中医妇科学课件-第八节·崩漏.ppt

,崩漏,主讲：周小琳,了解崩漏的历史沿革 熟悉崩漏的病因病机及其转归 掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,目的要求,广义崩漏：泛指一切不规则的阴道出血证。 狭义崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋 漓不尽，前者为“崩中”，后者 为“漏下”。 出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏 机理一致,互相转化.,一、定义,周期紊乱 经量多而不能自止,或淋漓半月以上 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症 .,崩漏的特点,正常月经 月经先期 月经后期 月经过多 经期延长 月经先后不定期 月经过少 崩漏 闭经,1 各种原因的不规则阴道出血 “非时血行,淋漓不已,谓之漏下” “忽然暴下,如山崩然,谓之崩中” 2 仅限于月经病 “崩漏不止,经乱之甚者也” 本病相当于功能失调性子宫出血,对所属范围的两种观点,功能失调性子宫出血,分类： 无排卵：绝经期 50% 青春期 2030% 有排卵：育龄期 2030% （黃体功能不全、黃体萎缩不全）,无排卵功血,黄体功能不全,黃体萎缩不全,沿革,素问.阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩” 金匮要略 “妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者” 诸源列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 丹溪心法附余倡“塞流.澄源.复旧”三法 傅青主女科 “止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,总病机： 冲任不固,经血失于制约 血海蓄溢失常，经血非时而下,二、病因病机,肾虚 脾虚 血热 血瘀,病因,少禀不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤,肾虚,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热-迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木肝疏泄太过,素体亏虚 感受热邪 过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行 郁怒伤肝 肝郁气滞 寒湿凝滞 热灼血脉 过用收涩药 血瘀-瘀阻冲任血不归经 经期产后外邪 与瘀血互结,冲任不固,经血失约,崩漏的病机特点,崩漏之本在肾、病位在冲任、变化在气血， 表现为子宫藏泻无度，经血非时而下。 因果相干,气血同病,多脏受累 久崩多虚，久漏多瘀，导致崩漏虚实夹杂， 反复难愈。 无论何型，由于失血耗气，均有不同程度的气血虚弱、气阴两虚或阴阳两虚。 崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少，但“即使 是火，也是虚火，非实火可比也。”,病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。 症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。,三、诊断,检查： 妇科检查 1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血-子宫肌炎等。 实验室检查 1、卵巢功能测定-经病出血 2、BBT呈单相无排卵性功血 3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜 组织检查等,月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病,鉴别诊断,子宫肌瘤,肌瘤的分类,子宫内膜癌,宫颈癌,盆腔炎,（一）辨证要点: 根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀. 青春期-先天肾气不足 根据年龄辩证 育龄期-肝郁血热 更年期-肝肾亏损、脾虚,四、辨 证 论 治,（二）治疗原则,按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情 况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原 则，灵活运用 塞流 澄源 治崩三法 复旧,塞流-止血 澄源-正本清源 复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。,明代方约之提出治崩三法,塞流 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源-求因治本.出血势缓者,辨证治疗. 复旧-调经善后.调理肾肝脾,恢复正常 周期.,妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀； 全身证候：脾虚证 治 法：补气摄血，固冲止崩。 方 药：固本止崩汤傅青主女科 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 （归地术崩姜黄人） 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤。,（三）辨证分型 脾虚,(一)肾气虚 妇科主症:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡，质稀。 全身兼症：肾气虚证。 治 法:补肾益气，固冲止血。 方 药： 加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学） 加党参 黄芪 阿胶 （黄蓉爱狗兔当生覆盆子） 肉苁蓉 菟丝子 复盆子 熟地 艾叶 杞子 桑寄生 当归,（三）辨证分型 肾虚,(二)肾阳虚 妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽， 或停经数月后又暴下不止。血色淡 红或淡黯质稀 全身兼症：肾阳虚证 治 法：温肾益气，固冲止血。 方 药：右归丸景岳全书加党参、黄芪、 田七。 （枸地山山，附肉杜，归兔鹿） 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止， 或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠。 全身兼症：肾阴虚证 治 法：滋肾益阴，固冲止血。 方 药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。 （枸地山山，龟菟鹿牛） 左 归 丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,（1）虚热证,妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多 势急，血色鲜红； 全身兼症：虚热证 治 法：养阴清热，固冲止血。 方 药：上下相资汤石室秘录燥症门 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝 （山地牛车上下奔，人参五冬玉二参）,（三）辨证分型 血热,(二)实热,妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注， 或淋漓日久难止，色红，质稠 全身兼症：实热证 治 法：清热凉血，固冲止血。 方 药：清热固经汤简明中医妇科学 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草 （三弟值勤偶叫草龟没棕）,妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时 止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩 中，继之漏下。经色暗有血块； 全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。 治 法：活血化瘀，固冲止血。 方 药：逐瘀止血汤。 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁 （逐瘀止血归芍地，桃黄枳壳龟甲皮）,（三）辨证分型 血瘀,逐瘀止血-炒蒲黄 枳壳 益母草 三七 血余炭 茜草 山楂。 无论出血时间长短，只要出血量多，有血块，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行经中间（2-3天）服用，无周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。 凉 血止血-地榆 茜根 黄芩炭 黄柏炭 大小蓟 仙鹤草 用于出血量多，无血块，无腹痛。用法同上。,五、常用的止血药,温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血-煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 伏龙肝 益气止血-人参 党参 黄芪 山药 白术炭 升麻 （3克即可） 养血止血-熟地炭 白芍炭 女贞子 阿胶 鹿胶 养阴止血-龟胶 旱莲草,崩漏治疗之难点. 在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周 期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,即中药人工周期疗 法。以建立正常周期,恢复排卵为本. 三补一攻中药治疗 先补后攻 健脾补血法 促绝经法,六、调整月经周期,中药治疗,经后期滋阴养血 经间期补肾活血 经前期平补阴阳 经期行气活血,手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜）,中药人工周期,肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、 仙茅、巴戟、当归 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、 女贞子、首乌、丹参 肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂 枝、当归、续断、香附、鸡血藤 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟 地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促卵泡汤：,促排卵汤：,肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、 龟板、续断、首乌 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲 草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、 香附、泽兰 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、 香附、泽兰,促黄体汤：,活血调经汤：,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者 临床表现 月经周期紊乱 经量过多 经期延长 分 类 无排卵型（85%） 排卵型（15%）,附：功能失调性子宫出血病,病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调 节方面的变化。 如精神因素、环境气候、全身性疾病- 等影响性腺轴的相互调节 如营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激 素的合成、转运和对靶器官的效应。,无排卵型功血 一、病因,单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引 起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性 出血。,无排卵型功血 二、病理,青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰） 更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） 没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下 子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血,无排卵型功血 二、病理,1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、 不典型） 2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜,无排卵型功血子宫内膜的病理改变,病 史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性 病史，精神因素 症 状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出 血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血 体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。 辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查 不规则流血 随时刮宫 诊刮时机 了解排卵或黄体功能 月经来潮6小时内 怀疑黄体萎缩不全的 月经来潮后第5天,无排卵型功血 三、诊断,全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素类药物使用不当,无排卵型功血 四、鉴别诊断,无排卵型功血 五、治疗,（一）一般治疗,（三）手术治疗,（二）药物治疗,止血、调整月经周期、促使排卵,加强营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血者 输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。,（一）一般治疗,原则：青春期以止血、调周期、促排卵为主。 围绝经期止血后以调周期、减少经量。 内分泌激素治疗极为有效。 使用性激素注意：方案合理，使用最低有效 剂量。,（二）药物治疗,一般止血药 止 血 性激素止血 调周期 促排卵,1、止血（性激素） 1）雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激 素不足者。 苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血 己烯雌酚12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止 血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，维持无血期两周，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。,药物治疗,2）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌 激素水平患者。 少量出血：黄体酮20 mg，每日一次肌注，35天。 更年期加丙睾2550 mg gd im。 多量出血：妇康片57.5 mg、妇宁片8 mg或安宫黄体酮810 mg q6h po 血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5 mg 、4mg、4 mg。,3）联合用药：止血优于单一药物 青春期功血：孕激素为主的口服避孕药1片， q6h，po，血止后按上述方法递减至维持量，每日一片，共20日停药。 围绝经期功血：孕、雌、雄联合：三合激素2ML肌注， q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,2、调整月经周期 1）雌孕激素序贯法：适用于青春期功血 己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。 2）雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宫黄体酮4 mg，第5日起，每晚1次，连服20日。,药物治疗,3、促排卵：青春期和育龄期功血。 1）克罗米酚(cc)，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50 mg，连续5日，若失败可增至100150 mg 2）HCG，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。 3）HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注12支，卵泡发育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。 4）GNRH：小剂量升调节作用，促排卵，大剂量降调节作用，药物去卵巢。,药物治疗,刮宫 子宫切除：常用于年龄大于40岁，或子宫内膜腺瘤性增生过长或不典型增生者。 电凝或激光行子宫内膜去除术：仅用于顽固性功血，尤其是对子宫切除术有禁忌症者。,3、手术治疗,病案分析,某女，46，已婚，2003-11-12初诊 主诉：月经非时下血，淋漓不净63天。 现病史：既往月经规则，末次月经2003-8-13日，