肠梗阻复杂性肠内置管排列及经管肠内营养的治疗.ppt

肠内置管排列及经管肠内营养治疗复杂肠梗阻,安徽中医学院第一附属医院,,肠内置管排列及经管肠内营养治疗复杂肠梗阻,一、技术形成背景,二、技术形成理论根据,四、置管治疗,五、拔管方法,六、 Baker内固定术手术指证,三、置管技术和方法,,一、技术形成背景,为治疗复杂粘连性肠梗阻， 1937年Noble创用小肠排列缝合肠浆肌层之外固定术（浆膜固定排 列术，Noble缝合排列术）。 1960年Child 在分离粘连、排列肠曲后, 在小肠浆肌层及小肠系膜 经外缝合固定（系膜固定排列术，Child缝合排列术）,此法优于 Noble 的小肠排列缝合肠浆肌层之外固定术, 使肠梗阻复发率低。 其共同的缺点是：小肠外固定术后有可能在肠管转折处形成锐角而 再梗阻。此外由于Noble法缝合固定小肠浆膜，易引起肠壁撕裂形成 肠外瘘；而Child法缝合小肠系膜易造成肠系膜血肿。,为克服上述缺点，White于1956 年提出了小肠内置管排列术 (intestinal Intubation plicaton , IIP)的概念， 1968年由Baker将其改良和完善。该手术原是利用M-A管作为 肠内支撑管，经顺行或逆行法插入小肠内，并将肠袢作盘状排列。 由于支撑管橡胶的弹力作用，其转角处可形成较大的半弧状，避 免了锐角的形成。 由于内固定术操作简便,易掌握, 并发症少, 复发率低而逐渐被广泛 采用（IIP，改良White术，Baker内固定术）。,,二、技术形成理论根据,电镜与组化的研究证明, 肠粘连的基础在手术后3-6小时 内已奠定, 大约经过一周时间完成, 内固定术术中就开始 发挥作用, 利用其肠内固定管的橡皮弹力支持作用, 使小 肠肠袢作较大弧度的环圈状排列, 避免形成锐角, 把粘连 控制在一个不容易发生梗阻的位置上。,,三、置管技术和方法,肠管排列方法,置管方法,内置管的选择 和制备,,内置管的选择 和制备,（1）M-A管 市场上已无供应。 （2）两根F14或F16胃管头尾相接自制。 （3）全长34 m直径0.6 cm 硅胶管自制。 （4）带气囊双腔内固定管，日本产，国内可购。 （5）采用橡皮管，全长34 m，分两段，前段长约 2 m ，内径0. 3 cm ，隔5 cm 剪一侧孔，放置 空肠段；后段长约1. 52 m ，内径0. 5 cm ， 隔15 cm 剪一侧孔，放置回肠段。,,置管方法,（1）顺行置管法（Baker内固定术） 距屈氏韧带约10-15cm 处， 在空肠上段造瘘,置入预备好的肠内管,按顺序由空肠至回盲部，空肠 上段造瘘处肠内管荷包包埋，在荷包缝合处向近端空肠隧道式细丝线 缝合小肠浆肌层，继缝合3-4针固定于邻近的腹壁下，以防造口处渗漏。 经右上腹壁戳口引出并固定内固定管。 （2）逆行置管法 切除阑尾，由阑尾根部残端经回盲瓣向回肠、空肠 方向插入预备好的肠内管，直至距屈氏韧带下10-15 cm 处, 残端处双重 荷包缝合固定。继缝合3-4针固定于邻近的腹壁下，以防造口处渗漏。经 右下腹壁戳口引出并固定内固定管。 （3）顺行逆行双管同时置管法 距屈氏韧带约10-15cm 处，在空肠上 段造瘘,置入预备好的肠内管。切除阑尾，由阑尾根部残端经回盲瓣向回 肠、空肠方向插入预备好的肠内管。使两管在小肠会师。其余操作方法同上。,,肠管排列方法,自回盲部起将全部小肠作每段1520 cm 的S 形排列。,,四、置管治疗,肠内营养支持,中药应用,,中药应用,（1）中药应用的理论基础,（2）中医证型的确立（中医辨证依据）,（3）治疗方法,（4）方剂和药物组成,（5）应用方法,,（1）中药应用的理论基础,促进手术后胃肠功能、营养状况和免疫功能的恢复； 促进肠壁炎症水肿的消退和血液循环的改善； 减少术后并发症的发生。,,虚实夹杂 虚：神疲、气短、乏力、懒言、面色苍白、舌淡、 苔白、脉细弱等脾气虚弱之表现； 实：腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便腑实 气滞之表现。,（2）中医证型的确立（中医辨证依据）,,（3）治疗方法 攻补兼施，即健脾通里 补：重点放在中焦脾胃，因为祖国医学认为 “脾为后天之本” 和“气血生化之源”； 攻：重在荡涤六腑积秽，因为祖国医学认为 “六腑以通为用”。 健脾益气药物的选用参考李东垣脾胃论 之补中益气汤的组方思想。 选用黄芪、白术、党参为主药；通里攻下药物 的选用吸收张仲景伤寒论中大承气汤的组 方思想，选用大黄、枳实、厚朴为主药。,,（4）方剂和药物组成,生黄芪20、生白术20、党参15、 大黄（后下）10、枳实10、厚朴10、 丹参10、黄芩10,,（5）应用方法,术后第一天，从空肠上段造瘘管滴入， 每次120ml（1袋），每日2次。,,肠内营养支持,5%-10%能全力500ml逐步过渡到 20%-30%能全力2000ml,,五、拔管方法,2周后开始拔除。 逆行置管法拔管方向与肠蠕动方向相同，拔管多无困难。 顺行置管法拔管方向与肠蠕动方向相反，有时会遇到阻力， 难以拔除。 方法：先口服石蜡油50ml，隔1-2天分段拔管才获得成功。 拔管遇有困难时，切忌使用暴力，以免造成肠套叠。,,六、Baker内固定术手术指证,（1）肠梗阻的手术适