医院输血科(血库)质量管理培训班.ppt

临床输血质量管理培训班,甘肃省卫生厅 06.11.24,血液制品与临床输血 甘肃省血液中心 郝建珍,输血医学的概念,输血医学是典型的医学与工程技术科学的结合，它的内容十分广泛，目的也非常明确。它是以医学遗传学、血液免疫学、血细胞与血浆生化学、生理学、细胞组织学，以及血液动力学与流变学等多个学科为基础，应用现代科学与工程方法研究血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化和对策；弄清通过血液可能发生的各种不良反应和传染的疾病并提出防治办法；研究开发与应用血液制品和血液代用品；不断革新采血、血液分离与临床输血的技术及用具，研究适当的临床输血指征等，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。,输血医学的发展,输血医学的演变，从神秘到科学，经历了400多年的历史，是一个充满曲折、艰辛、磨难，甚至以生命为代价又有着许多传奇故事的漫长过程。 输血发展 从早期输血理性输血现代输血 现代输血包含内容：血型学发展 输血相关传染病研究 成分输血 治疗性输血 造血干细胞移植 细胞因子研究应用,临床输血相关法律法规行规1,献血法 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。 医疗机构临床用血管理办法 第五条规定，医疗机构应设立有医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训；第六条规定，二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报、储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关的诊断、治疗与科研。 临床输血技术规范 对临床用血的具体要求进行了规定。 甘肃省输血科（血库）质量管理基本标准 建立输血科质量管理体系，从人、机、料、法、环、信、控等方面提出要求。,医院临床输血管理委员会,人员结构 医院领导、业务主管部门和输血 相关部门（主 要输血科室和输 科）。 职能 建立临床输血质量管理体系。 负责临床用血的技术指导和技术实施。 确保储血、配血和其它科学、合理用血措施的执行。,分管院长,临 床 治 疗 组,临床用血科室,输 血 科,临 床 供 血 组,免 疫 血 液 学 实 验 室,血 液 治 疗 组,质 控 组,HIV 实 验 室,分 子 生 物 学 实 验 室,护 理 组,医院输血科的管理和职责,输血科设施布局：应达到与其功能相适应。 清洁区：血液储存、发放，采血和血液治疗室。 半清洁区：办公室 污染区：血液检验、废血处置。 设备要求：专用储血、检验、信息和通讯设 备。 试剂管理要求：必须有国家卫生部和国家药品监督管理部门颁发的许可证。,医院输血科的管理和职责,计划用血管理 血液质量控制 指导临床用血：参与临床有关的诊断、治疗 与科研。 输血相容性试验 储血、发血 血液治疗 自身采血、储血,课件内容,血液组成及简要的理化性质 临床常用血液制品中的血液成分组成 血液制品中各种成分与输血反应的关系 输血与血液制品的选择 血液制品输注剂量及注意事项 血液制品收回与血液质量 特殊患者输血（含特殊血型输血）,第一节,血液的组成及简要理化性质,血液的组成及简要理化性质,血液由细胞成分与血浆（或血清）组成 细胞成分：红细胞、白细胞、血小板组成 血 浆：水91、78血浆蛋白、1电解质及其它 有机 物和无机物组成 血液的PH ： 7.357.45 血液比重 ： 血液 1.0501.060 血浆 1.0251.030 血小板 1.032 白细胞 1.065 红细胞 1.096 血量 ： 成人血量占体重的78%，正常情况下机体有20 为存储血量。,红细胞构成,红细胞中主要成分 红细胞：由红细胞膜、血红蛋白和红细胞酶构成。 1.红细胞膜特征：脂质双层支架结构。膜脂分布 呈不对 称性，具有： 流动性 变型性 通透性。 红细胞血型抗原存在于细胞膜 2.红细胞酶：红细胞有大量的酶，细胞内许多酶的缺 与溶血有关。 3.血红蛋白：由珠蛋白和血红素组成。血红素由原卟啉 和 Fe2或Fe3组成。,红细胞作用,红细胞作用： 氧的运输 膜的物质转运 信息传递（受体） 免疫调控 红细胞血型：26个血型系统，400多种血型 抗原。其中最主要的是：ABO血 型系统和RH血型系统。其在输血 中的意义非常重要。,红细胞制品,红细胞制备 红细胞是由全血经过离心，将大部分血浆分离出后，再经过（加入红细胞保养液、过滤白细胞、盐水洗涤）制备而成的。 目前临床常用红细胞的种类： 红细胞悬液：血浆分离后，加入红细胞保存液。 去白红细胞：在红细胞悬液的基础上加过滤白细胞 洗涤红细胞：血浆分离后，盐水洗涤三次，加红细 胞保存液。 冰冻红细胞：在分离好的红细胞制品中加入冷冻保 护剂后冰冻保存，用时再进行洗涤。 辐照红细胞：对分离好的红细胞进行适当剂量的辐 照后应用。,.,.,保存前全血白除初流血除去 Universal Leukocyte Reduction diversion,Donor,Diversion System,Leukocyte Reduction Filter,Centrifugation,WB,LR-WB,LR-Plasma,MAP,LR-RBC,CPD,红细胞保存液,全血：目前全血采集中使用的抗凝剂是CPD 配方； 红细胞：红细胞多采用保存液（MAP）配方 葡萄糖 磷酸二氢纳 氯化钠 甘露醇 腺嘌呤 枸橼酸纳 枸橼酸 CPD 23.20g 2.22 26.3g 3.27g MAP 7.93g 0.94g 4.97g 14.5g 0.14g 1.5g 0.2g 加入注射用水1000ml 配制而成,白细胞结构,白细胞分类： 白细胞分为：中性粒细胞、淋巴细胞、单核 细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性 粒细胞五种。 白细胞构成：由细胞膜、细胞浆（含各种细 胞器、 颗粒）和细胞核构成。 白细胞血型： 中性粒细胞血型：该细胞特有的血型抗原。 HLA血型：与人体其它组织细胞所共有的血型 抗原。,白细胞作用,中性粒细胞：黏附和趋化、吞噬和杀菌。 淋巴细胞：主要的免疫细胞。分为B-淋巴细 胞和T-淋巴细胞两类。 B-淋巴细胞：机体的体液免疫； T-淋巴细胞：机体的细胞免疫； 其它：单核细胞、嗜酸、嗜碱细胞。,白细胞输入量与输血反应,血液品名 含白细胞数 一次输入白细胞数 输血反应 全血（浓缩红）25109 粒细胞5 108 非溶血性发热反应 洗涤红细胞 57108 单个核细胞1107 HLA免疫反应 浓缩血小板 16107 淋巴细胞1107 同种异体免疫反应 T淋巴细胞1107 移植物抗宿主病,白细胞制品,目前白细胞制品有： 机采白细胞。（主要是粒细胞） 白细胞制品的应用 因白细胞中含有大量的淋巴细胞。异体淋巴细胞的输入容易引起机体的免疫反应，粒细胞具有“双仞剑”作用，即在杀菌的过程中同时也杀伤正常的组织细胞。一般情况下粒细胞输注是 “弊大于利”，应用中应严 格掌握适应症。 白细胞制品所含其它成分 血浆 红细胞 抗凝剂,血小板构成,血 小 板 结 构：由细胞膜、细胞质和细胞器组成。 血小板无细胞核。 血小板的分布：循环血液中的血小板占血小板总量 的6070，剩余的30左右血小 板存储于脾脏16、肝脏13 及 其它部位。 血 小 板 血 型：一类是血小板特异性抗原； 一类是非特异性血型抗原， 红细胞 血型抗原和HLAA、B抗原。,血小板作用,血小板黏附功能 血小板聚集 血小板释放反应 血小板血块回缩 血小板凝血功能,血小板制品,机采浓缩血小板 手工浓缩血小板 血小板制品中所含其它成分： 新鲜液体血浆 白细胞 抗凝剂,血浆构成,临床用血浆制品中所含的主要成分 1.血浆蛋白：主要是白蛋白、球蛋白、凝血 因子及其它微量蛋白。 2.电解 质：钾、钠、氯、钙、镁、碳酸氢根 离子，还有其它无机盐和有机物。,血浆的作用,运输 维持机体渗透压 维持酸碱平衡 凝血和抗凝血 免疫调节作用 营养,冰冻血浆制品,新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀 血浆制品中所含其它血液成分： 抗凝剂：枸橼酸、枸橼酸盐 其 它：细胞裂解产物及血液储存过程中的 分泌的细胞因子及细胞代谢产物。 混入的细胞成分：极少量的红细胞、血小 板和白细胞,细胞的体外保存,血液采集抗凝剂 细胞保存液 红细胞保存液：26，35天。 白细胞保存液： 22 ，6小时。 血小板保存液： 22 ，15天。 血浆的保存： 20 以下。,第二节,临床常用血液制品中的血液成分组成,血浆制品,新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀 病毒灭活血浆 凝血因子 13种凝血因子 稳定因子 不稳定因子 80以上 血浆蛋白 全部 全部 少量 全部 红细胞 少量 、破坏 少量、破坏 破坏 少量、破坏 白细胞 少量、破坏 少量、破坏 破坏 少量、破坏 血小板 少量、破坏 少量、破坏 破坏 少量、破坏 抗凝剂 70 80以上 70 80以上 少量 70 80以上 细胞代谢物 有 有 少量 有,目前血液制品及其成分全血,血液：是由液体的血浆和自由悬浮于血浆中的有形成分红 细胞、白细胞 、 和血小板组成。 全血：由静脉采出的血液与一定量抗凝保存液混合之后不凝固的血液 、存放于容器，内并置于 26的冰箱内保存，其中保留着血液的全部成分。 库存全血：全血在保存过程中，由于活细胞数量减低pH、ATP、2，3DPG下降；血浆内钾离子升高而钠离子减少；血浆血红蛋白增加；血小板和白细胞活力和数量12天内明显减少；不稳定凝血因子活力明显下降；血液保存液只是针对红细胞保存，因此，“全血”不全。库存全血基本上是红细胞和血浆。,目前血液制品及其成分红细胞制品 （与全血相比）,品名 红细胞 血浆 白细胞 血小板 抗凝剂 红细胞悬液 约100 20 全部 大部分 20 去白红细胞 90 20 12 部分 20 洗涤红细胞 70 1 20 0 0,血小板制品,机采浓缩血小板 手工浓缩血小板 血小板数 2.5X1011 2.0X1010 血浆量 200250ml 25-30ml 白细胞混入量 5.0X108 2.5X108 红细胞混入量 8.0X109 1.0X109 抗凝剂、血浆蛋白含量、凝血因子含量同新鲜冰冻血浆,第三节,血液制品中各种成分与输血反应,内容,单一血液成分与输血反应：血浆、红细胞、 白细胞、血小板和各种成分均可引起的输 血反应。 输血反应分类 输血反应发生率 血液制品与输血反应,血浆与输血反应,与血浆输注有关的输血反应： 过敏反应：包括型速发型超敏反应和类 过敏反应。由血浆蛋白引起。 输血相关性肺损害：供者血浆中白细胞抗 体及生物活性 脂质引起反应 枸橼酸中毒：快速、大量输注血浆成分。,红细胞与输血反应,红细胞可引起的输血反应 速发性免疫性溶血反应 迟发性免疫性溶血反应 非免疫性溶血反应 含铁血黄素沉着症,白细胞与输血反应,与白细胞输注有关的输血反应 非溶血性发热反应 输血相关性急性肺损伤 输血相关GVHD 血小板输注无效 同种免疫抑制,血小板与输血反应,与血小板有关的输血反应 血小板输注无效 输血后紫癜,各种成分均可引起的输血反应,各种血液成分均可引起的输血反应 循环超负荷 输血传播性疾病 病毒性疾病：HIV、HBV、HCV、CMV、 HTLV等病毒感染。还有其它病毒 如：HGV（戊肝）、B19病毒（人类微小病毒）、新型异型可雅病（nvCJD)阮病毒(风牛病） 其它疾病：如 梅毒、疟疾及弓形虫病等 心、肝、肾功能损害 肺微血管栓塞,输血反应分类1,输血反应种类 病因 发生率 急性免疫性反应 溶血性反应 多见 ABO 血型不合 1:33001:1200 非溶血性发热反应 白细胞、血小板HLA 抗原抗体反应 0.51% 变态反应 血浆蛋白抗原（Ig）抗体反应 13% 过敏反应 受血者 血浆中缺乏IgA 0.10.2 % 输血相关性肺损伤 白细胞抗原抗体反应 少见 急性非免疫性反应 循环超负荷 大量、快速输血 不确定 溶血反应 理化因素（温度.外力.药物）.红细胞膜缺陷 不确定 空气栓塞 现已少见。 不确定,输血反应分类2,反应种类 病因 发生率 迟发性免疫反应 1. 同种免疫抑制 白细胞及其降解产物 1 2. 溶血性输血反应 常见RH、Kidd、Duffy抗体 1：110001：5000 3. 输血后移植物 异体淋巴细胞在受者体内 抗宿主病 殖活并繁殖 少见 4.输血后紫癜 抗血小板特异性抗体（HPA-Ia) 少见 迟发性非免疫反应 含铁血黄素沉着症 多次输血引起铁在脏器沉积 不确定 各类传染病 输入的血液者含有各种病毒 少见,输血反应发生率 2002年上海13家医院统计（上海血液中心 刘达庄等）,输血品种 总病例数 反应病例数 反应率 浓缩血小板 1791 101 5.64 红细胞 18961 302 1.59 全血 384 17 4.43 新鲜冰冻血浆 9640 88 0.91 总计 30776 508 1.65 4种成分输注的反应率有统计学意义(X2=266.47 ， P0.0001）,临床常见输血反应,非溶血性发热反应 发生率0.51，占总输血反应的52.1。多见于反复输血 和女性患者。 输血过敏反应 发生率13， 占总输血反应的4263。主要见于有过 敏体质和血液中IgA缺乏的患者。 发生率低但死亡率高的输血反应： 1.输血后移植物抗宿主病 2.输血相关性肺损伤 3.大量输血引起的并发症 4.急性溶血反应,大量输血与输血反应,大量输血：在24小时内快速输入相当于或大 于受血者全部血容量，或在3小时 内输入相当于受血者50以上的 血容量。 大量输血的副作用： 凝血障碍和出血 循环超负荷 酸碱和电解质紊乱 高血氨 枸橼酸中毒 低体温,血液制品与输血反应（与输注全血相比）,全血 红细胞悬液 洗涤红细胞 去白红细胞 FFP 冷沉淀 浓缩血小板 急性免疫反应 溶血性反应 可有 可有 可有 可有 无 无 无 非溶血性发热反应 可有 可有 无 可有 无 无 可有 变态反应有 可有 少 无 少 可有 可有 可有 过敏反应 可有 少 无 可有 可有 可有 可有 输血相关肺损伤 可有 少 无 少 可有 可有 可有 急性非免疫性反应 细菌污染血输血反应 可有 可有 可有 可有 可有 可有 可有 循环超负荷 可有 轻 轻 轻 轻 轻 轻 溶血反应 可有 可有 可有 可有 无 无 无 空气栓塞 罕见 罕见 罕见 罕见 罕见 罕见 罕见 迟发性免疫反应 同种免疫抑制 可有 可有 无 无 无 无 可有 溶血反应 可有 可有 可有 可有 无 无 无 输血相关GVHD 可有 可有 无 无 无 无 可有 输血后紫癜 可有 少 无 少 可有 可有 可有 迟发性非免疫性输血反应 溶血反应 可有 可有 可有 可有 无 无 无 含铁血色素沉着症 可有 可有 可有 可有 无 无 无 输血相关性传染病 可有 可有 可有 可有 可有 可有 可有,第四节,输血与血液制品的选择,血液及血液成分输注指征2,血小板输血指征 血小板值20109/L 临床有出血症状且伴有血小板减少 手术前预防性输注：对将要实施创伤性操作、手术和中轴区域麻醉的患者，预防性血小板输注的指征是血小板50109/L 总之，血小板输注阈值需要根据患者的诊断、临床症状和治疗措施进行适当的调整，没有什么能够取代临床评估。,红细胞制品的选择,从输血安全性 红细胞选择：综合红细胞血型、白细胞含量、血 浆含量等因素，依次为：辐照去白洗涤红细胞 / 去白洗涤红细胞 / 洗涤红细胞 / 去白红细胞 / 红细胞悬液。 血小板选择：辐照去白血小板 / 去白血小板 / 血小板悬液。 紧急输血的选择：指患者ABO血型无法确认，但急需输血的情况。最好是RH（） “O”型洗涤红细胞。其次选择“O”型洗涤红细胞。,疾病与输血1,红细胞输血：注意观察红细胞输注无效 严重贫血： 高血钾的烧伤病人： 癌症病人的恶病质： 充血性心力衰竭并伴有贫血者 老年性贫血 肾功能衰竭伴发贫血者 换血 肝硬化患者 消化道出血患者 外科手术及中等量失血,疾病与输血2,洗涤红细胞 洗涤红细胞输注适应症：用于有输血过敏史和输血发热反应者。 主要作用：避免由白细胞和血浆引起的不良反应。,疾病与输血3,去白细胞的红细胞（去白红细胞） 适应症：用于防止输血引起的发热性反应和异体免疫反应,疾病与输血4,照射红细胞 适应症：新生儿溶血病的换血的婴儿、早产儿输血、白血病患者、淋巴瘤患者、大剂量化疗患者的输血及骨髓移植患者的输血。 主要作用机理：灭活淋巴细胞的免疫功能。,疾病与输血5,冷冻红细胞 适应症：稀有血型患者的输血。,疾病与输血6,血小板输血 适应症：血小板数量减少或血小板功能异常导致的出血患者。 影响血小板输注效果的因素：一类是非免疫因素（如发热、感染、脾功能抗进等）。另一类是免疫性因素（血小板抗体和白细胞抗体）。,疾病与输血7,粒细胞输血 适应症： 体内有严重感染 经强力抗菌素治疗2448小时无效 白细胞总数0.2109/L,疾病与输血8,新鲜冰冻血浆 适应症：凝血因子缺乏症。因严重肝病维生素K缺乏症、甲、乙型血友病、大面积烧伤患者。 作用机理：纠正凝血因子紊乱，起到止血作用。,疾病与输血9,冷沉淀输血 适应症：血浆中第因子缺乏、血浆纤维蛋白原缺乏患者及DIC出血者。,输血与传染性疾病传播,输血与传播疾病危险性 理论上讲各种血液成分传播疾病危险性： 粒细胞血浆血小板 红细胞悬液 洗涤红细胞/去白细胞红细胞,第五节,血液制品输注剂量及注意事项,内容,失血量的估算 临床输血中易产生的输血误区 血液及血液成分输注剂量 血液及血液成分输血注意事项,失血量估算,在一般情况下，以患者Hb或红细胞压积作为 输血指征。 失血性休克时： 按脉率90110次/分，失血1000ml 脉率120次/分以上 失血1000ml 按血压（收缩压） 13.3kPa, 失血量8001000ml; 12kPa 失血 1500ml; 8kPa 失血 2000ml 按Hct值0.30 失血1000ml; 0.30以下 失血1500ml,临床输血中易产生的输血误区,输新鲜全血 输“营养”血、“安慰”血 不合理的“搭配”输血,血液及血液成分输注剂量,红细胞输注剂量：按输血目的和患者输血前后的Hct或Hb值 计算（全血同红细胞）。简单估算量：成人每单位红细胞提升5g/L;儿童为增加Hbxg/L所需要的血量(ml)1020ml/Kg;婴幼儿510ml/Kg FFP输注剂量：补充凝血因子首次1015ml/kg；大出血或手术前首次3060ml/kg，维持量：510ml/kg 冷沉淀输注剂量：输注量（期望值原始值）WtV （Wt：体重； V：每千克体重含血量；成 人： 0.07婴幼儿：0.08） 简单估算方法：输注4IU/kg可使血浆水平提高10。 血小板输注剂量：每次1单位，一般每23天输注一次 直到血小板计数提高到预期值。 CCI(血小板输注后增高指数)绝对增加数体表面积（M2)输入血小板数 输后1小时CCI 7.5109/L，输后24小时CCI 4.5109/L，有效。反之无效 粒细胞输注剂量：1U/日；连续23天,输血注意事项,输注前的检查 输注前交叉配血 输注器材 输注前血液保存及血浆的融化 输注速度 血液制品开封后处理 输注时观察 输血反应的处理 交叉配血不和时的处理,血浆的融化,冰冻血浆融化设备 水浴箱融化血浆应注意的事项 融化后的血浆处理 融化后血浆在3小时内应用 融化后血浆不能再冻结使用 融化温度控制,输注速度,正常成人输注速度： 前1015分钟，1ml/分，以后5ml/分 婴幼儿、老年人、心肺功能障碍者： 12 1ml/分输血 急性大量失血患者： 50100 1ml/分,血液制品开封后处理,血液制品开封后输注时间 开封后血液不能再行储存应用 疑有输血反应时已开封血液的封存处理 特别是疑有血液污染引起的输血反应剩余血液的封存：应有输血医务人员、家属和输血机构工作人员共同参加、签字。 送检,交叉配血不和时的处理,留样 送检 报告结果 特殊配血,第六节,血液制品收回与血液质量,血液制品收回,血站管理办法第二章第三十六条规定血站应当建立质量投诉、不良反应监测和血液收回制度。 血站质量管理规范中的19.内容有两条： 19.1 应建立和实施血液收回