血脂异常与动脉粥样硬化.ppt

,血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,认识血脂与脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂是什么？,血浆中所含脂类的总称 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。,脂质的生理作用广泛,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,了解,脂质与蛋白质结合形成脂蛋白,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）,了解,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇 IDL：中间密度脂蛋白胆固醇,重点,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注,LDL-C越低越好, HDL-C越高越好,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a),总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8),评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致； 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。 “正常值范围”并不适合用于指导临床用药,目 录,认识血脂与脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的定义,由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高,血脂异常的临床分型,高胆固醇血症：血清TC水平升高 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低,重点,血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现： 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等 高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,血脂异常的主要临床表现,血脂异常分层切点 (2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂检查的重点对象,2007中国成人血脂异常防治指南,血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）,已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查,冠心病等危症,缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:,重点,其他心血管危险因素,2007中国成人血脂异常防治指南,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案 (2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,高危和极高危,稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病） 其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等),高危,极高危,急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病,重点,高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl,目 录,脂质与脂蛋白的结构和功能 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化和冠心病基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为了防治心脑血管疾病 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平 必须坚持控制饮食和改善生活方式 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常治疗方法,非药物治疗 药物治疗,非药物治疗 控制血脂异常的基本和首要措施,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐,2007中国成人血脂异常防治指南,天然药物类,多烯脂肪酸类,脂质抗氧化剂,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,降脂药物,药物治疗：治疗血脂异常的重要药物,2007中国成人血脂异常防治指南,他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C 贝特类： TG，TC、LDL-C，HDL-C 胆固醇吸收抑制剂： TC、LDL-C 、apoB 烟酸类： TG，TC、LDL-C， HDL-C 树脂类：TC、LDL-C，HDL-C 脂质抗氧化剂： TC、LDL-C 多烯脂肪酸类： TG， HDL-C,药物治疗：治疗血脂异常的药物,了解,目 录,认识血脂和脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血 调节血管紧张度 调节血管通透性,内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化定义,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大 SMC和纤维组织减少 不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退 LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润,LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在 泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织 血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,发生,重点,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C 斑块 CV事件”链,重点,管腔,脂质核心,纤维帽,内膜,中膜,动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成,外膜,重点,动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分,重点,冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块,不稳定型 心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征 相关事件,稳定型 (劳力型) 心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点 动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,重点,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,目 录,认识血脂和脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,冠心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,心肌缺血的机制,斑块增大 斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成 冠状动脉痉挛,重点,冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制,不稳定型 心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征 相关事件,稳定型 (劳力型) 心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,重点,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,心绞痛定义，分型,心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris， SAP） 不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）,稳定型心绞痛临床表现,胸痛常发生于劳动或情绪激动时 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢 持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解 心电图表现为ST段一过性压低,了解,不稳定型心绞痛临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。 1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发； 心电图表现为ST段一过性压低。,了解,心肌梗死定义,心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI） 并可有心律失常、休克、心衰等并发症,心肌梗死临床表现,持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解 典型心电图改变： ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成； 非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。 实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快,了解,ACS定义,定义 - 急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrome, ACS ）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。 ACS包括： - 不稳定性心绞痛(UA) - 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS,重点,冠心病的诊断,危险因素 / 等危症 性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病 心肌缺血 / 坏死证据 自发性 / 诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物 冠状动脉病变 冠状动脉造影、CTA,了解,冠心病的治疗,危险因素治疗 药物治疗 冠状动脉血运重建术,了解,1 危险因素治疗,危险因素治疗,戒烟,调脂治疗,降压治疗,治疗糖尿病,了解,2 药物治疗,ACS的药物治疗,抗血栓治疗,抗缺血治疗,抗凝,抗血小板,环氧化酶抑制剂,ADP受体拮抗剂,GPb/a受体拮抗剂,硝酸酯类,受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI类药物,他汀类药物,了解,3 血运重建术,ACS的血运重建,PTCA,冠状动脉支架术,CABG,PTCA+支架,了解,冠心病的预防：一级预防 & 二级预防,一级预防,对尚未发生冠心病的人群(特别是高血压人群)所进行的预防，旨在预防冠心病发生,二级预防,对已患冠心病的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发,重点,冠心病二级预防,A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心绞痛 ( Anti Angina Pectoris ) B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure) C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette) D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet) E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education),重点,目 录,了解脂质与脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,他汀类药物的偶然发现： 开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲,1976年，日本生化学家Akira Endo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中获得美伐他汀(Mevastatin)，开启了他汀时代的序曲,20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成,了解,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀类药物降脂作用机制,他汀类药物,竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性,胆固醇的合成,LDL受体数量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,他汀的降脂疗效：6%法则,他汀剂量加倍，LDL-C降低幅度约增加6%,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,他汀治疗,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀14年探索历程：积累了丰富的循证证据,了解,国际著名学者高度评价 他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位,这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病 美国心脏病学杂志主编 Roberts WC,了解,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the Nat