房颤的射频消融治疗教学课件.ppt

房颤的射频消融治疗,内蒙古自治区人民医院心内科 高迎春,主要内容,房颤的机制 房颤的射频消融方法 消融的成功率 消融的安全性 消融的适应症,标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发,Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659,房颤的机制：触发,右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤,术后复发者常与肺静脉-左房传导恢复有关,29例复发患者 26例再次手术 其中21例肺静脉-左房传导恢复 无复发的7例患者均无恢复 随访6个月,24例患者无房颤,肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段消融术后复发的原因,Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135,Nanthaknmar, et al. Circulation, 2004. 109:1266-1229,Lemola K, et al. Heartrhythm, 2004. 1:197-202,房颤持续的机制,持续机制存在争论 1.肺静脉肌袖及相邻的左心房部分（前庭）是房颤维持的重要基质 2.碎裂电位区域是房颤维持的重要基质 3.心脏自主神经系统与房颤的发生和维持有密切的关系 射频消融实践是上述机制提出的佐证,肺静脉前庭,现阶段房颤消融治疗的干预靶区肺静脉前庭,持续性房颤患者，手术开始时右上肺静脉快速电激动,房颤环肺静脉线性消融术,环肺静脉线性消融隔离肺静脉 失去肺静脉驱动后，房颤终止,房颤的消融方法：环肺静脉电隔离,是房颤导管消融的基石，是主流消融术式 阵发性房颤似已足够,德国Ouyang报道100 例 （PAF 88 例，CAF 12 例） 平均随访6个月 一次手术成功率：75.6% 二次手术： 累计成功率 95% 北京安贞医院 阵发性房颤，平均随访12个月 一次手术成功率：77.3%,房颤的消融方法：附加心房线消融,左房顶部消融线：左房顶部至左-右肺静脉消融环连线 二尖瓣峡部消融线：左下肺静脉至二尖瓣环连线 三尖瓣峡部消融线：三尖瓣环至下腔静脉连线 房颤术后房速发生率高,症状明显，机制复杂，标测消融困难。附加心房线消融可减少其发生。 有典型房扑病史或术中诱发了典型房扑，进行三尖瓣峡部消融线,房颤的消融方法：碎裂电位（CFAE）消融,CFAE定义： 心房波由2个或2个以上波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线且伴有延长的心房电激动；连续10秒心房激动平均周长120ms。电位振幅0.05-0.25mv。,Nademanee K, et al. JACC, 2004, 43: 2004-53,121例房颤（阵发57例，慢性64例） 房颤心律下通过CARTO重建左、右心房 选择呈现复杂碎裂心房电图（CFAE）的部位进行消融 慢性房颤的CFAE部位多于阵发性房颤 消融CFAE部位后，115例（95）房颤中止,复杂碎裂心房电图指导房颤消融部位,房颤的消融方法：迷走神经节/从消融,方法1：左心房线性消融中出现迷走神经反射，消融至迷走反射消失，达到去迷走神经作用。 方法2：通过心内膜高频刺激产生迷走反射，识别神经从，消融神经从至相应部位的迷走反射消失。 评价：可提高房颤消融的成功率。单独使用成功率很低。,持续性房颤的消融,基质消融：常见术式有心房线性消融与碎裂电位消融 持续性房颤需将肺静脉电隔离与基质消融结合使用,射频消融的成功率,单次消融：60-80%，阵发性-持续性-持久性递减 房颤类型 中心 病例数 成功率（%） 阵发 58 9590 83.2 持续 73 4712 75.0 永久 40 1850 72.3,房颤导管消融全球调查II，2004-2006 ，16309例,Cappato HRS 2009,成功率与复发率,77.1%,22.9%,国内基于6435例资料,2007,消融的安全性,并发症 例数 发生率（%） 死亡 25 0.15 心包填塞 215 1.31 气胸 15 0.09 血胸 4 0.02 永久性膈麻痹 28 0.17 动静脉瘘 88 0.54 瓣膜损伤 11 0.07 左房食管瘘 3 0.02 卒中 37 0.23 TIA 115 0.71 需干预的肺静脉狭窄 48 0.29 败血症 2 0.01,Cappato HRS 2009,入选16309例,消融并发症,全部,皮下 血肿,心脏 压塞,肺静脉 狭窄,脑卒中,感染,血栓 栓塞,心房 食管瘘,基于6539例资料，2007,消融并发症,基于6539例资料，2007,2010ESC房颤治疗指南 导管消融适应症,建议 分类 等级 消融术前或术中记录到的典型房扑 I B 药物治疗无效、有症状的阵发AF IIa A 药物治疗无效、有症状的持续AF IIa B 房颤合并HF、AAD不能控制症状 IIb B 有症状的阵发AF、无严重潜在心脏疾病， 心室率控制无效时，可在AAD治疗之前 直接行导管消融 IIb B 有症状的长程持续AF，若AAD无效 IIb C,2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南 导管消融适应症,I类 药物治疗无效、症状明显、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低、无严重肺病的阵发AF。 （证据水平A） IIa类 有症状的持续性AF，行导管消融合理。（证据水平A） IIb类 有症状的阵发性AF、伴左房明显扩大、或合并严重左心功能不全，行导管消融可能合理。（证据水平A）,导管消融的最佳适应症,阵发性房颤： 发作频繁 症状明显 左房不大 颤动波不小 年龄不过大,消融的最佳适应症,持续性房颤： 症状明显、病程小于2年 左房不大、颤动波不小、年龄小于75岁 不能耐受药物治疗 有卒中高危因素或卒中史 心室率控制不好 无结构性心脏病,内蒙古医院心内科病