糖尿病肾病防治进展与营养治疗.ppt

糖尿病肾病防治进展与营养治疗,广东省人民医院肾内科 李如恒,概 述,糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。 I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。,一、糖尿病肾病诊断,Mogensen将II型DM肾损害分为5期 分期 肾损害 CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min） 临床与病理联系 I期 肾小球高滤过 正常 正常 肾小球肥大 II期 间断蛋白尿 或正常 多正常 休息时正常运动后 肾小球系膜 基质增宽 GBM增宽 III期 早期DN 大致正常 正常或高 持续UAE 上述加重 Pro（） 期 DN临床期 渐 尿Pro（+）大量 上述症状更 重，部分肾小球硬化 期 尿毒尿期 大量蛋白尿 肾小球硬化、荒废 注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAE I、 II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN,二、 控制高血糖,靶目标值 空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl) 餐后血糖8.01mmol/L(144mg/dl) 糖化血红蛋白6.2%,三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）,DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI A降低系统高血压而间接降低球“三高” B扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高” （三高：高压、高灌注及高滤过）,四、控制高血压,1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug 2、DM尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmug,具体降压方法,（1） 首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr1.8 mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。 （2） 血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂。,五、控制高血脂,1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。 2、目标值： 总胆固醇4.5mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L 甘油三脂1.5mmol/L,六、限制蛋白质入量,参考方案： 1.肾功能正常0.81.0g/kgd 2.肾功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kgd 3. Ccr25ml/min 0.4g/kgd 低蛋白饮食时应同时加用酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d 热量3035Kcal/kg。 监测病人营养指标,避免出现营养不良。,七、DN所致肾病综合征(NS),1. 对症治疗 利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病），再静注利尿剂。 2水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。,八、DN致终末期肾衰（ESRD）,1 透析要比肾脏病人早（因DM易并发心脑血管及神经病变）。 2 DN开始透析指征：Scr530mnol/L （6mg/dl），Ccr1520ml/min。,九、肾衰对糖尿病治疗,DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。 口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。,肾衰对糖尿病治疗,（1） 磺脲类（例如美吡达、达美康、优降糖）经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。 （2） 餐时血糖调节剂：非磺脲类（瑞格列奈、纳格列奈 ）在轻、中度肾功不全可用。 （3） 双胍类（格华止、美迪康、迪化糖锭）经肾排泄，肾功能不全禁用。,肾衰对糖尿病治疗,（4） -葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。 （5） 噻唑烷的酮类（罗格列酮、吡格列酮）、轻中度肾损害可用。,DN营养治疗,一、 DN的早中期防治 1、 一级预防（早期预防）-出现临床DN的预防措施。 2、 二级预防-临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。 3、 防治目标 （1） 控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化 （2） 减轻或纠正微量或临床蛋白尿 （3） 保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化,DN营养治疗,4、 防治对策 （1） 及时控制高血糖 （2） 控制体重指数（BMI） （3） 控制高血压 （4） 控制高血脂症 （5） 控制微量蛋白尿 （6） 控制饮食蛋白摄入量,二、营养治疗具体措施,蛋白摄入量 动物蛋白2/3，植物蛋白1/3 动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。 注：高尿酸血症不宜吃大多豆类（含嘌呤高） DM蛋白摄入0.8-1.0g/kg.d DN蛋白摄入量0.8 g/kg.d DN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白饮食（LPD）0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。,三、 植物蛋白,植物蛋白与植物雌激素（大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素），其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。 在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。,四、 营养治疗作用,1、 缓解症状、改善营养状况 2、 延缓病情发展、改善病人预后,小 结,一、DN伴或不伴CRF的病人 1、 低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展。 2