循证检验医学实践的基本步骤.ppt

第十二章 循证检验医学,杨国珍,第十二章 循证检验医学,第一节 循证医学 第二节 循证检验医学 第三节 循证实验诊断学实例,第一节 循证医学,一、循证医学的基本概念 二、循证医学实践的基本步骤,返回章目录,一、循证医学的基本概念,概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案,一、循证医学的基本概念,循证医学三大要素 （1）临床经验：临床技能、临床判断能力和决策能力 （2）临床研究证据：大样本的随机对照临床试验、系统性评、荟萃分析 （3）患者诉求：患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图,临床研究证据的分类和分级 临床研究证据在循证医学实践中占据着核 心位置 通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求,一、循证医学的基本概念,1. 临床研究证据的分类 （1）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论 （2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论,一、循证医学的基本概念,2.临床证据的分级 老5级分级法 级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据 级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据 级证据：设计良好的观察性研究 级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究 级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据,一、循证医学的基本概念,新9级分级法 1级是基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据 2级是随机双盲对照试验 3级是队列研究 4级是病例对照研究 5级是病例系列报告 6级是个案报告 7级是专家的观点、评述、意见 8级是动物实验 9级是体外/试管内研究,一、循证医学的基本概念,3.最佳的研究证据 指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于级（或1级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据,一、循证医学的基本概念,EBM证据信度“金字塔”,返回节目录,四个步骤 第一步：发现和提出乱出问题 第二步：检索相关研究证据 第三步：对证据的真实性和重要性进行评价 第四步：应用当前最佳证据指导临床实践,二、循证医学实践的基本步骤,二、循证医学实践的基本步骤,1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一 医生在临床实践中认真观察，善于思考 临床问题可从以下四个方面来提出： （1）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度 （2）诊断问题 一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验 二是如何解释诊断试验的结果 （3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法 （4）预防和预后问题，如何估计患者的生存期,二、循证医学实践的基本步骤,2. 检索证据 明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据， 要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找RCT 系统评价证据检索Cochrane图书馆、Clinical Evidence等，检索RCT证据可选择Pubmed、Embase和CENTRAL等,二、循证医学实践的基本步骤,3. 评价证据 原则包括三方面： （1）证据的内部真实性：评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确 （2）证据的临床意义：任何证据的临床意义都需要一系列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义； （3）临床适用性。这是一个证据在临床应用中的问题 一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征 还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平,二、循证医学实践的基本步骤,4. 应用最佳证据 在评价证据中的临床适用性是应用证据的一个方面 临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约 在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案,返回章目录,第二节 循证检验医学,一、循证检验医学的基本概念 二、循证检验医学的研究内容 三、循证检验医学的实践方法,一、循证检验医学的基本概念,循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则 用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价 用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价 任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据,一、循证检验医学的基本概念,实践循证检验医学必须具备三个基本条件： 1.具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能 2.具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等 3.具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果,返回节目录,1评价诊断项目的临床应用效能 为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标 对一个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。,二、循证检验医学的研究内容,二、循证检验医学的研究内容,1评价诊断项目的临床应用效能 这主要涉及如何运用循证医学的基本原理和方法评估诊断试验的临床价值 一方面可以使特异性和灵敏度更好的检验项目得以运用 同时剔除一些不适当的旧项目，提高医疗资源的使用效率,二、循证检验医学的研究内容,2评价诊断试验的技术质量 主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价 3按照循证医学的基本原理和方法 科学地设计实验研究，科学地阅读、应用和评估他人的实验研究成果，制订循证检验医学指南,返回节目录,1基本过程 (1)提出问题 (2)检索有关的文献 (3)严格评价文献，得出最佳结论,三、循证检验医学的实践方法,三、循证检验医学的实践方法,1基本过程 (1)提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临床影响、经济效果评价有效性，确定需解决问题 (2)检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词” 应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献 (3)严格评价文献，得出最佳结论：将收集到的资料，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性、可靠牲、临床价值、适用性及经济效益等方面作出具体的评价,三、循证检验医学的实践方法,2系统评价(systematic review，SR) 系统评价是一种全新的文献综合评价方法 其过程是全面收集全世界有关研究结果 对所有研究按照标准逐项进行评价、综合分析，得出可靠的结论 该结论将随着新的研究出现被不断的更新,三、循证检验医学的实践方法,2.荟萃分析(meta-analysis) 又称为汇总分析 荟萃分析是系统评价的一种 是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法 分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力,三、循证检验医学的实践方法,2.荟萃分析(meta-analysis) Cochrane系统评价(Cochrane systematic review，CSR） Cochrance协作网的主要工作，是在全世界范围内收集所有的、临床医学领域各专业和亚专业的临床研究报告 进行系统评价，然后以电子出版物和其他形式发表结果 由Cochrance系统评价数据库、疗效评价文摘数据库 通过CD光盘和互联网向全世界的读者提供高质量的最新信息,3证据质量的评价 (1)确定金标准 (2)选择研究对象 (3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果 (4)样本量的估算,三、循证检验医学的实践方法,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践并非本身去创造最佳证据 为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外， 需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准 对医学研究文献或成果进行严格的评价,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 研究、评价诊断性检验的临床诊断价值，最基本的方法是确定金标准,盲法比较 (1)确定金标准：诊断性检验的金标准是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断 应用金标准可以正确区分“有病”或“无病” 通常的金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊影像检查，长期随访结果,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 (2)选择研究对象：对象包括2组 一组是用金标准确诊“有病”的病例组 另一组是用金标准证实为“无病”的对照组 病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性检验的结果更具有临床实用价值 对照组选用金标准证实没有目标疾病其他病例 特别是与该病容易混淆病例，明确其鉴别诊断价值 正常人一般不宜纳入对照组,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 (3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果： 要求判断试验结果的人，不能预先知道该病例用金标准划分为“有病”还是“无病”，以免疑诊偏倚 新的诊断性检验。对疾病的诊断结果应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且列出四格表，以便进一步评估,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 (4)样本量的估算： 新的诊断性检验是否具有临床意义 必须与金标准的诊断作对比 每个诊断性检验的敏感度及特异度均是稳定指标 按照估计总体率的样本含量估算方法 分别计算“有病”组样本含量和“无病组”的样本含量,4卫生技术评估 （1）技术性能和方法性能 （2）诊断性能 （3）临床效应 （4）经济效益,三、循证检验医学的实践方法,返回节目录,第三节 循证实验诊断学实例,D-二聚体(d-dimer,D-D)是凝血过程中形成的交联纤维蛋白被纤溶酶降解后的一种分子标志物。 血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验 血液中D-D 浓度的增高, 反映了纤溶系统的活性,而且揭示了凝血过程的先期发生 血液D-D 水平异常增高, 提示凝血纤溶活性异常,第三节 循证实验诊断学实例,测定血液中的D-D 用于弥散性血管内凝血的诊断 用于临床静脉血栓症 深静脉血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE)排除性诊断,第三节 循证实验诊断学实例,D-二聚体 遵循循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则， 用临床流行病学的方法学规范研究、设计和文献评价,为临床提供有效检验的证据 在门诊急诊可疑为静脉血栓症的排除诊断中,D-D 测定是一项有用的筛检试验,第三节 循证实验诊断学实例,D-D 临床循证实施步骤与EBM的基本步骤一致 最佳的研究证据随机对照试验或荟萃分析结果 实施步骤一般分为5 步: 明确提出临床要解决的实验诊断问题 收集与问题相关的临床实验诊断相关的文献 评价证据的有效性和有用性 应用新证据对患者实施诊治决策 对新的临床实践活动作出新的研究评价,第三节 循证实验诊断学实例,1.问题提出的临床背景 快速测定D-D 方法广泛应用门、急诊实验诊断 目前静脉血栓症的诊断金标准仍是血管造影等影象检查 D-D 检测与之相比, 其准确性和实用性需采用循证医学的基本思维方法来研究证实 据此提出的临床问题是: D-D 测定结果为阴性,能否排除临床上疑为静脉血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者?,第三节 循证实验诊断学实例,2.收集D-D 临床应用研究的文献 首先要收集关于D-D 临床应用研究的最新文献 循证检验医学证据的来源主要有以下两大类 一是原始研究证据:二是二次研究证据 遵循EMB原则获得的二次研究证据,已成为更 科学的文献,研究结果更可靠,更易于临床应用,第三节 循证实验诊断学实例,3.评价证据的有效性和有用性 评价证据的有效性:即评价证据是否可靠 特别要注意证据有无偏倚 首先要检查文献中应用“金标准”试验作参考方法 是否提供了诊断试验的性能指标,包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比等 灵敏度和特异度是独立的指标,是最基本要素,其他诊断性能指标均由这2 个指标导出,第三节 循证实验诊断学实例,4. Aschwanden等对此问题的研究 （1）研究目的：D-D测定阴性,能否独立地或结合临床评估排除DVT? （2）研究方法：Aschwanden等从360例疑有DVT的患者中选择符合研究的对象343例,将D-D测定结果与双重超声扫描检查结果进行盲法比较和评估 （3）研究结果：343例可疑DVT的患者,D-D检测近端DVT的灵敏度为89%,全部DVT为87% （4）研究结论：根据D-D测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除患者的DVT,第三节 循证实验诊断学实例,5Lennox等对此问题的研究 （1）研究目的：D-D 能否单独或结合临床检查结果,排除症状性患者近端或腓肠DVT? （2）研究方法：可疑有DVT的门诊和住院患者近端腓肠DVT血D-D测定,临床评估和DUS盲法比较 （3）研究结果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT为14%,腓肠DVT为9%。D-D检测近端DVT灵敏度为100%,检测全部DVT 的灵敏度为91%。 （4）研究结论：D-D测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除伴有体征的DVT 患者,第三节 循证实验诊断学实例,6. 对上述二项研究的评论 对疑有DVT首次发作的患者，常用DUS扫描术，如结果异常，确诊DVT；如