胃十二指肠病人的护理医学.ppt

第十七章 胃十二指肠疾病病人的护理,第一节 胃十二指肠解剖生理概要,【胃的解剖】 位置:上腹部膈下略 偏左，上接食管，下连 十二指肠入口为贲门， 出口为幽门 形态：胃大弯，胃 小弯，贲门胃底部U区， 胃体部M区，胃窦幽门部 L区,胃壁结构 四层 （从内至外：粘膜 粘膜下 肌层 浆膜） 胃粘膜腺细胞： 主细胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞- 盐酸、内因子 粘液细胞- 分泌碱性因子，保护黏膜，对抗胃酸 胃窦： G细胞 -胃泌素（促胃液素） 胃的血运 A-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短A V-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短V（注 入脾静脉，肠系膜上静脉，并汇集或直接注入 门V）,胃的血运,胃短A,胃网膜左A,胃左A,胃网膜右A,胃右A,胃淋巴（4群16组） 一群：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液 二群：幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液 三群：幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液 四群：胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液 （经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管） 胃的神经管理胃的运动与分泌 交感（抑制，传出痛觉） 副交感（促进）,【胃的生理】贮存食物和消化食物，具有运动和分泌两 大功能 1.胃的运动：通过运动完成食物的混合搅拌极有规律的 排空，混合性食物从进食到胃完全排空约 需46h。 2.胃的分泌：胃腺分泌胃液，正常成人15002500天 主要成分为胃酸胃酶，电解质，粘液和水 胃液分泌： 基础分泌：消化间期分泌,不受食物刺激，量较小 餐后分泌：消化期分泌，头相、胃相、肠相 【十二指肠的解剖】 位于幽门和空肠之间，“C”形环绕胰腺头部、25CM 分四部（球部：溃疡好发部位、降部：胆总管主胰管的开口、横部、升部） 屈氏韧带 除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、激素（促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素）,第二节 胃 癌 （carcinoma of stomach）,【概述】,胃癌是消化道常见的肿瘤，男性恶性肿瘤仅次于肺癌局第二位，女性恶性肿瘤第四位。 恶性肿瘤居首位，每年死亡率25.23/10 万人（我国）。 50岁以上为高发，男高于女2:1。胃癌多见于胃窦部，其次是贲门。,未明，与下述有关： 1、环境、饮食因素（亚州、西北与东部沿海；腌制、熏烤；亚硝酸钠等） 2、胃幽门螺杆菌（HP）（促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺，促上皮增生、毒性产物） 3、癌前病变（胃粘膜上皮异型增生、胃溃疡 、 胃息肉、萎缩性胃炎、残胃炎） （重度异型增生75%80%可能发展为胃癌） 4、遗传,【病因】,【病理】,50%好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少见 分早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不论大小或有无淋巴结的转移（610mm小胃癌，5mm微小胃癌，粘膜活检时诊断但切除胃标本未见癌组织一点癌） 隆起型：癌灶突出胃腔 浅表型（abc)：无明显隆起或凹陷 凹陷型：为较深的溃疡 进展期胃癌（结节型、溃疡局限型；溃疡浸润型、弥漫浸润型（恶性高，转移早）。,进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超 出粘膜下层侵入肌层为中期胃癌，病变达 到或超出浆膜层向外侵润至临近脏器或有 转移者称晚期胃癌 结节型： 溃疡局限型： 溃疡浸润型： 弥漫浸润型：（恶性高，转移早）,病理分型,乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 特殊类型胃癌：腺鳞癌，鳞状细胞癌，类 癌，未分化癌,【病理】,临床病理分期（分期）：,T ：癌肿浸润胃壁深度 T1：粘膜或粘膜下 T2：肌层或浆膜下 T3：穿破浆膜 T4：扩散至临近和远处器官 N ：淋巴结的转移数 N0：无淋巴转移 N1：淋巴转移数1-6个（第一站） N2：淋巴转移数7-15个（第二站） N3：淋巴转移数16个以上（第三站） M ：肿瘤远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,【病理】,胃癌转移途径： 直接蔓延扩散 淋巴转移：主要途径 血行播散；常见转移至肝 腹腔内种植,【临床表现】,(一)早期：症状不明显，仅有上腹不适、隐痛、嗳气，反酸、食欲不振，等消化不良征。 (二)中期：常有上腹痛、食欲减退，乏力、消瘦、体重下降，如导致幽门梗阻出现恶心、呕吐。侵蚀血管引起上消化道出血（隐血、黑便），甚至穿孔。 (三)晚期：上腹部固定肿块，锁骨上淋巴结肿大，腹水征、恶病质或远处转移征。,【诊断】,凡中年以上，既往无胃病史，出现消化道症状，或是胃溃疡病而疼痛失去规律性，抗酸药不能控制就应想到本病。 进一步采用下列检查确诊：,【辅助检查】,1、内镜检查：纤维胃镜（准确率90%以上） 2、影像学检查：X线钡餐或气钡双重造影，腹部超声，螺旋CT 3、实验室检查：胃液细胞学检查（冲洗 、离 心、涂片、镜检） 大便潜血试验：持续阳性者应高度考 虑本病。 胃液分析示游离酸缺乏；血清癌胚抗 原或基因检查等有助诊断,【治疗】,1、手术治疗：胃癌根治术（早期） 微创手术 姑息性切除术（中晚期） 如幽门梗阻行胃肠吻合术 短路手术：胃空肠吻合术，食道空肠吻 合术 2、化学疗法：最主要的辅助治疗方式，常用给药途径 有：口服，静脉，腹膜腔，动脉内药物灌 注（选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药如 5-FU、丝裂霉素、阿霉素） 3、其他：内窥镜治疗（通过内镜用激光、微波、注射无 水酒精或免疫增强剂治疗）放疗，热疗，免疫 治疗，中医药治疗,【护理评估】,(一)术前评估 1、健康史和相关因素 2、身体状况：局部状况，全身状况，辅助检查 3、心理社会支持情况 (二)术后评估 1、一般情况（麻醉方式、手术方式，生命体 征，切口和引流情况） 2、术后并发症：早期并发症 晚期并发症,早期并发症：出血，感染，吻合口瘘，梗阻 （1）术后胃出血：暗红色咖啡色胃液，24h内 不超过300ml 原因：术中止血不彻底、吻合口粘膜坏死脱落，吻合 口缝线感染腐蚀血管。 表现：多见术后24小时内，胃管不断引出新鲜血液、 24h后仍未停止，呕血、黑便、全身失血征。 处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效 再手术。,（2）十二指肠残端破裂 原因：残端处理不当或输入段梗阻。 表现：多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼 痛和明显腹膜刺激征。 处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支 持、抗感染，保护引流处周围皮肤。,（3）胃肠吻合口破裂或瘘 原因：吻合口张力大、缝合不良、组织血供不 良有关，贫血，低蛋白血症伴水肿者易 发生 表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，腹 腔引流突然增多，胃管引流量减少 处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈 合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手 术。,（4）胃排空延迟（DGE） 原因：胆汁返干扰胃功能、输出肠段麻痹、变态反应等。 表现：多见于术后 7 10天，上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐。 处理：继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡（K+）、胃动力药（吗丁林）。,（5）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段） （1）输入段梗阻 原因：粘连、扭转、锐角（分完全，不完全） 急性完全性：输出襻悬吊过紧压迫输入襻或输入襻过 长穿入输出襻与横结肠之间的间隙孔形 成内疝所致，易发生肠较窄。 慢性不完全性：输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合 口处形成锐角，使输入襻消化液排空 不畅而滞留 表现：完全性剧烈疼痛，频繁呕吐，呕吐量少，多不含胆汁， 呕吐后症状不缓解，上腹有压痛性肿块 不完全性进食后上腹胀痛，喷射状呕吐，呕吐后症状缓 解呕吐物不含食物，仅为胆汁 处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次手术。,（2）吻合口梗阻 原因：吻合口缝闭、过小或水肿。 表现：上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁 处理：禁食、补液、再次手术。,（3）输出段梗阻 原因：粘连、大网膜水肿， 炎性肿块压迫。 表现：右上腹剧痛、包块、 腹膜炎，呕吐大量胆 汁和食物。 处理：禁食、补液、再 次手术。,远期并发症：碱性反流性胃炎，倾倒综合 症，营养性合并症 （1）碱性反流性胃炎：胃切除后数月或数年， 临床表现为较为顽固的上腹或胸骨后烧灼 痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减，伴体重 减轻或贫血。 原因：术后胆汁，胰液，肠液反流入胃，粘 膜屏障遭破坏所致粘膜充血，水肿， 糜烂,（2）倾倒综合症 原因：术后失去对胃排空的控制，胃排空过速产生的一系列综合症 早期进高渗食物过多，5-羟色胺、缓激肽等释 放过多，肠蠕动增加。 后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。 表现：早期倾倒综合症进食后1030分钟，突感上腹不适、绞痛、肠呜、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。 晚期倾倒综合症（低血糖综合症）进食后小时 出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡，甚至虚脱等低血糖征。 处理：少食多餐，避免高渗与甜食，食后平卧1020分钟。,（3）营养性合并症：体重减轻，贫血， 和骨病与胃大部切除后摄入减少， 消化不良和吸收障碍有关。,【护理诊断/问题 】 【护理目标】,（一）焦虑、恐惧 消除顾虑，配合治疗护理 （二）营养失调 加强营养、纠正营养失调 （三）舒适度的改变 消除呃逆，减轻疼痛 （顽固呃逆 疼痛） （四）潜在并发症 并发症得到有效防治 （出血、感染、吻 合口瘘、梗阻等）,【护理措施】,（一）缓解病人焦虑与恐惧 思想工作，消除顾虑，配合治疗。,【护理措施】,（二）改善营养状况： 1.肠外营养支持 2.肠内营养支持： 喂养管的护理：妥善固定，保持通畅 控制营养液的温度浓度速度：温度接近体温为宜，过低会导致 腹痛腹泻，过高损伤肠道粘膜导致溃疡或出血。浓度过高引发 倾倒综合症。 观察有无恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻，电解质紊乱的发 生。 饮食护理：拔出胃管当日少量饮水或米汤 第二日半量流质饮食，每次50至80ml 第三日全量流食，每次100至150ml 第四日半流质 半月后可进软食,【护理措施】,（三）采取有效措施，促进舒适 （1）体位：去枕平卧位，半卧位 （2）保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液 顽固性呃逆：术后2-3天内，术中刺激迷走神经 和膈神经，术后胃管刺激导致膈肌痉挛 保持有效胃肠减压 压迫眶上缘 穴位针灸治疗 分散注意力 镇静或解痉药物 （3）镇痛 （4）休息,【护理措施】,（四）并发症的观察预防护理 术后出血 感染 吻合口瘘或残端破裂 消化道梗阻 倾倒综合症,【评价】,（一）病人焦虑恐惧是否消除。 （二）病人营养 是否得到保证和维持。 （三）病人各种不适是否减轻和消失 （四）并发症是否得到预防，及时发现和处理。,【健康教育】,（一）饮食调节：加强营养，注意饮食方法。 （二）定期复查：随访，检查血象、肝功能 等。防止化疗、放疗副作用 和复发。术后初期三个月复 查一次，以后半年一次，至 少复查五年。 （三）保持良好的心理状态，树立战胜 疾病的信心。,【小结】,胃癌是我国发病率高的恶性肿瘤之一。常发生在胃窦部，以腺癌多见。凡40岁以上的中年人，有上腹不适、消化不良症状、乏力、消瘦及上腹肿块就应想到胃癌的可能。通过纤维胃镜、X线钡餐一般多能确诊。胃癌目前有效的治疗是早期行胃癌根治术。 术前护理作好解说工作，注意营养，不能进食者应肠外途径补充，禁食禁水，胃肠减压。术后护理同胃大部分切除，但注意配合化疗护理。,【复习思考题】,1、胃癌的好发部位及病理类型？ 2、胃癌的主要临床表现如何？ 3、常用的辅助检查有哪些？目前准确率最 高的是哪种？ 4、目前治疗主要手段是什么？ 5、术前术后如何护理？,第三节 胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer),【一 概述】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡。 大部分病人内科治疗可痊愈，少部分需外科治疗,【病因】,分泌胃酸过多 激活胃蛋白酶“自我消化”作用。 非甾体抗炎药，胃粘膜屏障破坏（阿斯 匹林类） 幽门螺杆菌（HP）。 精神遗传因素（多愁善感、精神 紧张、过劳、O型血型）。,【病理生理和分型】,慢性溃疡，多为单发， 胃溃疡多发生于胃小弯，胃角多见，胃窦胃体也可 见，胃大弯胃底少见 十二指肠溃疡主要发生在壶腹部，球部以下的溃疡称 球后溃疡 根据发生部位和胃酸的分泌量，将胃溃疡分为四型： ：最常见，低胃酸，胃小弯角切迹附近 ：占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡 ：占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前 ：占5%，低胃酸，胃小弯高位接近贲门处，常为穿 透性溃疡，易发生出血或穿孔,慢性病程和周期性节律性腹痛 症状: 十二指肠溃疡：中青年男性，餐后延迟痛，饥饿痛或 夜间痛进食后可缓解，服用抗酸药能止痛，多 为烧灼痛或钝痛，秋冬，冬春好发。 疼痛进餐缓解 胃溃疡：餐后半小时开始，持续1-2h，进餐后不缓解，服用抗 酸药物作用不明显 进餐疼痛缓解 体征：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。 十二指肠溃疡脐部偏右上方。,【临床表现】,1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。 2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查，首选方法。 3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h) 4、大便隐血试验（+）,【辅助检查】,【诊断要点】,1、根据发病年龄（十二指肠多见于30岁左右、胃溃疡好发于4060岁） 2、结合临床表现（餐后痛和饥饿痛） 3、X线钡餐和胃镜检查结果,【处理原则】,非手术治疗：一般治疗，药物治疗 手术治疗： 外科手术适应证： 内科系统治疗无效的顽固溃疡； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变 手术方式： 胃大部切除术：毕式，毕式，胃大部切除术后胃空肠吻合术 胃迷走N切除术：,胃大部分切除术,1、理论根据： 切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。 切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。 切除范围：胃远侧2334，包括部分胃体， 胃窦部，幽门和十二指肠壶腹球部近胃部分 切除后重建方式：胃十二指肠吻合，胃空肠吻合,2、切除范围：（见图38-5）。 3、重建方式：毕罗（见图38-6） ； 毕罗（见图3）,胃大部切除术,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,迷走N切除术,适于十二指肠溃疡 机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。 手术类型：迷走N干切除； 选择性迷走N切除； 高选择性迷走N切除。,迷走N切除术,迷走N前支,迷走N后支,其他手术方法有： 全胃切除（胃癌）、胃窦切除； 穿孔修补； 出血缝扎等。,【护理诊断/问题 】 【护理目标】,（一）疼痛 有效缓解疼痛 （二）潜在并发症 并发症得到有效防治 （出血、感染、吻 合口瘘、梗阻等）,【护理措施】,缓解疼痛 心理护理 用药护理：按时服用抗酸药物 饮食指导：,【护理措施】,预防并发展和促进康复 （1）观察和预防胃大部切除后并发症： 出血，感染，十二指肠残端破裂，吻合口瘘，消化道梗阻，倾倒综合征 吻合口溃疡：术后两年内，症状重现，切失去节律性 残胃癌：胃大部切除后五年以上，发生在残胃的原位癌 （2）观察和预防迷走N切除术后并发症： 胃潴留，胃小弯坏死穿孔，腹泻，吞咽困 难,迷走切除术后并发症,（1）吞咽困难 原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎 表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。 处理：无需特殊处理，多在个月内自行缓解。,（2）胃潴留 原因：胃张力减退，蠕动消失所致。 表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍 处理：同DGE （3）胃小弯坏死 原因：损伤血管，导致血运障碍 表现：胃穿孔腹膜炎 处理：立即手术,（4）腹泻 原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。 表现：腹泻、脂泻 处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。,【健康教育】,告知相关知识，使之更好的配合及自我护理 调节情绪，保持乐观 劳逸结合 戒烟戒酒 计划饮食 指导服药 定期随访,是常见的严重并发症，起病急，变化快，危及生命 （一）诊断： 有溃疡病史； 穿孔前症状加剧； 有诱因（暴食、刺激食物、情绪激动、过劳） 症状：突然上腹部持续刀割样疼痛，从上腹扩散至全腹。休克症状办恶心呕吐， 体征：急性面容，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失,二、急性穿孔 （acute perforation of gastro duodenal ulcer）,检查： 望：病人表情痛苦,仰卧拒按,早期舟状， 晚期腹部膨隆。 触：全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，尤以 穿孔部与下腹部为甚，严重时出现板状腹。 叩：肝浊音界缩小或消失即气腹征（占80%）。 听：出现麻痹性肠梗阻时，肠呜音减弱或消失。 化验：WBC增高，N增高。 腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。 X线立位透视：可见膈下半月形游离气体。,胃溃疡穿孔X线立位透视：可见膈下半月形游离气体,（二）处理原则 1、非手术 适应证：空腹穿孔，污染轻；全身情况好；超过24h腹膜炎已局限；造影证实穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等。 禁食；胃肠减压；补液；应用抗菌素，控制感染；严密观察68小时无好转反加重者转手术。 2、手术：单纯穿孔缝合术 彻底溃疡切除术：胃大部切除、迷 走N切除加胃窦切除）,【护理诊断/问题 】,（一）疼痛 与穿孔机腹膜刺激有关 （二）体液不足 与穿孔后消化液大量丢失有关 （三）潜在并发症 并发症得到有效防治,【护理措施 】,缓解疼痛：禁饮食，持续胃肠减压 体位：半卧位 抗菌药 维持体液平衡：观察病情，记录出入量 静脉输液：合理安排 预防腹腔内残余脓肿：体位半卧位 应用抗菌药，控制感染 保持腹腔引流通畅,溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常见的原因 （一）临床表现 1、大呕血或柏油样黑便。 2、休克症状：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚 至发生休克。 3、腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进 （二）辅助检查 1、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。 2、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。24h阳性 率达70%-80%，48h后阳性率下降 3、血管造影：,三、胃十二指肠溃疡大出血,（二）处理原则 1、非手术 一般处理：卧床、镇静、吸氧 补充血容量：输血、输液 禁食，留置胃管：生理盐水冲洗胃腔， 直至胃液变清，注入200ml含 8mg去甲肾上腺素的生理盐 水，每4-6h一次。 止血，抑酸药物 局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素） 全身（H2受体阻滞剂、生长抑素） 急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）,2、手术 （1）手术指征： 严重大出血，短期内休克； 非手术不能止血； 年龄60岁; 不久前发生大出血; 伴溃疡穿孔和幽门梗阻。 （2）手术方法： 胃大部切除术； 贯穿缝扎术； 贯穿缝扎术+迷走N干切除+胃窦切除 贯穿缝扎术+迷走N干切除+幽门成形术,【护理诊断/问题 】,（一）焦虑 与突发大出血有关 （二）体液不足 与大出血至血容量不足有关,【护理措施 】,缓解焦虑 维持体液平衡：体位 补充血容量 应用止血药物或冰盐水洗胃 病情观察 饮食：暂禁食，出血停止后可 进流食,三、幽门梗阻 （pyloric obstruction）,十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠壶 腹部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉挛水肿而造 成幽门梗阻。 （一）临床表现： 腹痛 特点：上腹胀痛不适，伴阵发性胃痉挛性痛，并出现嗳气、恶心、反胃等。 呕吐 特点：呕吐，量大（10002000ml),不含胆汁，有腐败酸臭味，不含胆汁，呕后觉胃部舒服。,营养不良：脸色苍白，全身消瘦、脱水征 腹部体征：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波 和振水音。 （二）辅助检查 X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟缓（ 4小时或24小时仍有