非二氢吡啶类CCB在房颤室率控制中的应.ppt

非二氢吡啶类CCB 在房颤室率控制中的应用,张英杰 辽宁医学院附属第一医院心内科,前 言,心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，约占心律失常住院患者的三分之一。普通人群中患病率1%2%。80 岁人群的患病率高达5%15% 房颤伴快速心室率的室率控制是临床医生经常面临的问题 2010年的欧洲心房颤动指南和2011年ACC/AHA/HRS房颤指南，对房颤伴快速心室率的室率控制标准做了重大改修,非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓、维拉帕米)被证实可改善房颤患者的生活质量和提高运动耐量，新版指南将二者作为类推荐用于控制房颤患者的心室率。 但目前临床上大多数医生最常用的控制心室率的药物是受体阻滞剂和洋地黄类药物 ，急诊时经静脉使用西地兰，这与国际的主要指南的建议还存在差距,前 言,主要内容,非二氢吡啶类CCB的药理作用 在房颤急性心室率控制中的应用 在房颤长期室率控制中的应用,1、非二氢吡啶类CCB的药理作用,非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓，维拉帕米 电生理机制：类抗心律失常药物，通过阻滞L型钙电流而发挥抗心律失常作用 代谢：肝氧化代谢(主要经细胞色素P450,尤其是P450 CYP3A)为低活性的衍生物,1.1 药代动力学维拉帕米,口服90%被吸收，生物利用度20%-35% 口服1-2h开始起作用，3-4h作用最大，持续6h 静脉起效时间2min(1-5min)，2-5min作用最大，血液动力学作用3-5min开始，持续10-20min 排泄：肾脏清除，代谢产物24h内清除50%，5天清除70%,1.1药代动力学地尔硫卓,口服生物利用度40% 单剂30-120mg，30-60min在血浆中测出，2-3h血药浓度达峰值 单次或多次给药血浆清除半衰期3.5h 静脉：起效 27 min，半衰期1.9h 排泄：肾脏、胆汁排泄,扩张冠状动脉,降低交感张力,负性肌力,负性传导,降低心肌耗氧量,1.2非二氢吡啶类CCB作用环节,非二氢吡啶类CCB,负性变时,地尔硫卓和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间 对于应激或运动时心室率的控制优于地高辛,窦性心动过缓,房室传导阻滞,心 悸,便 秘,负性变时,儿茶酚胺增加,负性肌力,肾素增加,头晕、乏力,1.3 非二氢吡啶类CCB副作用,非二氢吡啶类CCB,负性传导,血压下降,心衰加重,心房颤动的室率控制,房颤急性心室率控制 房颤长期室率控制,2、非二氢吡啶类CCB 在房颤急性心室率控制中的应用,房颤伴快速心室率，患者常出现心悸、心绞痛等不适症状 有时甚至出现血流动力学障碍 及时采用药物控制心室率可使患者的病情得到改善,2.1急诊情况下，控制室率的药物应用,无预激综合征的房颤，可静脉使用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（注意低血压和心衰） 如果合并心衰，但无预激综合征，静脉使用洋地黄或胺碘酮 房颤合并预激综合征，如血液动力学稳定，可选用静脉注射普鲁卡因胺，丙吡胺，心律平，胺碘酮或ibutilide 急性期心室率控制目标：80100次/分,急诊控制室率药物的应用方法、剂量及不良反应,2.2 地尔硫卓在房颤急性心室率控制中的优势,与受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛比较，地尔硫控制心室率更迅速、更高效 地尔硫可扩张冠状动脉，更适用于伴心肌缺血的房颤患者 对支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病不能使用 受体阻滞剂和洋地黄的患者，地尔硫是控制心室率的首选药物 硫氮卓酮负性肌力作用较阻滞剂和维拉帕米弱,静脉应用地尔硫草控制心房颤动快速心室率的安全性及有效性评价（国内多中心）,321例心房颤动1小时以上，HR120bpm 静脉推注10mg后，10一15mgh维持静脉滴注6一8小时 观察有效率(心室率下降20%或100bpm) 结果静脉注射地尔硫卓后20分钟，有效率为63%，心室率由基础的141.0士4.2bpm降至102.1士13.6bpm。维持静脉滴注有效率达94.3%，心室率降至82.1土13.9bpm 血压多在正常范围，无心功能恶化及死亡 结论静脉应用地尔硫卓控制心房颤动快室率安全可靠,中华心律失常学杂志1998,2(1)7-9,Low-dose diltiazem in atrial fibrillation with rapid ventricular response,Low-dose diltiazem might be as effective as the standard dose in controlling rapid AF and reduce the risk of hypotension,American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 849854,2.3 地尔硫卓注射液用法：,单次静脉给药的剂量0.2mg/kg (一般成人10mg) 对老年人及有心功能不全适当减量 如果首次给药15min后，心率下降不足基础心率的25%，追加的剂量以半量较为安全,单次静脉给药后一般在7一10min时心率和血压可下降较低，15min后逐渐回升并稳定在一定水平 因此，如果需要第二次给药或持续静脉给药，必须在首次给药15min后方较为安全，尤其对于高龄及平时心率较慢的病人，更要慎重,2.3 地尔硫卓注射液用法：,给药剂量为10mg/h 对血压偏高者剂量可增至15mg/h 对少数心功能不全或血压偏低者5mg/h 对有慢性心功能不全者，连续静脉维持应不超过24h,2.3 地尔硫卓注射液用法疗效维持,疗效的维持,地尔硫卓持续滴注不宜超过72h。需要继续应用可减半量与地高辛同时服用 个别病人出现夜间心动过缓，可将其由3次/d改为2次/d，即晨间和午间服药 年龄60岁者，按1/3的剂量每10min给药1次，且应“见效即停”,2.4 地尔硫卓禁忌症,地尔硫卓通过乳汁分泌，乳汁中药物浓度几乎与血浆水平相同。哺乳期的女性应用时，婴儿应改变喂养方式 大于治疗量20倍的剂量，有增加死胎发生的危险,房室阻滞：心室率快伴一度房室阻滞及分支阻滞者应慎用地尔硫卓，二度以上者禁用 禁与IA、IC类抗心律失常药物合用,2.4 地尔硫卓禁忌症,2.5 地尔硫卓对心功能影响,孤立性房颤 二尖瓣狭窄为主的左房衰竭 因交感神经张力增加和儿茶酚胺敏感性亢进，如心外科手术后由于房颤伴快速心室率，心室舒张期充盈受限，所致的急性肺水肿 静注地尔硫卓后心室率减慢，左室舒张期充盈增加，肺循环淤血减轻,冠心病不稳定心绞痛 无症状心肌缺血 高血压性心脏病等伴有左室舒张功能不全的患者 静注地尔硫卓后可改善舒张功能，且较少影响心肌收缩功能，而使血液动力学稳定,2.5 地尔硫卓对心功能影响,肺源性心脏病 静注地尔硫卓不仅能快速有较地控制心室率，降低心肌耗氧量，同时能扩张肺动脉降低右室后负荷，使心、肺功能得到一定程度的改善,2.5 地尔硫卓对心功能影响,慢性风湿性心脏病、先天性心脏病及扩张性心肌病等心脏明显扩大、心功能不全患者，应首选西地兰 急性或慢性心肌严重受损、大面积急性心肌梗死，血液动力学不稳定，忌用地尔硫卓,2.5 地尔硫卓对心功能影响,2.6 对心率影响,对平时窦性心率偏慢或有慢性持续性房颤心室率时快时慢的患者，首先要排除病窦综合征的可能。包括详细询问有无昏厥及眩晕的病史及Holter检查有无一过性严重心动过缓，如有应禁用地尔硫卓 对不能肯定诊断病窦综合征的患者，要作好药物抢救及临时心室起搏的准备，必须在心电监护下应用,2.7 对血影响压,一般对血压影响不大。但对高龄患者;特别是同时服用其它降压药物的病人需慎用 应注意使血压不致下降太快、太低 降压过急速、血压过低，有导致脑供血不足、肾功能急剧恶化的危险,2.7 合并症的处理,1、低血压 尽管单次静注地尔硫卓7一10min可致血压下降，但很少低于90/60mmHg 如果原基础血压偏低，给药后血压 90/60 mmHg，对无症状者允许密切观察可不予处理 对血压持续下降者、有症状者可给予多巴胺,心动过缓和窦性停搏 只要给药前无严重心功能不全，也无病窦综合征，一般心率不会低于55bpm 若出现有症状的心动过缓和窦性停搏，可立即静注阿托品0.5一1mg 或静注异丙肾上腺素 无效者则需考虑临时心脏起搏,2.7 合并症的处理,3. 非二氢吡啶类CCB 在房颤长期室率的应用,目前，大多数持续性房颤患者以控制心室率治疗为主，对一些症状不明显的老年慢性房颤患者更宜选择控制心室率的策略 通过增加心室充盈时间和避免快速性心律失常来缓解症状 改善血流动力学情况,3.1 心率控制的标准,既往的指南提倡严格控制心室率 心率控制目标： 静息状态： 60- 80bpm 中等量运动：90-115bpm,心室率控制目标：宽松 vs.严格 - RACE 2 研究,614例永久房颤控制室率，随机分为 宽松组（n=311），休息时频率110 次/分 严格组（n=303），休息时频率80 次/分 随访23年，至少2年 终点：心血管死亡，心衰住院，脑卒中，动脉栓塞，出血，危及生命的心律失常,Van Gelde I C et al, NEJM 2010, March 16,RACE 2 研究中控制室率的药物,房颤室率控制目标宽松,新指南对此有重大修改，建议采用宽松的控制心室率策略，初步目标值定为休息时110次/分 对房颤合并心衰或发生了心动过速心肌病可考虑严格控制心室率的策略 （目标值为休息时80次/分，中度运动时110次/分） 严格心室率策略达标后应进行一次24小时动态心电图检查以评估这种治疗的安全性,房颤长期室率控制,主要药物 受体阻滞剂 非二氢吡啶类CCB 洋地黄类 安全，病人和医生易于接受,3.2 药物长期控制房颤的室率,3.2 控制室率的长期用药,3.3 口服非二氢吡啶类CCB注意事项,口服的维拉帕米、地尔硫卓虽