药品不良反应及监测.ppt

药品不良反应报告及监测 P310,大余县人民医院 冯春雷,提 要,ADR的基本概念及分型 ADR监测方法 ADR报告与评价 如何收集报告ADR 开展ADR监测存在的问题及对策 ADR信息通报1-11期汇总 ADR实例图片,药品不良反应(ADR)监测是一个系统工程，而不是某个单位或个人能单独完成的。需要生产、经营、使用单位各级领导、医生、护士、药师的重视，相互支持和通力配合。,ADR的基本概念及分型,ADR定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 (我国办法) ADR类型:主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。,药物不良事件（ADE）：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。,群体不良反应/事件：是指在同一地区，同一时间段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人ADR/事件。,信号：信号是一种来源于报告的药品和不良事件可能存在因果关系的信息，这种关系是未知的或者以前文献中未完全提及的。通常形成信号需要1个以上的报告，并要依赖于事件的严重程度和信息的质量。 获取信号的速度取决于：A.该不良反应的发生率；B.用药人数；C.报告及其质与量；D.报告的分析和利用水平,可疑不良反应：是指怀疑而未确定的不良反应。 WHO国际药物监测中心按其因果关系分4级，即肯定、很可能、可能、不太可能。 新的不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。,药品严重不良反应：是指因用药引起以下损害情形之一的反应： 1、引起死亡； 2、致癌、致畸、致出生缺陷； 3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残； 4、对器官功能产生永久损伤； 5、导致住院或住院时间延长。,药源性疾病（DID）：是指在预防、诊断、治疗 或调节生理功能过程中，与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的临床症状。 与ADR不同的是，引起药源性疾病并不限于正常用法和用量，还包括过量、误用药物所造成的损害。,ADR的发生率： 十分常见：1/10 常见：1/1001/10 偶见：1/10001/100 罕见：1/100001/1000 十分罕见：1/10000,ADR的分型 1.常用的分型方法 据ADR与药理作用的关系分三型： A型不良反应：是由药理作用增强所致，其特点是可以预测，通常与剂量相关，停药或减量后症状减轻或消失，一般发生率高、死亡率低。副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应、首剂效应和撤药反应等均属A型不良反应。,B型不良反应：是指与药品本身药理作用无关的异常反应，其特点是与使用剂量无关，一般难以预测，发生率低，死亡率高，而且时间关系明确。过敏反应、特异质反应属于此类。,C型不良反应：一般在长期用药后出现，其潜伏期较长，药品和不良反应之间没有明确的时间关系，其特点是背景发生率高，用药史复杂，难以用试验重复，其发生机理不清，有待于进一步研究和探讨。,2、新的分型方法 据不同反应的英文名第一个字母排序。 A类(与剂量相关反应)：即扩大的反应 可预知。可根据药物或赋形剂的药理学和作用模式来预知。 与剂量有关。药动学和药效学因素。 停药或减量时则可部分或完全改善。 最常见与治疗无关的副作用。,B类(促进某些微生物生长反应)： 可预测，但与A类反应不同，因其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。如含糖药物引起的龋齿、抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长、广谱抗生素引起的鹅口疮、过度使用可产生耐药菌的药物而再用时无效。 药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应，应注意。,C类(化学刺激反应)：取决于药物或赋形剂的化学性质而不是药理学性质。 可预知，通过起因药物的生理化学特性还是可以预测的，不是药理学。 化学刺激多数病人会出现相似的反应。 严重程度与药物浓度而不是剂量有关。 包括外渗物反应、静脉炎、药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛、酸碱灼烧、接触性皮炎、及局部刺激引起的胃肠粘膜损伤。,D类(特定给药方式反应)： 不依赖于制剂的化学或药理性质，而是因剂型的物理性质和（或）给药方式而发生。 给药方式不同，ADR的特性也必将不同。 共同的特点，改变给药方式，ADR即可停止发生。如植入药物周围的炎症或纤维化、注射液中微粒引起的血栓形成的血管栓塞、片剂停留在咽喉部、用干粉吸入剂后的咳嗽。 与注射相关的感染有关，如注射液污染微生物引起的感染，与给药方式注射有关。与所用药物无关，不是B类。B类反应则为药物与微生物之间的直接相互作用。,E类(撤药反应)：是生理依赖的表现。 药理学可预知的，与给药时程而不是剂量有关。不普遍，许多病人虽然持续大剂量使用也不一定会发生此类反应。 只发生在停药或剂量突然减少后，再用症状改善。与继续用药会加重反应的ADR不同。 常见的药物有阿片类、苯二氮类、三环类抗抑郁药、-阻滞剂、可乐定等。,F类(遗传缺陷反应)：遗传因子决定的代谢障碍。有种族、家庭性差异。 与剂量大小无关。如有G6PD缺陷病人，用奎宁时可能出现溶血，其它人即使奎宁用量很大也不会发生。 可预测，但检验手段复杂。 常见的遗传缺陷存在家庭性障碍，如苯丙酮酸尿、葡萄糖6-磷酸脱氢酶、C1酯酶抑制剂缺陷、卟啉症和镰状细胞性贫血。,G类(基因毒性反应)：许多药物能引起人类的基因损伤。 值得注意的是，有些是潜在的致癌物或遗传毒物，有些（并非全部）致畸物在胎儿期即使遗传物质受损。,H类(与免疫相关反应)：即过敏反应，涉及免疫应答的活化。如脑病、视神经炎、药疹、血小板减少症、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、急性血管性水肿等。 药理学上不可预测。 最常见（比A类反应少）、类别多。 与剂量无关。减少剂量通常不会改善症状，必须停药。,U类反应：即未分类反应，为机理不明的反应，如药源性味觉障碍、辛伐他汀的肌溶解、气体全麻药物的恶心呕吐、心动过缓、胃肠道出血、癫痫等。,ADR监测方法,ADR监测方法,（一）自愿报告系统（SRS） （二） 处方事件监测（PEM） （三）医院集中监测系统 （四） 药物流行病学研究 （五）ADR计算机监测,（一）自愿报告系统（SRS） 自愿报告是医务人员发现的可疑ADR报告给生产经营、监测机构、药监部门。 1. 优点：是ADR的主要信息源，也是罕见ADR唯一的发现方式。可及早发现潜在的ADR信号，早期警告。监测范围广泛，参与人员多，不受时空限制；简单、常用、经济； 2. 缺陷：漏报，不能准确计算发生率。随意性，信息不全，引起归因过度或不足（即过高或过低地估计药品与ADR之间的关联性）。,（二） 处方事件监测（PEM） 处方事件监测最初是在反应停事件后，英国首先实施。其方法是在选定一种研究药品后，通过处方计价局识别出开过此药的处方，把这些处方资料贮存起来，如在ADR报告方面发现某种药品问题值得深入调查时，就向开过该药处方的医生发出调查表（绿卡），询问暴露于该药后病人的结果。 相对于前瞻性队列研究，费用较低；不影响医生处方习惯和处方药品；可研究潜伏期较长的ADR。 缺点是该研究的可信性取决于医生绿卡的回收率。,（三）医院集中监测系统 医院集中监测是指通过在一定的时间、一定范围内对某一医院或地区所发生的ADR及药品利用情况，探讨ADR的发生规律。可针对某种病或某种药品调查。 优点：资料详尽，数据准确可靠，能够计算出相对发生率，探讨其危险因素。 缺点：数据代表性差、缺乏连续性，且费用较高，其应用受到一定的限制。,（四） 药物流行病学研究 利用流行病学的原理和方法，对一些可疑的ADR进行深入的调查研究，从而明确了药品与不良反应之间的因果关系，并可计算发生率，为政府管理部门的决策提供科学依据。 缺点：费用高，需大型的数据库支持。 国际上对己烯雌酚引起下一代女孩的阴道腺癌、口服避孕药引起少数人的静脉血栓等的调查都是药物流行病学应用的很好例证。,（五）ADR计算机监测 用计算机收集、贮存、处理与可疑ADR有关的病人的临床信息、实验室检查、用药情况，或提出一些警告性的信号，再由专业人员对计算机筛选的ADE进行分析、评价，最后确定是否为ADR。 自动监测可提高ADR/ADE报告率。充分利用医疗信息资源，不干扰正常医疗活动，能进行大样本、长时间、各种设计类型的研究，药物流行病研究方向。 前期工作量大，需多部门协作，组织实施复杂。,ADR报告与评价,1.ADR报告表填写要求 真实、完整、准确。 每一个病人填写一张报告表。 个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。,2.报告程序、范围、时限要求 报告程序 实行逐级、定期报，必要时可越级报。 基层单位（生产、经营和医疗机构）发生、发现的可疑ADR病例均应填写ADR/事件报告表； 省级ADR监测中心核实，作出客观、科学、全面的分析，提出关联性评价后上报国家ADR监测中心； 国家ADR监测中心按规定向SFDA和卫生部报告。,报告范围 1.医疗机构和经营单位：报告发现的所有可疑ADR。 2.药品生产企业：新药监测期内的药品，报告该药发生的所有可疑ADR；新药监测期已满的药品，报告新的或严重的ADR/事件。 3.进口药品代理经营单位：首次获准进口5年内的药品，报告该药品发的所有ADR；进口满5年的药品，报告其发生的新的和严重的不良应。进口药品在其他国家和地区发生新的或严重的ADR。,报告时限要求 药品生产、经营企业和医疗机构 （1）季报：一般病例逐级、定期报，在发现之日起三个月内完成上报工作。 （2）半月报：发现新的或严重的ADR/事件，应于发现之日起15日内报告。 （3）立即报：发现新的或严重的ADR/事件，群体不良反应/事件应立即以有效方式（书面、电子文本、传真等）向所在地省食药品局、卫生厅（局）及ADR监测中心报告。,ADR/事件报告表,适用对象：境内药品生产、经营企业、医疗卫生机构、 各级专业机构。,上报要求：一般（一个季度）监测期内 一个季度 新的、严重（15日） 群体或死亡（及时） 进口药品境外新的、严重（一个月）,基层单位,省级中心,3日,国家中心,（半年）,群体事件典型病例,如何收集报告ADR,ADRs 药物不良事件,药品质量问题,药物安全问题,药物治疗错误,必须明确 正确用药出现不良反应是ADR 给药处理错误出现不良反应是ADE ADR不等于药疗事故 ADE不完全是药疗事故,（一）药店、药房寻找ADR线索的临床思维 鉴于药店、药房的工作性质，可通过以下途径收集。 1.发（退）药询问 主要针对老病号、患者退换药、重点的患者和重点的品种。发（退）药时，注意认真询问患者使用该药品后身体有什么不适症状，是否严格按药袋说明或药品说明书用，是否与其他药物合用等。可直接向患者了解，留下电话号码追踪监测，一旦确定及时主动填写ADR报告表。,2.用药咨询收集 在药店、药房内设立用药咨询台并设有专职药师咨询，不仅患者可以就用药问题直接询问药师，医护人员遇到用药问题也可以咨询。通过用药咨询的渠道，药店、药房可掌握患者用药动态并及时发现可能存在的ADR。,3. 用药回访 发放免费用药咨询卡和口服药袋是注明咨询电话，一般通过回访形式有患者来药店、药房回访与电话回访。 药店、药房设立咨询电话，在日常用药咨询服务和回访中了解患者用药情况，对因用药出现的ADR（包括其他医院和社会药店），及时分析整理填写ADR报告表。,4.临床检验结果 从检验报告的异常检查的病例入手，寻找哪些有可能是ADR所致。能及时捕捉新的、严重的ADR信息。,（二）医生寻找ADR线索的临床思维 在ADR报告明确重点监测品种和重点科，利用某些专科特点寻找ADR线索，为促进ADR监测工作的全面开展与进步打下了坚实基础。,1.确定重点病监测 皮肤：目前收集到的多为皮肤过敏反应，其他系统发生的ADR也多伴有皮肤反应。 急诊：严重的院前ADR多急诊抢救，这也是寻找线索的重要途径。建立与输液室的经常性联系，对于输液过程中出现ADR，及时了解患者的情况，及时填写ADR报表。结合患者就诊时间集中、用药一致的特点，并对相关因素进行了调查。 儿科：由于儿童的解剖生理特点和药物的特殊反应，极易发生ADR。儿童占ADR很大比例，必须加强对儿童ADR监测，保障儿童用药安全。,2.重点监测人群 注意患者基本情况如现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习性、既往ADR。对一种药物或某些饮食反应异常者，有可能对多种药物有严重反应。 老年人、儿童、孕妇是ADR高发人群，儿童发育不全、老人功能衰退，更易发生ADR。有人总结78例ADR中，60岁的老人共49例(占62.8)。 注重患者的肝、肾功能。对20个ALT升高的病例做了深入的探索，8例可能与用药有关，3例与饮酒有关，其余9例为肝胆疾病。 3.明确重点监测品种。加强对用药动态消耗统计，一定时期内消耗大的品种和首营药品列为ADR重点监测品种，其中首营药品监测期为一年。这二方式具有动态性，能为监测和分析ADR提供基础数据。,4.注重合理用药。 联合用药过多。应抓主要矛盾选择用药。 抗生素的滥用，且多为静滴用药。在114例ADR中，涉及药品55种，其中抗生素15种(27.3)，静滴用药73例(64.0)。 静滴方法不当。114例ADR中抗生素静滴者55例(48.2)，这可能与一日剂量一次静滴，或34 h内静滴两次有关。如一时难以做到合理间隔，也应注意剂量不宜太大、浓度不宜过高，静滴速度不宜快，或每日上午静滴后改口服。 药品质量存在潜在问题。如某药品在某段时间ADR增多，换批号或厂家后未再出现。,（三）ADR鉴别诊断与处置的临床思维 1. ADR鉴别诊断 医师首先会考虑是不是疾病所致，对难以诊断的病例，在鉴别诊断时应考虑ADR。有ADR易发因素存在时，更不能轻易放过。 查询用药史，看其ADR与用什么药在时间上可能有较大的关联。一段时间某些反应异常升高，要了解是否用了同一种药。 了解所用药或同类药物有无相关的药理作用和ADR。同类药物因结构相似可能发生相似的ADR。如青霉素类与头孢菌素类，磺胺药与磺酰脲类降血糖药有交叉过敏反应。,（三）ADR鉴别诊断与处置的临床思维 了解既往是否用过此药或同类药，有无类似的ADR，注意的是既往无反应也有可能发生。了解停药或减量后反应是否消失。了解再次用药是否会再次发生同一反应，有些反应在继续用药中可能减轻或消失。,（三）ADR鉴别诊断与处置的临床思维 过敏反应一般表现面色苍白、发绀、心悸、恶心、皮肤反应、喉头水肿、休克等。 过敏特殊表现：药物热、寒战、抽搐、严重呕吐、腹泻、喷嚏、流涕、流泪、手臂水肿、血小板减少性紫癜、白细胞减少、肝酶异常升高、血管炎、干酪性坏死、一过性晕厥等，这些需要鉴别。,过敏反应的发生频率随年龄增加而增加,69岁 30%,26%的过敏反应与抗微生物药物相关,2.ADR处置 较轻的ADR，又须继续用药，可在严密观察下适当减量，并予以对症处理；若较重，特别是过敏反应，立即停药是首要措施。 在用药后不久，静滴进入量很小出现(有的仅几分钟)，可考虑停药并用地塞米松等抗炎、抗过敏治疗。一般停药并处理后可迅速消失。,在救治药物过敏患者时，用药决不能麻痹大意，要具体问题具体分析，否则可能加重或出现新的ADR，必须注意。 过敏性休克首选是注射肾上腺素，但必须监测血压或询问高血压史。如有高血压建议考虑先选用糖皮质激素、抗过敏药，根据血压情况，立即注射或缓慢注射或静脉缓慢滴注肾上腺素。曾有因青霉素过敏者，立即注射0.5 mg肾上腺素致血压突升至200 mmHg以上的报道。,甲硝唑、头孢菌素类过敏性休克或过敏反应，不可注射氢化可的松、西地兰，因其是含乙醇制剂可发生相互作用，出现双硫仑（戒酒硫）反应，面部潮红，心动过速、恶心、呕吐、腹痛、头痛，甚至出现呼吸困难、低血压。 极少数阿司匹林哮喘病人静脉注射氢化可的松后产生支气管收缩反应，甚至十分严重，但注射其它糖皮质激素制剂无不良反应，因而静脉使用氢化可的松制剂平喘时必须慎重。,抗过敏药的致敏现象：有些人用抗过敏药后不但无效，反而原先的皮肤瘙痒、风疹等症状加剧，要赶快停用，以免发生危险。抗过敏药引起过敏反应，以扑尔敏、苯海拉明最常见。 发现用药后原有疾病迁延不愈或加重，或新的过敏症状，应考虑是否为抗过敏药导致的过敏。病情轻时应及时停用或更换药物，中药也会导致过敏，服用时仍应谨慎。,药物热问题 药物热是临床上较常见的ADR，且易误诊为其他原因的发热，这在家庭用药中也需要十分注意。据检索中国生物医学文献数据库(光盘)1 770例发热待查或发热原因不明病例中，药物热21例，占1.19。,药物热是由患者因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，是临床常见的不良反应，亦为发热的常见病因。包括变态反应性和非变态反应性两种类型。 近年不合理用药和各种新药的不断问世，其发率逐渐增多。,要重视“药物热”的问题。资料表明：使用抗生素很容易发生“药物热”，对感染科出院病人的“最后诊断”进行统计，发现住院期间合并发热的患者中竟然有超过20的患者为药物热。在参与全院会诊中，发现在外科手术后较长时间伴发热的患者中药物热所占比例更高。所以加强对药物热的识别和认识显得非常重要。,病例 男性患者，发热时间1月余，入住感染科之前，曾用多达15种抗细菌药。患者由家属用平车推入病房，平车的头部还放着一大口袋抗生素。 入院后在两天时间内完成了常规检查，包括血液培养等。除了体检发现颈部有呈串珠状、 黄豆粒大小的肿大淋巴结外，没有其他特殊体征，初步辅助检查没有可资确诊的结果。,在等待外科医生做淋巴活检的时间里，医生根据患者的病情，加强了营养支持治疗，停用所有抗生素。结果，患者在入院后第二天体温开始下降，第三天体温正常。有趣的是：在等待做活检的3天内，颈部肿大的淋巴结均已经不可触及。其实类似病例还很多。,广义而言：任何药物均可能在制造或使用过程中，由于微生物，内毒素或其它物质等，污染而引起用药者发热。尽管非药物本身所致，但却与用药有关。几乎所有药物都能通过这种机制引起药物热。,引起药物热的药物 常见的药物： 磺胺类、两性霉素B、青霉素类、博莱霉素、更生霉素、青霉胺、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺素、肾上腺素等。,较常见的药物： 头孢菌素类、利福平、链霉素、别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、丙基硫氧嘧啶、肝素等。 偶见的药物： 氯霉素、四环素、洋地黄类、胰岛素、中药等。,退热药致药物热 安乃近、复方安基比林等退热药可引起发热，但由退热药所致却少为人知。一般在第二次使用或长期使用某种退热药后出现，其特点是服药后体温升高，若继续服用，热持续不退，病情难以解释，停药后热则自退。,以下几点有助于诊断 1.对待发热一定要进行全面细致的体检，并通过各种辅助诊断进行综合分析，如为“药物热”，则缺乏明显的感染病灶。 2.虽然体温超出正常(多表现为持续高热)，但中毒现象并不显著，精神状态一般良好，也无慢性病容。,3.除发热以外，常同时伴有皮疹，这更有助于药物过敏反应的判断。 4.平时若有对食物或药物过敏的现象，尤应警惕药物热的可能。 5.抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。,治疗和预防 药物热的预防主要是提高对药物热的认识，要有的放矢，用药简单、目的明确。对已有药物热和其他过敏现象的患者，尤应慎重。 发现药物热可疑时，要停药或更换其他的药物观察。 老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、红斑狼疮、过敏体质患者在用药中出现发热，尤其要警惕药物热的可能。,对 “药物热”，最好办法是防患于未然。 首先，要严格掌握用药指征，不要滥用药物； 其次，要仔细观察病情，明确诊断，对症下药。用药要少而精，防止多种药物合用。,药物热的治疗方法 停用一切可疑药物，可使用维生素C，足量的补液有利于药物排泄和退热。 重症患者可应用糖皮质激素，用氢化可的松100一200毫克天。对酒精过敏的患者可改用氟美松等其他剂型。 对高热或超高热的患者可同时应用物理降温，但对酒精过敏者，禁做酒精擦浴。,脱敏疗法还不成功。当然对于那些虽然有可能引起发热的药物，但停药后又会引起严重后果者，在用皮质激素的同时，从小量开始逐步递增，临床上可试用。,皮肤药物反应,皮肤药物反应(CDR)的类型 甚多。几无特异性，同一种药物可致不同表现，同一型表现可因不同药物所致。 CDR的类型众多，比较常见或重要的如下：,CDR（1）,固定性红斑 麻疹样 / 猩红热样疹 荨麻疹/ 血管性水肿 多形红斑 环形红斑 结节红斑 紫癜,玫瑰糠疹样疹 湿疹样疹 重症多形红斑 大疱性表皮坏死松解 剥脱性皮炎 / 红皮病 光敏性药疹 苔藓样疹,CDR（2）,痤疮样疹 溴疹 碘疹 脓疱疹 血管炎 血清病型反应 过敏综合征 嗜酸粒细胞增高 肌痛综合征 注射局部反应 药物性色素异常 药物性毛发变化 药物性甲变化,皮质激素反应 细胞因子反应 治疗休克型反应 治疗矛盾型反应 药物诱发某些皮肤病样反应（天疱疮及类天疱疮、假性淋巴瘤、假性卟啉病） 口腔粘膜病变,发疹型药疹临床特点 1.发疹前有近期用药史。 2.有一定规律性潜伏期： 初次用药420日，平均89日； 再次用药(已致敏)，24小时。 3.起病突然或有前驱症状。,4.皮疹呈泛发、对称分布(固定性红斑例外)，其数量及色泽较被模拟皮病为多及鲜艳。 5.不同程度的局部及全身症状。 6.自限性病程，一般不超过4周。 7.实验室检查多无特异性，皮试价值有限，再暴露试验危险。,荨麻疹/血管性水肿型药疹临床特点 1.分变应性及非变应性两类： 变应性：青霉素、-内酰胺类抗生素、普鲁卡因、生物制品等。特异性IgE抗体介导（型）或免疫复合物引起（型）； 非变应性：阿斯匹林、显影剂等。改变前列腺素代谢，促进肥大细胞脱颗粒。 2.皮疹以风团样损害为主，量多色红，可持续数小时或24小时以上。 3.常伴发热等全身症状。 4. 划痕试验对变应性患者有诊断价值。,荨麻疹,荨麻疹,剥脱性皮炎型药疹临床特点 1.发疹前有近期用药史。 2.潜伏期长，多在20日以上。 3.起病呈进行性加剧。 4.皮损全身性，前期以弥漫性红肿、渗出为主；后期以反复脱屑为主。,5.常伴发热、浅表淋巴结肿大及内脏损害。 6.病程迁延，多在13月或更长。 7.致敏药物以青霉素、头孢菌素、别嘌呤醇、氯丙嗪、巴比妥类、保太松、对氨基水杨酸等多见。,剥脱性皮炎,剥脱性皮炎,剥脱性皮炎,重症多形红斑,1.药物引起占10，多与疱疹病毒或支原体感染有关。 2.中青年易患；男女。 3.皮损具典型靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。 4.肢端躯干。 5.伴眼、口腔及/或外生殖器粘膜损害。 6.病理示真皮炎症显著，表皮坏死(+)。,重症多形红斑,重症多形红斑,重症多形红斑,重症多形红斑,大疱性表皮坏死松解型药疹临床特点,1.药物性因素占90以上。 2.中年以上患者占75；女男。 3.皮损以弥漫性紫癜性斑片及松弛性大疱为主；伴灼痛及触痛。 4.皮损分布泛发全身。 5.腔口粘膜受累占90。 6.常伴发热（100）及内脏（肾、肝、心）损害。 7.病理示表皮下疱，表皮全层坏死(+)。 8.病死率2540。,大疱性表皮坏死松解,大疱性表皮坏死松解,大疱性表皮坏死松解,大疱性表皮坏死松解,别嘌呤醇药疹临床特点 1.多见中、老年男性。 2.潜伏期长：1436日。病程长，易反复。 3.皮疹重：剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解、重症多形红斑(77%)。 4.全身症状重：损害肝、肾多(70%) 。,别嘌呤醇药疹,深入开展ADR监测 存在的问题及对策,开展ADR监测工作的发动与推广，关键是发现问题和有正确的工作方法，工作开展困难的主要原因是沟通不够、方法不当如指责认识不到位、不重视等。怎么去协调、怎么做督导、怎么做宣传培训、如何有效沟通。有许多认识问题，直接影响了ADR监测工作的推动和效率，以及ADR监测工作的持续发展。,1.困难和问题 ADR监测制度缺陷： ADR监测工作起步晚，有待进一步完善。 未将ADR监测工作纳入常规工作及质量控制内容。 未将ADR监测工作纳入个人考核指标。,认识上的误区，是ADR报告的不足的原因 某些医务人员对ADR监测重视不够。 不了解ADR监测的重要性和是一项法定任务，缺乏积极性和责任心。 医务人员掌握的ADR知识有限，顾虑药疗可能有过失。 医务人员滥用药引起ADR，害怕报告可能带来不必要的调查和牵连。 害怕暴露药疗中出现的问题，引起医疗纠纷，而不愿意报告或掩盖出现的ADR真象。,医务人员认为他们重要的是做好本职工作，而没有必要报告ADR。 医务人员认为报告仅在于怀疑，加重了任务；怕麻烦，对可疑ADR不想深究，胡乱填报了事，造成严重错报漏报，影响了ADR报告的质量。 有些医务人员收集ADR病例，是以论文的形式发表，而没有报告ADR。 医务人员认为只要在使用的药品都是安全的；报告最好来源于国家ADR监测中心，而不是自身。,技术问题，是ADR监测工作中的难点 当出现某种“不良事件”时，总是从疾病本身找原因，对药源性疾病缺乏认识，造成误诊，延误救治时间。 混杂因素太多，原患疾病的临床表现与ADR类似，用药品种太多、治疗手段太复杂，因而无法判定相关性。 填表时间拖延过长，回顾性不准确，填表缺项多，无法对报告分析评价。,对策找准切入点推进ADR监测 针对存在的困难和问题，关键在于找准ADR监测的切入点，才能够使医务人员真正从内心接受和主动参与。让医务人员充分认识ADR监测的意义及必要性，对ADR 进行监测报告能够给医院、药店、医务人员、患者带来益处。,ADR监测可减少药疗纠纷甚至药疗事故 降低药源性疾病的发生 通过对ADR多的药物或患者ADR监测的跟踪，可降低药源性疾病和ADR的发生率。 降低药疗的风险 通过ADR监测可评价药物治疗的安全性，特别是新药和ADR严重的药物，从而避免药害事件的重复发生。,评价药物治疗的安全 通过对药物使用的评估，能提供更多质量可靠、疗效确切，ADR小的药物，保证药物治疗的有效、安全和经济。 增强职工和患者的ADR意识 通过ADR监测预警和发药交待病人服药后的反应，可增强医务人员和患者的ADR意识和合理用药的能力。,通过ADR监测有助于促进合理用药 不合理用药有多种情况，合并用药后引起药物不良相互作用是导致ADR发生的主要原因之一。通过开展ADR监测工作，医生可更好地掌握所用药品的情况、药物配伍禁忌，从而制定合理的药疗方案，有效地减少ADR的发生，保证患者用药安全。,ADR监测有助于推动相关的质量工作 通过ADR监测可提高医护质量，如护士在用药过程中能细心观察患者用药后出现的ADR，及早发现和处理，能避免反应程度的加重。开展ADR监测工作可提高护士的敏感性和业务素质，增强其协助医生处理ADR的能力，进而增强医护质量，推动相关的医疗质量工作。,3.加强ADR监测宣传培训工作，提高监测力度 积极开展培训和宣传工作。实施ADR监测管理是贯彻药品管理法具体体现，针对ADR监测存在的问题，积极开展培训和宣传工作，充分认识ADR存在的客观性。 认真收集和规范填写ADR报告表并及时上报。要求医务人员应及时填报每一个ADR报告，并以规范化的格式和要求填写。,发挥医护药在ADR监测中的作用 必须正确分析、评价处方用药。正确判断药品的相互作用存在潜在的不良影响，并交代病人怎样正确用药，防范和减少ADR的发生。 正确解答病人的用药咨询问题，防范和减少ADR的发生。 认真收集和规范填写ADR报告表并及时上报，对ADR定期分析是广泛搜集ADR信息的一种形式，通过这种形式可发现严重的或有潜在危害的ADR。,ADR信息通报1-11期汇总,第一期(2001年11月),本期通报内容： 乙双吗啉与白血病 壮骨关节丸与肝损害 清开灵注射液与过敏反应 双黄连注射剂与过敏反应 苯甲醇与儿童臀肌挛缩症,乙双吗啉(片剂、胶囊剂) 治疗银屑病可能诱发白血病,乙双吗啉用于治疗银屑病。20世纪80年代有文献报道：用乙双吗啉治疗银屑病可能引发白血病。国家ADR监测中心收到涉及血液系统的文献报道共64例，其中白血病达57例，确诊为急性早幼粒细胞型白血病达28例。报道疑为乙双吗啉治疗相关血液病死亡病例共23例，除1例因恶性淋巴瘤引起死亡外，均由白血病导致死亡。 提示乙双吗啉治疗银屑病可能引起白血病，实验研究证明乙双吗啉有明显致突变作用。,壮骨关节丸与肝损害,壮骨关节丸用于治疗退行性骨关节病。近年来，国家ADR监测中心收到主要为肝损害、高血压和过敏性疾病等，其中肝损害110例,主要为胆汁瘀积型肝炎，高血压38例。 建议壮骨关节丸应在医师指导下严格按照适应症使用，避免大剂量、长疗程服用。 服用本品者，尤其老年患者或有肝炎病史患者在治疗期间应注意肝功能监测。,清开灵注射液与过敏反应,清开灵注射液广泛应用于多种不同适应症。近年国家ADR监测中心收到以各种类型过敏反应为主，其中严重过敏反应包括过敏性休克28例、急性喉头水肿11例、过敏性哮喘1例，过敏性间质性肾炎1例。过敏性休克患者中有1例经抢救无效死亡。 清开灵注射液静脉输注引起严重不良反应报道频繁，提醒严格掌握适应症，加强临床用药监护，防止严重不良反应的发生。,双黄连注射剂与过敏反应,双黄连注射剂广泛应用于临床。近年国家ADR监测中心收到以过敏反应和输液反应为主，其中包括严重过敏性休克23例、呼吸困难4例、剥脱性皮炎1例。过敏性休克患者中有2例经抢救无效死亡。 务必加强用药监护。应严格适应症范围使用，对有药物过敏史或过敏体质的患者、年老体弱者、心肺严重疾患者应避免使用。静脉输注不应与其他药品混合配制，并避免快速输注，以防止严重不良反应的发生。,苯甲醇(注射溶媒)可能导致儿童臀肌挛缩症,苯甲醇20世纪后期广泛用作青霉素钾盐的注射溶媒，以减轻注射部位疼痛，目前在部分地区仍有使用。国家ADR监测中心收到大量有关苯甲醇做溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症的报道。其中湖北某医院仅1983年-1988年间收治的有关患儿就达到78例；山东某山村居民968人中发现臀肌挛缩症患儿22人；2000年国家ADR监测中心派人到陕西省某村调研一所仅有240名学生的小学发现患儿28例。,苯甲醇臀肌挛缩,2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁） 表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷 手术费每人3000元/人，一个乡148.5万元,案例,苯甲醇(注射溶媒)可能导致儿童臀肌挛缩症,流行病学调查研究表明臀肌挛缩症患者大多数都是出生在使用苯甲醇作为青霉素钾盐溶媒的时期；该病发病的地区差异，亦显示与不同地区是否使用苯甲醇作为注射溶媒存在明显的相关性。实验研究亦证明苯甲醇作青霉素溶媒肌肉注射确可致实验性肌肉痉挛症。 提示苯甲醇作注射剂溶媒明显增加注射性臀肌挛缩症发生的危险性。,第二期(2002年7月),本期通报内容： 警惕感冒通(片剂)的出血性不良反应 龙胆泻肝丸与肾损害 阿司咪唑的不良反应与药物相互作用 酮康唑与肝损害 安乃近的严重不良反应 甲紫溶液的安全性问题 脑蛋白水解物注射液的安全性问题 噻氯匹啶与再生障碍性贫血 氯氮平与粒细胞减少症,警惕感冒通(片剂)的出血性不良反应,感冒通成分为双氯酚酸、人工牛黄、氯苯那敏。本品多年来广泛用于治疗头痛、发热等感冒症状。国家ADR监测中心数据库中，主要有上消化道出血、血尿、过敏反应等，其中血尿219例，上消化道出血9例，急性肾功能衰竭6例，死亡2例。 建议感冒通的临床应用应在医师指导下进行，避免大剂量、长疗程服用。 老年人、儿童、肝肾功能下降者、有出血倾向及对非甾体抗炎药及抗组胺药过敏的患者尤应谨慎。,龙胆泻肝丸与肾损害,国家ADR监测中心数据库中，长期用龙胆泻肝丸引起肾损害报告12例。 近年国内外研究发现关木通中马兜铃酸有明显的肾脏毒性，龙胆泻肝丸含有关木通，引起的肾损害与关木通中马兜铃酸有关。 建议龙胆泻肝丸应在医师指导下严格按照适应症使用，避免大剂量、长疗程服用。 肾功能不好者、老年人、儿童、孕妇等人群使用应谨慎，治疗期间应注意肾功能监测。,阿司咪唑(片剂)的不良反应与药物相互作用,阿司咪唑是一种长效、无镇静作用的抗过敏药。国家ADR监测中心数据库中，以过敏反应和心血管系统反应为主，其中严重的过敏性休克7例，心律失常5例，心律失常的患者中4例为尖端扭转性室性心动过速。 存在严重药物相互作用，应禁与酮康唑、依曲康唑、红霉素、克拉霉素、美贝地尔或奎宁伍用；与氟康唑、咪康唑、甲硝唑、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西柚汁等CYP3A4强抑制剂伍用应谨慎。 肝功能严重异常、QT间期延长或服用延长QT间期药物、电解质异常及使用导致电解质异常利尿药的病人应避免用。,酮康唑(片剂)与肝损害,酮康唑为咪唑类抗真菌药。国家ADR监测中心数据库中，主要为原发性肝损害34例，死亡6例和过敏性疾病。 应医师指导下严格按适应症用，避免大剂量、长疗程用，肝功能异常者禁用。 酮康唑肝药酶抑制作用强，是引发药物相互作用的重要药物之一，使用时注意其药物相互作用，在治疗期间应注意肝功能监测。,安乃近(片剂、注射剂)的严重不良反应,70年代安乃近有引发致命性粒细胞减少症的危险，美国1977年停用。国家ADR监测中心到过敏性休克11例，其中7例死亡；血液系统反应16例，1例死亡；皮肤及其附属器反应3l例，4例死亡；泌尿系统反应17例，5例死亡；消化系统反应9例，l例死亡；另有呼吸心跳停止、大小便失禁等严重反应8例，其中1例死亡。 建议安乃近仅限于其他解热镇痛药无效的患者短期应用，必须连续一周以上应用时，务必加强血象监护。,甲紫溶液的安全性问题,70年代以来，发现甲紫对大鼠、小鼠的致癌作用，体外试验也报道甲紫对细菌、大鼠肝匀浆、中国田鼠细胞系有致突变作用，认为甲紫的促细胞分裂活性是可能的致癌原因。 曾报道用于标示整形外科切口造成一起手术室感染事件，8例在同一手术室接受面颊部、胸部整形的患者，手术伤口发生龟分支杆菌感染，局部脓肿难以愈合。国外报道甲紫引起用药部位的接触性皮炎、过敏性皮炎、皮肤/粘膜坏死、组织溶解破坏14篇。国内也有用2龙胆紫漏管注射显色引起组织坏死或局部涂抹导致皮炎及溃疡5例。 建议甲紫在粘膜和破损皮肤、创面上慎用；用于外科、放射科皮肤标记时应注意药品本身消毒；限制甲紫的使用；避免用甲紫作为食品着色剂。,脑蛋白水解物注射液的安全性问题,脑蛋白水解物注射液系由健康猪脑(或牛脑)经酶水解制得的无菌制剂。国家ADR监测中心数据库中有寒战、高热、皮疹和过敏性休克样反应病例76例。 建议生产厂家提高药品的质量； 提醒严格掌握适应症，加强临床用药监护，防止严重不良反应的发生。,噻氯匹啶(片剂)与再生障碍性贫血,噻氯匹啶作为抗血小板聚集药应用于临床。国家ADR监测中心数据库中，有白细胞下降1例，血小板下降2例，再生障碍性贫血1例，消化道大出血1例，肝损害2例。 鉴于可能引起再障等严重不良反应，严格按说明书适应症使用，对不适于使用阿斯匹林的患者，在使用时应注意血液学监测。,氯氮平(片剂)与粒细胞减少症,氯氮平为常用抗精神病药，不良反应较多，以抗胆碱能症状为主，表现为流涎、心动过速等；易发生的严重不良反应为粒细胞减少。国家ADR监测中心收到粒细胞减少24例，死亡9例。 建议医务人员在使用氯氮平治疗的前三个月注意每周检查患者的白细胞计数和分类。,第三期(2002年12月),本期通报内容： 右旋糖酐40与过敏性休克 甘露聚糖肽注射剂的不良反应 葛根素注射液的不良反应 穿琥宁注射剂的不良反应 参麦注射剂的不良反应,右旋糖酐40与过敏性休克,右旋糖酐40(低分子右旋糖酐) 用于扩充血容量，改善微循环。国家ADR监测中心数据库中，有皮疹、肺水肿、肾功能衰竭、过敏性休克等，其中过敏性休克53例，死亡10例。 过敏性休克多在首次输入数滴至数毫升时发生，故初次滴注时，应严密观察。严格掌握适应症，避免同复方丹参等中药注射剂联合使用，使用时加强监护，防止严重不良反应的发生。,甘露聚糖肽注射剂的不良反应,甘露聚糖肽，曾用名：多抗甲素。为免疫增强剂。国家ADR监测中心数据库中，有瘙痒、皮疹7例，寒战、发热1例，不同程度胸闷、呼吸困难10例。其中死亡病例5例(包括脑死亡1例) 都出现胸闷、呼吸困难。 应严格掌握适应症并严格按照说明书用，加强药后观察，及时做好异常情况的诊断和处理。 建议生产厂家加强该产品的追踪监测，积极进行质量和工艺方面的研究。,葛根素注射液的不良反应,葛根素注射液用于扩张血管。国家ADR监测中心数据库中，各种类型的过敏反应，其中皮疹47例、过敏性哮喘1例、全身性过敏反应包括过敏性休克7例，溶血性贫血8例，其中1例死亡。 严格掌握适应症，加强临床用药监护，防止严重不良反应的发生。 对老年体弱患者，应注意血常规、肝、肾功能等监测，并注意疗程不宜过长。,穿琥宁注射剂的不良反应,穿琥宁注射剂为抗病毒药。国家ADR监测中心数据库中，有药疹、血管性刺激疼痛、胃肠不适、呼吸困难、寒战、发热、过敏性休克、血小板减少等，其中包括过敏性休克5例、血小板减少5例。 应严格按说明书用、对有药物过敏史或过敏体质者应避免使用，儿童慎用。应用600mg/日以上时、应注意观察血小板变化情况，务必加强用药监护。,参麦注射剂的不良反应,参麦注射剂系由红参、麦冬制成。国家ADR监测中心数据库中，以过敏反应和输液反应为主，严重过敏性反应共17例，其中过敏性休克6例，呼吸困难5例，死亡1例。 严格按照适应症用，用时加强监护。对有药物过敏史或过敏体质者应避免使用。,第四期(2003年8月),本期通报内容： 警惕甲氧氯普胺(片、注射剂)的锥体外系反应 警惕鱼腥草注射液引起的不良反应 警惕群体服用碘化油胶丸补碘引起的不良事件 卡马西平片的严重不良反应 安痛定注射液的不良反应,警惕甲氧氯普胺(片、注射剂)的锥体外系反应,甲氧氯普胺，又称胃复安、灭吐灵，有中枢和外周性镇吐作用；促进胃肠蠕动和排空。 截止2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中，共58例，其中锥体外系反应42例（占72.4%），年龄在18岁以下的共16例，占38%；为肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。首次用药即出现的20例，占47.5%。 提醒医师要严格掌握适应症及用药剂量，避免长期使用，儿童使用时应适当减少剂量。,警惕鱼腥草注射液引起的不良反应,鱼腥草注射液临床上用于清热、解毒、利湿。截止2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中共272例，以过敏和输液反应为主，其中过敏性休克12例、呼吸困难40例。 为防其严重不良反应的重复发生，务必加强监护，并严格按照适应症范围用；对有药物过敏史或过敏体质者应避免用。目前已经禁止静脉输注。,警惕群体服用碘化油胶丸补碘引起的不良事件,2002年，国家ADR监测中心共收到两起用碘化油胶丸补碘引起的群体不良事件报告。 消除碘缺乏病要“推行以食盐加碘为主、碘油为辅的综合防治措施”。对暂时不能供应碘盐及碘盐尚不合格的地区，要严格遵照卫生部颁发的口服碘油丸要则进行补碘。特需人群补碘要按特需人群服用碘油要则进行。 有文献提示，一次大量或长期过度补碘可致碘中毒，表现为口中金属味、流涎、口腔烧灼感及疼痛、感冒样症状、咽喉肿痛、眼睑肿胀、流泪，严重者可有肺水肿、支气管炎。因此，在补碘过程中要注意服用剂量及使用说明书中的注意事项。,卡马西平片的严重不良反应,卡马西平作为抗癫痫药。截止2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中有严重皮肤损害52例，其中重症多形性红斑型药疹39例，大疱性表皮松解型药疹8例，剥脱性皮炎5例，并有1例死亡；血液系统反应9例，其中白细胞减少7例，全血细胞减少1例，血小板减少1例；肝功能异常3例。 提醒严格掌握适应症，加强用药监护；对卡马西平结构相似的药物（如三环类抗抑郁药）有过敏史者应禁用；一旦出现皮疹，应立即停药；用药期间应注意肝功能和血象的监测；另外，卡马西平是肝代谢酶的诱导剂，注意与其他药品的相互作用。,安痛定注射液的不良反应,安痛定注射液含氨基比林、安替比林、巴比妥，为解热镇痛药。截止2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中有皮肤损害28例(占53.8%)，其中严重皮肤损害4例，并有3例合并肝功能异常；血液系统反应7例，其中白细胞减少3例，全血细胞减少4例；泌尿系统反应5例；呼吸系统反应4例；过敏性休克4例；其它反应4例，其中呼吸心跳骤停、神志不清1例，意识丧失1例。 应用时务必加强用药监护。建议安痛定注射剂仅限于患者短期应用，并加强血象监测。,第五期（2003年12月）,本期通报内容： 阿米卡星注射液的不良反应 林可霉素注射液的不良反应 环丙沙星注射液的不良反应 克林霉素注射液的不良反应,阿米卡星注射液的不良反应,阿米卡星注射液，丁胺卡那霉素。用于治疗严重感染。基层使用颇为广泛。 截止到2003年第一季度，在国家ADR监测中心数据库中共98例，其中耳鸣4例、听力下降15例，血尿、蛋白尿7例，晕厥、过敏性休克、呼吸心跳骤停等7例，其中死亡4例。 严格掌握适应症，避免不合理使用。注意询问药物过敏史，对阿米卡星或其他氨基糖苷类过敏者禁用，儿童及老年人慎用。要选择合理的剂量，避免长期、超量或过速静脉滴注。在用药中应注意听力和肾功能检查。,林可霉素注射液的不良反应,林可霉素，又称洁霉素。目前基层使用多。 截止到2003年第一季度，在国家ADR监测中心数据库中，共144例，呼吸困难2例，听力下降7例（均为18岁以下），四肢无力、吞咽困难1例，休克样反应16例，表现为面色苍白、血压下降，严重者呼吸心跳骤停，其中5例死亡。 严格掌握适应症，加强监护。注意询问药物过敏史，禁用于对林可霉素和克林霉素有过敏史的患者。鉴于林可霉素具有神经肌肉阻滞作用，严格遵循药品使用说明书规定的用法用量，避免超量、过速静脉滴注，与麻醉药、肌松药联合应用时应注意调整剂量。,环丙沙星注射液的不良反应,环丙沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物。截止到2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中共780例。皮肤损害426例（占55%），静脉炎164例（占21%），消化系统症状62例（占8%），呼吸困难7例，白细胞减少5例，过敏性休克5例。此外还有神经、精神异常11例，包括躁狂1例，焦虑3例，癫痫发作2例，意识障碍1例，幻觉1例，失眠3例。 严格适应症，对环丙沙星或其它氟喹诺酮药物过敏者禁用；有中枢神经系统疾病者（如癫痫等）应避免用；儿童不宜使用。用时注意与其他药物的相互作用（如茶碱等），同时应注意滴注速度，加强用药监护。,克林霉素注射液的不良反应,克林霉素主要用于厌氧菌和敏感的革兰阳性菌感染。截止到2003年第一季度，国家ADR监测中心数据库中共596例。皮肤损害318例（占53%），消化系统症状165例（占28%），呼吸困难6例，过敏性休克14例。 严格遵照药品使用说明书掌握适应症，用法用量，输注速度，避免疗程过长。询问过敏史，对克林霉素和林可霉素过敏者禁用。 克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应调整用量。克林霉素体内血浆蛋白结合率较高，与其他药物联合使用时应注意药物相互作用。,第六期（2004年4月）,本期通报内容： 警惕含马兜铃酸中药