级综合医院评审细则.ppt

二级综合医院评审细则 2012版,6/25/2019,6/25/2019,一、医院评审发展历程： 第一周期：1989年-1998年 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作。,6/25/2019,全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系,6/25/2019,2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用. 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫医管发201133号,6/25/2019,特 点,指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具,6/25/2019,PDCA循环,P计划，确定方针和目标，活动计划 D执行，实地去做，实现计划内容 C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环,6/25/2019,6/25/2019,第一章 医院功能任务,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 日常统计学评价,6/25/2019,共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定,6/25/2019,第一章至第六章各章节的条款分布,6/25/2019,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,6/25/2019,评审结果表达的方式,起点,6/25/2019,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,6/25/2019,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,6/25/2019,例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【】符合“B”，并 1专科护理落实好。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,6/25/2019,标准条款性质（对应PDCA）,6/25/2019,第一章至第六章评审结果,6/25/2019,6/25/2019,6/25/2019,确立护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,6/25/2019,护理管理组织体系,人 力 资 源 管 理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊 护理 单元 管理 与 质控,护理质量管理与持续改进,6/25/2019,临床护理管理与持续改进,5、围术期护理常规 7、输血治疗服务 8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写,6/25/2019,临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。 临床路径表：小组成员病人入院出院此模式接受治疗,6/25/2019,单病种质量控制,（ 1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元,6/25/2019,护理安全管理,6/25/2019,护理管理组织体系,6/25/2019,护理人力资源管理,6/25/2019,特殊护理单元质量管理与检测,6/25/2019,患者安全,至少同时 使用两种 患者身份 识别方式,、 新生儿科、 手术室使用,有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品 贮存与识别要求,6/25/2019,患者安全,口头医嘱,6/25/2019,今后工作注意的问题,1.质量持续改进记录 问题改进措施改进情况效果新出现的问题下一个循环、每周定期检查记录 2.不良事件分析、改进记录 不良事件归因分析讨论教育改进修订工作流程或制度,6/25