银屑病关节炎诊治指南.ppt

银屑病关节炎诊治指南 （Psoriatic arthritis，PsA）,南京医科大学第一附属医院 张缪佳,概述,银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾,流行病学,美国 发病率3-23/十万，患病率：1-420 /十万 中国 PsA：患病率10-100/十万,发病年龄：30-50岁；男女相差不大 75%先有银屑病，后有关节炎 10%先有关节炎，后有银屑病 15%同时发生（1年内）,PsA的致病机制,临床表现,关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎,关节表现,受最初分类标准的影响（Moll & Wright,1973) 骨关节表现分五型 单关节或寡关节炎型 70% 远端指间关节型 510% 残毁性关节炎型 5% 对称性多关节炎型 15% 脊柱关节病型 5% 不够全面和科学：远端指间关节和残毁性关节炎在其它型中可并存，残毁性关节炎主要出现在病程中晚期，没有包括附着点炎 建议新的分型（GRAPPA）,GRAPPA: The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,Dactylitis,Enthesitis,DIP Disease,Mutilans,残毁性关节炎主要出现在病程中晚期 - 戏剧手（望远镜手）,Arthritis mutilans. Marked osteolysis and pencilling,DIP关节炎常并指趾炎和甲病变,中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎， 一般认为较AS病情轻,13,银屑病的皮肤损害,寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型,头皮 指趾甲病变 臀间、肛周 其它间擦部位皮损,皮损和关节病变不一定平行,Plaque Psoriasis and Nail Disease,间擦部位皮疹 又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少,PsA 银屑病的严重程度,国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation 601例 银屑病, 71 例PsA 轻度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21) 重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28) 重度 (10 palms): 56% (95% CI: 34-76) Need for population-based studies,Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 573-7,Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania 2011 ACR,PsA 银屑病的严重程度, 4,539 surveys returned (95% response rate) 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%),银屑病和银屑病关节炎,骨关节外表现和伴发症,虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见 肠炎 SAPHO：10%的SAPHO有银屑病 动脉硬化 肥胖 高血压 高血脂 胰岛素抵抗,SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱疮、甲减、骨炎,诊断标准,Moll和Wright的PsA分类标准： 至少有1个关节炎并持续3个月以上； 至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； 血清IgM型RF阴性(滴度1:80)。,几种银屑病关节炎国际标准比较,银屑病关节炎（目前定义）,包括银屑病关节炎的特征改变：附着点炎 RF可以阳性 包括了银屑病的家族史，提高了敏感度,鉴别诊断,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎,GRAPPA:疾病评估 Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,外周关节 (66/68 关节计数) 疼痛VAS 病人总体评估 功能评估(HAQ) 生活质量评估 DLQI 皮肤科生活质量评估 PsAQOL 银屑病关节炎生活质量评估 疲劳 FACIT- Functional assessment of chronic illness （慢性病功能评估） 治疗 急性反应蛋白 (CRP or ESR) 放射线评估,(Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394),PsARC （银屑病治疗反应标准） 包括PaG、PhG、TJC、SJC 治疗前后比较,PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。,银屑病关节炎治疗目的,EULAR PsA治疗原则,PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色；最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗,银屑病关节炎的治疗,GRAPPA Treatment Guidelines For PsA Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94,NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs MTX、SASP、CsA、LEF 、AZA 生物制剂 TNFa抑制剂,银屑病关节炎的治疗,银屑病皮疹,局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸） 始0751 mgkgd，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周 DMARDs 生物制剂,为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明 传统DMARDs: MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide 没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效,PsA治疗的挑战,Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis,Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20) 双盲 RCT, 221例患急性寡关节或多关节炎, 6 个月 MTX 15 mg/w vs 安慰剂 PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063; p=0.049 for completer analysis); PGA and PhGA in favor of MTX; no difference in other outcome measures 结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑,Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2010 (Suppl),Sulfasalazine For PsA,221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment,Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996,Leflunomide For PsA,190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment,Kaltwasser et al, Arthritis Rheum, 2004,治疗银屑病关节炎的生物制剂,TNF抑制剂； 依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol 细胞调节剂； 阿来西普Alefacept 阿巴西普Abatacept 依法珠单抗Efalizumab 利妥昔单抗Rituximab,其他生物制剂； 乌司奴单抗 Ustekinumab 阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) IL-11 口服MMP抑制剂 Oral MMP inhibitors 口服呋喃葡萄糖 Oral Glucofuranose analogue 反义引物ICAM-1 Antisense ICAM-1 抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb IL-1Ra 基因治疗 IL-1Ra gene therapy Anti-IL-18 PPAR agonist,生物制剂治疗银屑病的历史,Etanercept 2002 for PsA, 2004 for PsO Alefacept-2003 Efalizumab 2003（2009撤市） Adalimumab 2005 for PsA, 2008 for PsO Infliximab 2005 for PaS, 2006 for PsO Ustekinumab 2009,PsA TNF抑制剂治疗,依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol,依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎 皮损改善 24周的PASI评分,Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis,依那西普、阿达木单抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善,ACR scores for 40mg eow adalimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology,ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD,TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials,依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭窄,如 sharp评分) 英夫利昔单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究) 阿达木单抗： 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年,TNF拮抗剂治疗的影像学进展,TNF抑制剂的不良反应,TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据: 39/ 100 000 患者-年 依那西普 103/ 100 000 患者-年 英夫利昔单抗 171/ 100 000 患者-年 阿达木单抗 输液反应 11% 英夫利昔单抗 12% 依法珠单抗 0.5% 阿达木单抗 0.6% 依那西普 50 mg 每周2次剂量,C.H. Smith, British Journal of Dermatology 2009 161, pp9871019 Dixon WG et al. Rheumatology 2008; 47:171 Dharamsi JW et al. Br J Dermatol 2009; 161:60516,Brimhall et al. Br J Dermatol 2008; 159:27485,TNF抑制剂诱发银屑病,TNF拮抗剂治疗的所有疾病均有报道 Psoriasis, RA, AS, PsA, Behcets, IBD, JIA . Infliximab 53%、 Etanercept 29%、 Adalimumab 18% Collamer et al. 报道110例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹 可以发生在治疗后的任何时间(Days to Years) 83%患者无银屑病病史 斑块型或脓疱型较常见 出现在不常见的部位 腹股沟, 外阴, 手掌, 足底,Collamer et al. A&R, vol 59, No 7, July 2008, pp 996-1001,治疗建议： 明确诊断（排除病毒或细菌感染；排除其他促发因素；请皮肤科医生评估和活检） 如病变范围广、不能忍受、每次用药皮疹加重，停止原有TNFi，如果BSA 5%或可忍受，TNFi转换。 局部治疗 （Aggressive topicals with occlusion） 光疗 MTX及其他用于银屑病的全身用药 CsA、LEF、他克莫司、硫唑嘌呤 其他生物制剂：Ustekinumab？,TNF抑制剂诱发银屑病,UCSF-SICCA,49,小分子靶向治疗,Jak Syk Tyk,治疗银屑病,PsA各种临床表现严重程度的判断,具有中重度临床表现的患者是生物制剂应用的适应证,新旧指南的区别,DMARDs的药物 去除 金诺芬、青霉胺、抗疟药、雷公藤多甙 增加生物制剂 依那西普、英夫利昔、阿达木,复发性多软骨炎诊治指南 (Relapsing polychondritis，RP),南京医科大学第一附属医院 张缪佳,概述,复发性多软骨炎是一少见软骨组织的进行性炎性疾病。 1923首次被Jaksch-Wartenhorst描述 累及全身多系统的疾病。 反复发作和缓解交替 累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。,临床表现,临床特点-耳廓软骨炎,最常见的临床表现 以外耳轮突发的红、肿、热、痛为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。 反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着称为菜花耳。,临床特征,听觉及(或)前庭功能受累 病变侵犯外听道或咽鼓管导致狭窄或闭塞，侵犯中耳和内耳及血管，表现为听力损伤，并常伴有旋转性头晕、共济失调、恶心及呕吐。 鼻软骨炎 表现为疼痛和红肿。软骨局限性塌陷鞍鼻畸形。,临床特点-眼炎性病变,主要表现为眼的附件炎症 单侧性，或对称性 最常见为巩膜炎、其次周边溃疡性角膜炎，结膜炎、虹膜炎、和色素膜炎。,周边溃疡性角膜炎（PUK）,常见疾病 RA WG 复发性多软骨炎 系统性血管炎 临床表现 PUK 病人可能是致命性系统血管炎的潜在表现 已知的系统性疾病已经稳定患者，或是非眼科、潜在致命性血管炎复发的前驱表现 早期诊断、及时治疗将改善患者的预后及生活质量,喉、气管及支气管树软骨病变,慢性咳嗽、咯痰、气短，误诊为慢性支气管炎 早期：炎性水肿，气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症 后期：软骨环破坏、塌陷、气道的弹性狭窄 晚期：纤维化和疤痕收缩 固定性狭窄,X-ray所见 支道普遍性狭窄,喉、气管及支气管树软骨病变,纤维支气管镜 发现气管、支气管普遍狭窄、软骨环消失、黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。 肺功能 由于气道狭窄或塌陷等改变,肺功能测定显示阻塞性通气障碍。,A:声门下狭窄 B:中度狭窄 C:严重狭窄 D:气道炎症,典型表现为游走性、非对称性、非变形性多关节炎 周围或中轴的大小关节。 也可伴有破坏性关节病变疾病， 成人银屑病关节炎、 幼年类风湿关节炎、 赖特综合征、 干燥综合征、 强直性脊柱炎,临床表现-关节病变,心血管病变 主动脉瘤，主动脉瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害，心包炎及心肌缺血等。 皮肤 皮肤黏膜病变，皮损为非特异性的，如结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、荨麻疹、皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等。 神经系统 少数患者可有中枢神经系统受损伤和周围神经受损的症状，如头痛、外展神经、面神经麻痹、癫痫、器质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。,临床表现,肾脏受累 肾脏受累的表现有显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全， 肾动脉受累可发生高血压。 其他： 贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热。也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。,临床表现,复发性多软骨炎30伴发其他疾病,实验室检查,实验室检查：无特异性表现 血常规：轻度正细胞正色素性贫血，及白细胞中度增高， 血沉：血沉增速。 尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。 血清学：ANA、RF、RPR、抗软骨细胞抗体阳性及抗II型胶原抗体阳性。 X-ray 胸片显示有肺不张及肺炎。 气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄 。 周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏 。,诊断 -1976年McAdam关于RP的诊断标准,双耳复发性多软骨炎 非侵蚀性多关节炎。 鼻软骨炎。 眼炎症：结膜炎、角膜炎、巩膜炎，外巩膜炎及葡萄膜炎等。 喉和(或)气管软骨炎。 耳蜗和(或)前庭受损。 符合下述6条中的3条，或3条以上不须组织学证实，可确诊为RP，如果临床上的诊断十分明显，也可无需软骨的组织学证实。 必须除外其他原因引致的软骨炎，尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染,Damiani和Levine 1979年提出扩大McAdam的诊断标准， 只要有下述中的1条即可诊断： 满足3条McAdam征或更多者； 1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸道软骨活检； 病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。,诊断,凡有下列情况之一者应疑有本病：,一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形； 鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形； 反复发作性巩膜炎； 不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷。 结合实验室检查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原型抗体存在，将有助于诊断。,治疗-一般治疗,急性发作期应卧床休息， 视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。 注意保持呼吸道通畅，预防窒息。 烦躁不安者可适当用镇静剂，以保持充足的睡眠。,药物治疗,轻症患者 非甾体抗炎药：阿司匹林、美洛昔康 氨苯砜：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。 用法用量：平均剂量为75mg/d，剂量范围25200mg/d，开始从小剂量试用，逐渐加量，因有蓄积作用，服药6天需停药1天，疗程6个月。,药物治疗,中重度的患者 糖皮质激素：可抑制病变的急性发作 开始剂量为0.5-1mg/kgd 对有喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的急性重症患者，糖皮质激素的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。 最小维持剂量维持1-2 年或更长时间。 免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A,生物制剂,抗CD4单克隆抗体 肿瘤坏死因子拮抗剂 英夫利西和依那西普 阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri),英夫利昔治疗RP的个案,42岁女性，关节症状、耳软骨炎。使用激素、MTX、AZA无效病情恶化 3 mg/kg of infliximab 用药间隔同RA. 结果：3次输注后症状明显改善，炎性指标下降，强的松10mg/d、MTX7.5mg/w,美罗华治疗RP,9例患者的回顾性研究 给药方法： 4例：1,000 mg 2w (patients 2, 6, 7, 8, and 9), 375 mg 2 weeks apart (patient 3) 375 mg/m2 每周一次，4 w (patients 1 and 4） 375 mg/m2 per week for 6 weeks combined with a CHOP（Patient 5） 结果: 6个月：2 例部分改善, 4例稳定, and 3例恶化 12个月：2例稳定，4例恶化。（去除3例已恶化的） 结论：虽然个别有效，总体来说没有显著疗效,IL-6治疗RP的个案报道：,例1：29岁女性，耳软骨炎、鼻软骨炎、肋骨疼痛、气道增厚确诊RP，使用糖皮质激素、MTX治疗无效复发tocilizumab at 8 mg/kg m ，June 2007. 9个月后症状显著改善 例2：52岁男性，巩膜炎、呼吸困难、多关节炎、CT提示气道狭窄，使用甲强龙冲击、MTX治疗后症状改善，但几个月后病情复发，使用tocilizumab at 8 mg/kg m ，5个月后病情好转,Rheumatology 2009;48:318319,治疗后,治疗前,治疗-对症治疗,对气管塌陷引起呼吸困难 手术治疗：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。 机械通气治疗：持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。 金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 ：镍钛记忆合金支架 心瓣膜病变 抗心衰及瓣膜手术 眼部症状 局部治疗,预后,5年病死率接近1/3 通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。,新版和老版指南,增加了生物制剂治疗 余无任何区别,风湿热诊治指南 Rheumatic Fever,南京医科大学第一附属医院 张缪佳,概述,风湿热 是由A组溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织病。 主要累及关节、心脏、皮肤，可以累及中枢神经系统、血管及浆膜等胶原组织。 临床特征： 反复发作性、关节炎的自限性。 发热、游走性多关节炎、心脏炎、皮肤损害和舞蹈症 急性期关节炎多发，急性期后遗留轻重不一慢性心脏损害,流行病学,儿童青少年多见 冬春季发病 阴冷潮湿环境 经济状况差,病因和发病机制,本病的发病机理尚未完全明了 主要与A组溶血性链球菌感染、自身免疫机制、遗传易感性有关。,病理,心血管损害： 心内膜、心肌、心外膜各层都可能被侵害。 心外损害： 关节以渗出性为特征，愈合后无明显疤痕或畸形。,临床表现,症状 前驱期症状 多数病人发病前15周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史，或发热，周身疲乏，食欲减退，周身烦躁等。,2典型症状,发热 关节炎 很痛、游走性、大关节炎，不留畸形。 对阿司匹林有反应 近来不典型患者多 心脏炎 心脏杂音 二尖瓣最常见、其次二尖瓣+主动脉瓣 心脏扩大 心包炎 充血性心力衰竭 舞蹈症 皮肤表现 常出现环形红斑和皮下小结。,二、体征,累及心脏时可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音； 累及心包时，可闻及心包摩擦音； 舞蹈症者可见肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。,实验室和其他检查,血象 有轻中度贫血。 ESR 、CRP 、表明本病的活动性。 链球菌感染证据 咽拭子培养 2050%可培养出溶血性链球菌。 血清溶血性链球菌抗体测定 抗“O”（ASO）增高，500单位。 免疫指标检测 在急性期和活动期 血清补体均有升高，少数合并血管炎者低补体血症。 IgM、IgG、CIC 增高 特异抗体：抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA） 血清细胞因子：TNFa、IL-2R,心电图检查 窦速、P-R间期延长最为常见。 心脏超声：发现早期、亚临床、轻症心脏炎、心包炎 心脏核素检查 X线检查 有心包炎时心脏外缘平直，心影下部增大，如烧瓶样；平卧时心底明显增宽，心腰消失。 手指及腕关节x线片中可见到关节周软组织的肿胀阴影。关节炎无骨侵蚀和畸形,诊断与鉴别诊断： 修订 Jones诊断标准,主要表现 心脏炎 杂音、心影增大、心包炎 充血性心衰 多关节炎 舞蹈症 环形结节 皮下结节,次要表现 发热 关节痛 先前的风湿热或风湿性心脏病 ESR升高或CRP阳性、白细胞增多、贫血 P-R或Q-T间期延长,以上两项主要标准，或一项主要和两项次要标准，加上先前的链球菌感染的证据（新近猩红热史、咽拭子培养A族链球菌阳性、抗O或其它链球菌抗体效价升高）提示风湿热可能性大。,1992修订 Jones诊断标准的说明,确认关节炎，关节痛不能作为次要标准；确认心脏炎，心电图异常不能作为次要标准 对以下3种，找不到病因者可以诊断 以舞蹈病为唯一临床表现者； 隐匿发病或缓慢发生的心脏炎； 有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时。有风湿热复发高度危险者。,可能风湿热,发现症状及体征 轻症的心脏炎：原因不明逐渐加重心悸、气短。 不易察觉的低热 特异性免疫指标检查异常。 抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）高度提示风湿性心脏炎存在。 超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎 排除其他可能的疾病,2002-2003年WHO 风湿热和风湿性心脏病诊断标准,二、鉴别诊断,链球菌感染后反应性关节炎 急性类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎、反应性关节炎 亚急性感染性心内膜炎 病毒性心脏炎,链球菌感染后状态的建议标准 Stanford T. Shulman 2007ACR,关节炎特征 急性发作, 对称性 or 非对称性 不游走 任何关节 病程迁延 or 复发 对NSAIDs/水杨酸反应不佳 新近