血脂异常及血脂调节药物.ppt

血脂异常及血脂调节药物,左利伟,心血管疾病（CVD），其中最主要的是冠心病（CHD）和缺血性卒中是世界范围内最主要的死亡原因。 已有充分的证据表明，血中的胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯水平的增高是CVD发病的主要危险因素。 我国队列研究，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。,高脂血症（ Hyperlipidemia ）,由于脂肪代谢或运转异常而使血浆中一种或多种脂质水平高于正常范围称为高脂血症。又称为高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia )。,脂质异常血症,近年来的研究使人们逐渐认识到，血浆中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用脂质异常血症(Dyslipidemia)的概念，也称为血脂异常，并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。 由于高脂血症的概念使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。,血脂异常的常用专业术语,血脂异常的危害,血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生、发展的主要因素。动脉粥样硬化的后果有： 冠状动脉：心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。 脑动脉：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等。 四肢：下肢多见供血障碍，导致间歇性跛行，完全阻塞后形成坏疽。,血脂（blood-lipid）,血脂是血浆中脂类物质的总称。包括中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和游离脂肪酸。 各种脂类的作用： 甘油三酯(TG)：参与人体能量代谢。 胆固醇(CH或C)：合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。 游离脂肪酸(FFA)：机体主要供给能量的来源。,脂蛋白（lipoprotein）,由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称为脂蛋白。,脂蛋白的合成与代谢,脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢。 位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白（也称去辅基蛋白，Apo），它能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内，在脂酶的作用下进行分解代谢。因而血脂代谢就是指脂蛋白代谢。,脂蛋白分类,应用超速离心法将脂蛋白分为六大类： 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL3,脂蛋白的临床意义,CM：颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎。 VLDL： 颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用。 LDL：是首要的致动脉粥样硬化作用的脂蛋白。 Lp(a)：与动脉粥样硬化相关，并可能是独立的危险因素。 HDL：有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子。,血脂异常的WHO分型法,WHO以临检表型为基础，根据血浆中各类脂蛋白的含量不同，建议将血脂异常分为五个表型，其中型又分为a和b两个亚型。,血脂异常的WHO分型法,WHO以临检表型为基础，根据血浆中各类脂蛋白的含量不同，建议将血脂异常分为五个表型，其中型又分为a和b两个亚型。,按临床简易分型,为了方便指导治疗，提出了血脂异常的简易分型法。 高胆固醇血症：血清TC水平增高。 高甘油三酯血症：血清TG水平增高。 混合型血脂异常：血清TC与TG水平均增高。 低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。,按病因分类,原发性血脂异常： 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白缺陷症 家族性混合性血脂异常 家族性异常-脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 家族性高脂蛋白(a)血症 家族性血脂异常性高血压 继发性血脂异常：继发于某些疾病,血脂异常的病因,原发性血脂异常： 由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性缺陷）以及某些环境因素（包括饮食、营养和药物），通过未知的机理而引起。 继发性血脂异常： 主要继发于某种疾病（如糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等）以及饮酒、肥胖及生活方式等环境因素的影响。,血脂异常的临床表现,血脂高于同性别正常值 高密度脂蛋白低于同性别正常值 多伴有脂肪肝和肥胖 可出现角膜弓和脂血症眼底改变 可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等,血脂异常的检出,为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG。 建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。 缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定1次血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时24小时内检测血脂。,血脂异常的检出,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 有黄色瘤或黄疣者 有家族性血脂异常者 可考虑的对象：40岁以上男性；绝经期后女性,血脂异常的诊断,实验室血脂检查 项目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C 注意：受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪食物及饮酒，并应空腹12小时以上。 复查：如首次检测发现异常则宜复查禁食12-14小时后的血脂水平，1-2周内血清胆固醇水平可有10的变异，实验室的变异容许在3以内。在判断是否存在血脂异常或决定防治措施之前，至少应有2次血标本检查的记录。,血脂异常的治疗原则,应根据是否已有冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平。 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。 根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测。,药物治疗,降脂药物分类介绍 降脂药物选择 联合用药,降血脂药物的分类,目前临床供选用的降脂药分为5类: 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)。 其他:普罗布考；3脂肪酸。,主要降低血中胆固醇的药物,HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） 代表药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等 胆酸螯合剂（阴离子交换树脂类） 代表药物：考来烯胺、考来替泊等 胆固醇吸收抑制剂 代表药物：依折麦布,主要降低血中甘油三酯的药物,贝特类及其衍生物（苯氧芳酸、纤维酸衍生物） 代表药物：氯贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、非诺贝特 烟酸及其衍生物 代表药物：烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司等 多不饱和脂肪酸类（PUFAs） 代表药物：-6型（亚油酸、月见草油等）；-3型（多烯康、脉乐康、鱼油烯康等）,具有不同程度降脂作用的其他药物,普罗布考（丙丁酚） 泛硫乙胺（潘特生） 粘多糖和多糖类（降脂宁、硫酸软骨素等） 雌激素类,HMG-CoA还原酶抑制剂他汀类,他汀(Stains)类药物(也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A )：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA）抑制剂, 最早于20世纪70年代由Endo等人首先发现 来源于桔青霉素菌(Penicillium Citricum)的培养液中分离出的一株抑制羟甲基戊二酰辅酶A的菌。 意义：他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展，大量的随机对照临床试验证明他汀类具有延缓及预防心脑血管病等作用。,他汀类作用机制,抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原酶）的活性，使肝脏胆固醇的合成减少。 本类药能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多、活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。 通过抑制细胞合成胆固醇，也干扰了脂蛋白的生成。,他汀类药理作用,使血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著降低 使VLDL和甘油三酯中等程度降低 轻度升高HDL 在治疗血脂异常的同时可降低冠心病和心肌梗塞的发病率和死亡率。 他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关,他汀类药代动力学,吸收与分布 他汀类药物口服吸收迅速，一般服药后24h达到血浆峰值浓度。 在肝组织通过细胞色素酶系统进行代谢。 t1/2 （药物在血浆中浓度消除为初始浓度的一半所需的时间）最长的为阿托伐他汀, 这可能是其调血脂作用较强的原因；t1/2 最短的是氟伐他汀，其副作用较小与其在血液中停留较短有关。,他汀类代谢与排泄,辛伐他汀和洛伐他汀为脂溶性无活性内酯，在肝脏中羟化为活性抑制物而发挥作用； 普伐他汀和氟伐他汀为水溶性药物本身具有活性。普伐他汀是血浆蛋白结合率最低的他汀类药物。 阿托伐他汀和西立伐他汀及其代谢物均有活性，低剂量即可有效。 他汀类药物均大部分经胆汁排泄，因此肾功能不全者服用不影响原药及其代谢产物的药代动力学。,他汀类适应证,他汀类药物是降低LDL-C的首选药，其适应证为： 原发性高胆固醇血症 继发于肾病、糖尿病的高胆固醇血症 混合型高脂蛋白血症，包括型高脂蛋白血症,他汀类不良反应,胃肠道反应 使用他汀类药物通常会产生轻度的胃肠道症状，比如恶心，腹痛，腹泻，肠胃气胀等。 肝损害 他汀类药物可诱导产生剂量依赖性，无症状的转氨酶升高，但发生率较低, 仅为1。转氨酶升高值可为正常值的3倍。,他汀类不良反应,肌病 服用他汀类药物的一种较严重的不良反应是横纹肌溶解*。患者肌肉组织受到破坏，释放出大量的肌红蛋白，血肌酸，磷酸激酶（CPK）含量明显升高（高于正常值的10倍），肌红蛋白经肾脏排出体外，严重情况下，导致肾衰竭甚至死亡。,他汀类不良反应,对内分泌的影响 胆固醇合成的抑制可以减少体内类固醇激素的分泌。但使用辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀和西立伐他汀时，均没有使类固醇激素，雄激素，雌激素等有明显改变。但在使用影响激素水平的药品时，应谨慎使用他汀类药物，因为它们有潜在的影响激素水平的危险。 胆汁郁积、肝病、肝功能异常、孕妇和哺乳妇女禁用。,他汀类剂量和用法,剂量 洛伐他汀、普伐他汀口服20mg/d，疗效不理想时可逐渐加量，普伐他汀、洛伐他汀的最大剂量分别为40mg/d、80mg/d。 辛伐他汀常用量为10mg/d，最大剂量为40mg/d。 阿托伐他汀常用量为10mg/d，最大剂量为80mg/d。 用法 在一天总剂量相同时，一天服2次比一天服1次更有效。若每天服1次，则晚饭后服用效果更好。,胆酸螯合剂,作用机制 1 在肠内与胆汁酸形成螯合物而经粪便排出，阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收；促进胆固醇的降解，有效地降低了血液中的胆固醇。 2 由于胆固醇浓度的降低，通过反馈机制刺激肝细胞膜加速合成LDL受体，以更多地与血液中的LDL结合，并摄入肝细胞内进行代谢，最终使血液中的LDL-C水平降低。 临床应用 降低血中总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但不能降低、甚至升高甘油三酯（TG）。主要用于高胆固醇血症。,胆酸螯合剂,缺点 1 有明显的胃肠道反应，服药量大且气味难闻。 2 影响同时服用的其他药物、脂溶性维生素(A、D、K)及钙盐的吸收。 3 伴有高TG血症的患者服用后会使血中TG更高。 主要药物 考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,药理作用 附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。 与安慰剂比较，抑制小肠对胆固醇吸收的54%。 不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂)，也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。,依折麦布药代动力学,吸收：口服迅速吸收。同食物（高脂或无脂饮食）一起服用并不影响其口服生物利用度。本品可以与食物一起或分开服用。 代谢：在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合（II相反应），并随后由胆汁及肾脏排出。有明显肠肝循环。,依折麦布临床应用,用于高胆固醇血症 和他汀类合用，能增加他汀类的作用，使LDL-C进一步降低10%-20%。 有临床意义的药物相互作用较少，不良反应少。,贝特类及其衍生物,药理作用 能显著地降低增高的TG和VLDL（20%-50%） 较小程度降低TC和LDL-C（吉非贝齐10%-15%，非诺贝特15% - 25%） 增高HDL-C（10%-15%）,贝特类及其衍生物,作用机制 激活过氧化物酶增殖活性受体（PPAR-,是一种调节基因表达的转录因子)，刺激脂肪酸氧化，促进载脂蛋白和LDL受体合成。从而增加VLDL 清除，减少VLDL的合成和分泌。 通过激活PPAR-，刺激载脂蛋白合成，使HDL水平增加。 降低血纤维蛋白原，增加纤维蛋白溶酶的活性，减少血小板的聚集性。,贝特类及其衍生物,临床应用 临床用于高甘油三脂血症、以甘油三脂升高为主的混合性血脂异常。 药代动力学 1 口服吸收完全或良好 2 与血浆蛋白结合率均很高（9699） 3 绝大多数经肾脏排泄（7095），少数从粪便中排除。,烟酸及其衍生物,烟酸：是一种广谱有效的降脂药，能显著降低TG，并能使HDL浓度轻度至中度升高。临床可用于、及型高脂蛋白血症，也可用于低HDL-C血症。但所需剂量大、不良反应发生率高，现很少用于高脂蛋白血症。 目前研制的烟酸衍生物，如维生素E烟酸酯（威氏克）、阿西莫司等（益平），具有良好的降脂作用，不良反应少，能有效地降低CHD的危险，是目前烟酸制剂中最有前途的降脂药物。,不饱和脂肪酸,爱斯基摩人很少罹患心血管疾病鱼油 鱼油中主要含-3型PUFAs（EPA和DHA），其中不饱和链较多，具有明显的降低血中胆固醇、甘油三酯及升高HDL-C的作用。此外尚有扩张血管及抗血栓形成的作用。 临床多用于治疗高胆固醇和高甘油三酯血症、冠心病、肾病、动脉硬化等。 主要不良反应为胃肠道反应。,其他,粘多糖及多糖类 由于其可促使血管内皮释放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂质代谢。临床较常应用的有藻酸双酯钠（多糖硫酸酯，PSS） 雌激素替代治疗（ERT） 对于伴有血中胆固醇（特别是LDL-C）升高的绝经后妇女，如其他治疗方案无效，在充分顾及禁忌证后，可考虑雌激素或雌激素加孕激素替代治疗。,降脂药物的选择,联合用药,对于难治的、脂质代谢异常严重的患者，需要联合使用几种不同机制的降脂药物。 联合用药时不仅需要考虑药费负担，而且应慎密注意药物的毒副作用是否会因联合用药而增强。 他汀类药物与吉非贝齐、烟酸及免疫抑制剂环孢霉素等联用时，可发生横纹肌溶解症等严重的毒性反应，甚至引起生命危险。,联合用药,原则：增强疗效，减少毒副作用。 目前临床常用的几种联合用药方案： 1两种药物用于降低TC和LDL-C水平 2两种药物用于降低TG或升高HDL-C水平 3三种药物联合应用（较少采用）,联合用药,多由他汀类药物与另一种调脂药组成。 他汀类药物与依折麦布联合应用 他汀类与贝特类药物联合应用 他汀类与烟酸类药物联合应用,他汀类药物与依折麦布联合应用,调脂疗效大大提高，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险;,他汀类与贝特类药物联合应用,适用于混合型血脂异常患者，合用时不良反应可能性增多，应高度重视其安全性 开始合用时宜用小剂量，晨服贝特类药物，晚服他汀类药物。 密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝脏酶学及肌酶变化，如无不良反应，可逐步增加剂量。 在老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者慎用他汀类和贝特类药物的联合治疗。 尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。 注意与他汀类药物合用时，吉非贝齐比其他贝特类药物发生肌病的危险性相对较多。,他汀类与烟酸类药物联合应用,研究表明该种合用可显著升高H DL-C, 而不发生严重的不良反应。 需要监测肝脏酶学和肌酸激酶（CK)、血糖及肌病症状,他汀类药物与3脂肪酸联合应用,可用于混合型血脂异常。但要注意服用大剂量3多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险；而且在糖尿病和肥胖患者中增加了热卡摄入。,特殊人群的血脂异常治疗,1 糖尿病 糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高，即致粥样硬化血脂异常 糖尿病血脂紊乱的治疗原则:（1）高脂血症治疗用于冠心病预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。（2）一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。（3）以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。,特殊人群的血脂异常治疗,LDL-C作为首要治疗目标 糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗 ，大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态,特殊人群的血脂异常治疗,2 代谢综合征 代谢综合征的脂质代谢紊乱 ：代谢综合征的血脂异常表现为TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。 代谢综合征的治疗 ：防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。,特殊人群的血脂异常治疗,3 其他 急性冠状动脉综合征时的降脂治疗 ：急性冠状动脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，均应尽早给予他汀类药物治疗。 重度的高胆固醇血症：能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。,特殊人群的血脂异常治疗,中度以上的高甘油三酯血症：首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类,2011年欧洲血脂异常管理指南,1 取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 该指南明确提出，血脂达标值要因人而异，“一刀切”的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等CVD的概率；建议采用SCORE系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定。,2011年欧洲血脂异常管理指南,2 干预靶点多样化，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是首要目标，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）不作为干预靶点 3 极高危