东航SMS建设-安全管理体系建设.ppt

中国东方航空股份有限公司 安全管理体系建设,1,东航培训资料未经许可不得外传,2,安全管理体系,不安全是常态，我们的常态管理就是管理不安全。 我们保持安全的时间越长，越能够长期保证安全。因为我们保持安全的时间越长，我们总结的经验教训更多，我们更能长时间的保持安全。这就是安全的理念 刘绍勇,内 容,3,东航培训资料未经许可不得外传,内 容,4,东航培训资料未经许可不得外传,5,安全管理体系,民航规章对安全管理体系的要求,建设安全管理体系的目的 安全管理体系的组成 安全管理体系的四大支柱,东航培训资料未经许可不得外传,6,民航规章对安全管理体系的要求,将安全管理融入日常的运行管理中，并采取更为主动的安全管理模式降低事故率。 关注系统和组织对安全的影响。 运用系统方法管理安全，使运营人落实安全责任，鼓励全员参与，实施风险管理，有效地配备资源，实现主动安全管理，在满足规章的基础上，不断提高运行水平； 通过健全内部安全保证体系，为管理层提供监控安全相关过程的结构化方法，实施安全绩效管理，加强安全文化建设，形成自我管理、自我改进的机制，实现闭环管理，改善安全业绩。,建设安全管理体系的目的,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,7,民航规章对安全管理体系的要求,SMS是一种方法论：就是一家公司从上到下及所有的工作领域，应用系统化的方式来管理安全的相关工作，确认工作中潜存的风险，并对上述的风险作好管理。,安全管理体系的组成,SMS是一个工具箱：它包括着航空组织在提供服务时为控制由危险源后果带来的安全风险所需要的各种工具,SMS的范围直接包括飞行、运行、维修、客舱安全、地面保障、培训等运行过程。SMS还间接包括其它支持运行活动的组织活动，比如财政、人力资源、法律等等。,东航培训资料未经许可不得外传,8,民航规章对安全管理体系的要求,SMS的目标是不断提高组织安全的整体水平。 SMS包括日常的不间断的危险源确定、安全数据收集和分析、安全风险评估和减缓政策的执行。 SMS运行是一个持续的永不停止的活动。 SMS积极地寻找问题，不断搜寻“坏消息”，控制突然出现的问题或坏消息。,安全管理体系的组成,东航培训资料未经许可不得外传,9,SMS的本质构成,安全管理 安全文化,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的组成,东航培训资料未经许可不得外传,10,安全 Safety,安全可以被定义为人员伤害或财产损失的风险在可接受的水平或其以下的状态,管理 Management,经由规划、组织、领导及控制来达成组织既定之目标,体系 System,是以有规律相互作用及相互信赖结合而成、具有特定功能的有机整体,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的组成,东航培训资料未经许可不得外传,11,安全管理： 现代安全管理和安全监督活动日益倾向于注重过程控制的系统方法，而不是仅仅努力地对最终结果开展检查和采取补救措施。,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的组成,安全：基于风险的管理,管理：使用质量管理技术进行安全保证,系统：关注系统的做法,东航培训资料未经许可不得外传,12,安全文化 一个组织的文化包括组织的价值观、信念、习惯、仪式、使命目标、绩效考核以及对员工、顾客、集体的责任感。 安全文化包括心理的（人们怎么想）、行为的（人们怎么做）及组织因素。组织因素大部分处于管理控制之下，其他两方面视其努力而定。,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的组成,东航培训资料未经许可不得外传,13,SMS的三大特征,系统性：安全管理活动必须与事先决定的计划相符，并在组织中以持续的方式执行,主动性：它建立在强调危险源确定、安全风险控制和减缓之上，在影响安全的事件发生前就会采取行动。,公开性：所有的安全管理活动都会被记录，是透明的，,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的组成,东航培训资料未经许可不得外传,14,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的四大支柱,东航培训资料未经许可不得外传,15,政策,风险管理,安全保证,安全促进,安全管理体系,民航规章对安全管理体系的要求,东航培训资料未经许可不得外传,16,安全政策反映了运营人安全管理理念以及对安全的承诺是建立SMS的基础，为建设积极的安全文化提供清晰导向。 包括：,安全政策 安全策划 组织机构及职责 与法规的符合性 程序与控制 应急响应 文件管理等内容,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的四大支柱,政策,东航培训资料未经许可不得外传,17,风险管理过程常用于营运人的运行功能和运行环境，以识别危险源，分析评价相关风险，风险管理过程处于营运人提供的运输服务的过程中，不是一个独立的特殊的过程。包括：,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的四大支柱,系统和工作分析,危险源识别,风险分析,风险控制,风险评价,可接受,不可接受,航空系统 运行,风险管理,18,安全保证功能运用质量管理技术，判断设计于运营人的过程中的风险控制是否在被实施并按计划运行，以确保设计后的风险控制过程与要求持续符合，并在保持风险处于可接受水平内这一方面持续有效。包括：,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的四大支柱,东航培训资料未经许可不得外传,信息获取,信息分析,预防和纠正措施,系统评价,航空系统 运行,风险管理,安全保证,不符合,符合,新风险 无效控制,19,系统分析,系统运行,风险管理,安全保证,行动: 问题解决,设计,绩效,东航培训资料未经许可不得外传,20,安全促进的核心是组织 “文化”的培养，组织的“文化” 将影响组织内每个员工对待问题态度和行为。包括：,安全文化 沟通文化 学习文化,中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26,民航规章对安全管理体系的要求,安全管理体系的四大支柱,安全促进,东航培训资料未经许可不得外传,内 容,21,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,22,安全管理体系,东航安全管理体系介绍,依据 公司SMS的构架 公司SMS组织机构 公司SMS的职责,东航培训资料未经许可不得外传,23,大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则 CCAR 121-R4 关于航空运营人安全管理体系的要求 AC-121/135-FS-2008-26,依据,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,24,国际民航组织安全管理手册DOC 9859 加拿大运输部SMS文件集 EASA安全管理体系文件 FAA SMS 标准: AC 120-92,参考文件,公司安全管理体系构架,公司安全管理体系构架,公司安全政策： 公司安全管理理念、对安全的承诺； 公司安全目标和安全指标的分解； 公司运行安全相关岗位人员的安全责任； 建立与安全相关法规和其他要求相符合的方法； 提出制定应急计划并演习、开发/修订文件化的程序、落实运行安全政策、实现安全目标、制定/修订安全管理手册（SMM）等的要求。,25,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全政策：,安全目标分解,将“严重差错”对应于“严重事件”，将“一般差错”对应于“一般事件”，结合本单位实际运行安全状况、安全文化建设状况，将本单位的安全指标层层分解到下属子系统（部门），设立各子系统（部门）的安全指标。,事故症候万时率 严重差错率,一般差错 轻微违章,26,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,安全运行管理部,运 行 安 全 审 计 部,安 全 信 息 管 理 部,航 空 安 全 部,SMS 办 公 室,安全总监,运 行 质 量 标 准 部,运 输 安 全 管 理 部,公司安全政策组织机构（一）：,27,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全政策组织机构（二）：,28,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全政策组织机构（三） ：,公司安全运行管理部,云南分公司安全运行管理部,安徽分公司安全运行技术管理部,北京分公司安全运行技术管理部,山西分公司安全运行技术管理部,江苏有限公司安全运行技术管理部,浙江分公司安全运行技术管理部,河北分公司安全运行技术管理部,山东分公司安全运行技术管理部,武汉有限公司安全运行技术管理部,江西分公司安全运行技术管理部,甘肃分公司安全运行技术管理部,西北分公司安全运行监察部,29,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,30,公司安全管理体系的基本目标是：运用结构化的管理体系来控制运行中的风险。 公司安全管理体系的最终目标是：实现 “有把握的安全”、“可靠的安全”、“持续的安全”。,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,31,ORGANIZATION,实际绩效,安全管理,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,32,被动的 对已经发生的事件和事故作出反应,主动的 通过分析组织活动积极确定安全风险,预先的 通过捕捉系统及时的表现来确定系统存在的问题,安全管理,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,33,ORGANIZATION,预先的,非常高效,非常有效,有效的,不足,主动的,被动的,被动的,安全管理层次,完善的管理层次,安全管理,先其未然谓之防， 发而止之谓之救， 行而责之谓之戒， 防为上， 救次之， 戒为下。,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,34,SMS实现了运行过程的闭环管理,反馈机制,运行过程,系统设计,系统输出,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,35,公司SMS运行过程的闭环管理,反馈机制,公司安全管理体系构架,风险管理,局方监管,运行需求,运行结果,运行过程,东航培训资料未经许可不得外传,36,公司安全管理体系构架,东航培训资料未经许可不得外传,37,公司安全管理体系构架,政策,公司安全政策： 公司安全政策是公司安全管理理念的具体体现，是公司安全管理体系设计和有效运转的基础，其实质是对公司安全管理体系的总体策划，其体现了安全管理体系的系统性，即安全管理活动将依照预先确定的计划，并以统一的方式在整个公司持续进行，并且通过改进使体系不断提高。公司安全政策贯穿于公司安全管理体系的另外三个“支柱”（风险管理、安全保证、安全促进）之中，并通过这三个“支柱”得以实现。,东航培训资料未经许可不得外传,38,公司安全管理体系构架,公司安全政策： 公司安全管理理念、对安全的承诺； 公司安全目标和安全指标的分解； 公司运行安全相关岗位人员的安全责任； 建立与安全相关法规和其他要求相符合的方法； 提出制定应急计划并演习、开发/修订文件化的程序、落实运行安全政策、实现安全目标、制定/修订安全管理手册（SMM）等的要求。,东航培训资料未经许可不得外传,39,公司安全管理体系构架,风险管理,公司安全风险管理： 风险管理是安全管理体系的核心功能之一，它通过系统的运行过程来实现。有效的风险管理，体现了安全管理的主动性，即：强调在发生不安全事件并对安全绩效产生不利影响之前，就通过危险源识别和风险控制措施来实施预防的安全管理方法。,东航培训资料未经许可不得外传,40,公司安全管理体系构架,公司安全风险管理：,安全风险管理，包括：,系统和工作分析,危险源识别,风险分析,风险控制,风险评价,可接受,不可接受,航空系统 运行,安全管理体系构架,风险管理的目标,41,东航培训资料未经许可不得外传,系统和工作分析的作用 公司运行系统处于多组成部分、多方面的复杂操作环境之中，公司运行系统的功能和表现取决于系统中各种要素的匹配程度。 操作环境中各组成部分和要素以及相互作用影响了流程过程中人的操作行为，进而影响了流程目标的实现。 系统和工作与所涉及的软件(Software)、硬件（Hardware）、环境(Environment)和人员(Lifeware)等各种因素相关，这些因素以及相互间的影响直接决定了公司各运行系统中所含危险源的多少和风险的大小。 系统和工作分析时可以应用“SHELL模型”来系统性地评估上述要素和相互影响。,公司安全管理体系构架,42,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,43,是以“人”的因素为核心，用于研究系统中“人”与其他要素之间相互影响的分析工具。,系统中人的行为，受若干复杂因素共同影响，这些因素都可用人员、环境、硬件、软件这四大要素概括起来，最核心要素是“人”。,安全和安全管理,人、环境和安全SHEL（L）模型,系统和工作分析的概念匹配,E环境,S软件,H硬件,L人,L人,完 成 工 作 任 务 实 现 流 程 目 标,安全管理体系构架,44,东航培训资料未经许可不得外传,系统和工作分析的作用 系统和工作分析的功能是对系统和工作流程进行全面、细致的分析为危险源识别奠定基础，以发现系统本身固有的危险源和系统相关要素的不匹配所产生的危险源。 系统和工作分析的广度和深度决定着是否能够在危险源识别环节准确地识别足够的危险源。 在拟定风险控制措施后，还需要再次从系统和工作分析开始进行风险管理以确认风险控制措施的有效性，并为识别衍生危险源奠定基础。,安全管理体系构架,45,东航培训资料未经许可不得外传,查找危险源“织网打渔”,安全管理体系构架,46,东航培训资料未经许可不得外传,如何“织网”系统和工作分析,安全管理体系构架,“纬线”,“经线”,47,东航培训资料未经许可不得外传,公司的“网格”的构成,安全管理体系构架,48,东航培训资料未经许可不得外传,系统和工作分析的方法 公司的系统和工作分析分为系统、子系统和工作流程。各系统和流程之间不是孤立的，存在相互间的接口。 系统和工作分析不仅详细划分了流程而且重点考虑了关键流程以及系统内各流程之间的相互联系，同时也考虑了本系统与航空运输系统中的其他系统（如机场、空管等）间的相互作用 。,安全管理体系构架,49,东航培训资料未经许可不得外传,危险源识别的方法 在系统和工作分析的基础上，根据公司各运行系统流程的特征及安全管理体系反馈机制的输入，公司采用下列三种方法实施危险源识别： 目标推导法 要素推导法 事件反推法,安全管理体系构架,50,东航培训资料未经许可不得外传,危险源识别的方法 目标推导法： 将流程目标偏离的若干状况作为“危险源后果”，然后逐层往前查找危险源的方法。,A,目标 B,危险源后果,安全管理体系构架,51,东航培训资料未经许可不得外传,危险源识别的方法 要素推导法：,E环境,S软件,H硬件,L人,L人,安全管理体系构架,将流程要素的自身不稳定及各流程要素与运行人员的不匹配的若干状况作为“危险源”，然后逐层往前、往后查找危险源的方法 。,52,东航培训资料未经许可不得外传,危险源识别的方法 事件推导法：,安全管理体系构架,通过对不安全事件进行全面、深入的分析，根据“事件发生链”所提供的线索来查找危险源的方法 。,53,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全风险管理：,危险源可能性的分析方法 经验分析法 趋势分析法 目标参考法,危险源严重性的分析方法 经验分析法 条件概率推导法,54,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全风险管理：,55,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,56,公司安全管理体系构架,安全保证,公司安全保证 安全保证是公司安全管理体系的核心功能之一。通过建立安全保证功能，可以实现公司对运行安全的闭环管理。运行安全闭环管理的目的是通过及时地提取和分析运行状态的信息，发现公司运行中存在的与运行安全目标之间的偏差，采取及时、有效的措施修正这些偏差，确保公司的运行安全状态始终保持在公司安全目标范围内。,东航培训资料未经许可不得外传,57,公司安全管理体系构架,公司安全保证,公司安全保证包括：,信息获取,信息分析,预防和纠正措施,系统评价,航空系统 运行,风险管理,不符合,符合,新风险 无效控制,公司安全管理体系介绍,公司安全保证,运行过程持续性监控信息,员工报告信息,不安全事件调查信息,运行安全审计审核信息,信息获取,运行单位,安运部运行安全审计分部,安运部航空安全分部,安全信息管理部,信息分析,58,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系介绍,分子公司、二级运行单位安全保证,运行过程持续性监控信息,员工报告信息,不安全事件调查信息,运行安全审计审核信息,信息获取,运行部门,安技/运部运行安全审计/审核,安技/运部航空安全检查/调查,安技/运部SMS信息分析,信息分析,59,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息飞行运行持续性信息,QAR译码信息：反映飞行技术状况、遵守规章状况、各种影响飞行的因素。 飞行运行状态报告:反映机组在运行中发现的与飞行运行相关的各类问题。 飞行观察员报告：反映飞行观察员所观察到的SOP、CRM的执行状况以及影响飞行运行的相关因素。 飞行员知识、技能水平评估报告：反映飞行员理论水平、操作技能的状况。,60,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息机务维修持续性信息,值班日志：反映在维修过程中发现的与维修生产相关的各类问题。 可靠性数据：反映飞机技术状况。 质量监察信息：反映维修质量状况，发现机务人员的违规、违章行为。 适航指令监控信息：反映适航指令评估、执行、记录管理等环节中的问题 维修记录评估信息：反映工程管理、维修控制、维修实施过程中的各类问题。 航材检验信息：反映不合格航材的数据以及生产保障过程中的问题。,61,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息运行控制持续性信息,飞行计划和签派放行单解析数据：反映飞行签派放行品质。 签派工作状态报告：反映签派系统日常工作中的不正常情况、事件。 签派观察员报告：反映签派员工作流程、操作程序、DRM的执行状况。 情报管理系统、航务性能系统记录：反映航务性能、情报管理的工作品质,62,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息运行控制持续性信息,载重平衡表解析数据：反映载重平衡品质 载重平衡工作状态报告：反映载重平衡系统日常工作中的不正常情况、事件。 载重平衡观察员报告：反映载重平衡员工作流程、操作程序的执行状况。 航务观察员报告：反映航务情报人员工作流程、操作程序的执行状况。 航务工作状态报告：反映航务系统日常工作中的不正常情况、事件。,63,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息客舱安全持续性信息,电子任务书、机上事件报告单：反映客舱运行过程中涉及运行安全的不正常事件信息。 安全检查、监察结果通知单：反映公司、局方和客舱部的检查员在航班实施过程中检查出的涉及运行安全的问题。 前准备会评价表：反映所发现的航前客舱准备会存在的涉及运行安全的问题。,64,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息地面保障持续性信息,行李运输质量信息：反映行李分拣、分卸、交接差错数据。 车辆安全运行信息：反映车辆碰擦、违章、故障信息。 旅客保障运行信息：反映特殊旅客保障差错、旅客伤害信息。 值班日志信息：反映日常生产过程中安全隐患、差错、违章以及突发事件。,65,东航培训资料未经许可不得外传,公司安全管理体系构架,公司安全保证：,运行过程持续性监控信息货物运输持续性信息,航班装卸安全质量信息：反映装卸差错、违章信息。 车辆安全运行信息：反映车辆碰擦、违章、故障信息。 货邮安检差错信息：反映安检设备故障、货邮未检出信息。 危险品运输差错信息：反映危险品泄露、装卸、收运差错信息。 集装器破损记录：反映本场集装器破损信息。 值班日志：反映运行过程中的安全违章、安全隐患、突发情况信息。,66,东航培训资料未经许可不得外传,安全信息管理部,信息分析,公司安全管理体系介绍,公司安全保证,系统评价,预防/纠正,风险管理,SMS办公室,67,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,68,运行安全状态信息是SMS的“血液”，没有这些“血液”（也就是信息）的流动，SMS就没有生命力。所以，运行安全状态信息对于SMS至关重要。,公司安全管理体系构架,安技/运部,信息分析,公司安全管理体系介绍,分子公司、二级运行单位公司安全保证,系统评价,预防/纠正,风险管理,69,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,70,公司安全管理体系构架,安全促进,公司安全促进： 安全促进是公司安全管理体系的基础，其核心功能是建立良好的公司安全文化。在良好的安全文化氛围中，员工自愿地、积极地参与公司安全管理事务，形成由“要我安全”到“我要安全”的转变。,东航培训资料未经许可不得外传,71,公司安全管理体系构架,公司安全促进,安全促进功能，包括：,安全文化建设 安全管理体系培训 安全培训 安全宣传/教育 安全状态信息发布 安全管理沟通,内 容,72,东航培训资料未经许可不得外传,安全管理体系补充运行合格审定,73,东航培训资料未经许可不得外传,东航培训资料未经许可不得外传,74,2008年10月，开始SMS建设的准备工作，相关管理人员的培训和研讨 2008年11月，民航局确定东航为SMS补充运行合格审定试点单位，先行开展SMS的建设工作 2009年3月，成立公司安全管理体系建设组织机构 2009年3月，正式启动公司SMS补充运行合格审定 2010年5月，完成公司SMS补充运行合格审定,安全管理体系补充运行合格审定,安全管理体系补充运行合格审定,预先申请,东航SMS建设补充运行合格审定预先申请 东航SMS差异性分析报告 东航SMS实施方案 东航SMS建设实施计划 安全管理手册 安全管理体系工作程序和规定 人员培训,75,东航培训资料未经许可不得外传,安全管理体系补充运行合格审定,正式申请,递交 安全管理手册 符合性声明 手册相关支持性程序 东航安全管理体系试运行方案,76,东航培训资料未经许可不得外传,安全管理体系补充运行合格审定,文件审查,东航组织开展公司安全管理手册和相关支持性程序的修订工作对安全管理手册进行了21处修改；补充、新增公司级支持性程序2个；补充、新增二级运行单位支持性程序6个；修改公司级支持性程序8个；修改二级运行单位支持性程序12个,77,东航培训资料未经许可不得外传,安全管理体系补充运行合格审定,演示验证,场景2,场景3,场景4,场景1,飞行,机务,运控,客舱,上海飞行部的审计员在某次内审中发现了突出问题，应该如何开展针对此问题的风险管理工作？ 虹桥新航站楼投入使用，工程技术公司如何对此运行环境的变化开展风险管理活动 针对工作流程出现漏洞，AOC该如何开展相应的风险管理工作？ 东航引进上航