制作医院感染管理SOP的基本原则和步骤(胡必杰).ppt

2019/7/10,Dr.HU Bijie,1,制作医院感染管理SOP 基本原则和步骤,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/7/10,Dr.HU Bijie,2,为什么要制作SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,3,你被派遣到医院感染管理科的情形,医院感染管理科到底是做什么的？ 全新的部门，业务科室还是职能科室？ 医院感染监测怎么做？ 从空气培养、消毒隔离，到查病史做报表 医院感染预防怎么做？ 没有边际的工作范围,2019/7/10,Dr.HU Bijie,4,感控工作越做越糊涂,空气培养还要不要做？ 进ICU要不要穿隔离衣？ 手术器械先清洗还是先消毒？ 胃镜检查前还要不要查HBV、HIV？ 2天内某病区出现了5例腹泻病人，要不要上报？ 给HIV抗体阳性的病人手术，如何做好感染控制工作？,2019/7/10,Dr.HU Bijie,5,感染管理不能是“师傅带徒弟”的方式,需要建立全面的工作体系 科学、规范的工作方法和要求 怎么做？ 医院感染管理办法是框架 医院感染控制指南内容太泛，多为英文 规范、标准总体要求，针对性还不够 标准操作规程SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,6,纽约一所医院的感染控制手册,2019/7/10,Dr.HU Bijie,7,感染控制手册的目录,2019/7/10,Dr.HU Bijie,8,什么是SOP？,标准操作规程（标准作业程序） Standard Operation Procedure 针对每一个工作环节或操作制订的标准和详细的书面规程 SOP精髓：将细节量化，用更通俗的语言来说,2019/7/10,Dr.HU Bijie,9,Sample SOP: Handwashing,Policy: All food production personnel will follow proper handwashing practices to ensure the safety of food served to children. Procedures: All employees in school food service should wash their hands using the following steps: Wash hand (including under the fingernails) and forearms vigorously and thoroughly with soap and warm water (a temperature of at least 110 is required) for a minimum of 20 seconds. Wash with soap, either liquid or powder soap. Use a sanitary nail brush to get under the fingernails. Wash between fingers thoroughly. Use only hand sinks designed for that purpose. Do not wash hands in sinks in the production area. Dry hands with single use towels. Turn off faucets in a sanitary fashion using a paper towel to prevent recontamination of clean hands. The Unit Supervisor will: Monitor all employees to ensure that they are following proper procedures. Ensure adequate supplies are available for proper handwashing. Follow up as necessary.,2019/7/10,Dr.HU Bijie,10,作战指导纲领 vs 标准操作规程,一个公司要有两本书 一本书是红皮书，是公司的策略，即作战指导纲领（医院感染管理办法） 另一本书是蓝皮书，即SOP，标准作业程序，而且这个标准作业程序一定是要做到细化和量化（医院感染管理手册或SOP）,2019/7/10,Dr.HU Bijie,11,目前医疗机构中应用SOP较多的部门,检验科 （例：西南检验医学网提供全套检验科SOP文件目录） 护理部 （例：临床护理标准操作规程 ） 临床科室 临床药物试验 （例：临床试验机构研究者培训的标准操作规程； GLP实验室标准操作规程的制定和管理） 临床路径 医院感染管理科？,2019/7/10,Dr.HU Bijie,12,基础护理技术标准操作规程,铺床SOP 入院和出院护理 病人卧位与保护具的应用法 病人的清洁护理SOP 无菌技术基本操作规程 生命体征测量SOP 注射法SOP 药物过敏试验SOP 静脉输血输液SOP 口服给药SOP,吸入疗法SOP 冷与热疗法SOP 鼻饲法SOP 灌肠法SOP 导尿术SOP 换药SOP 穿、脱隔离衣SOP 急救技术SOP 尸体料理SOP 标本采集SOP 护理文书书写标准,2019/7/10,Dr.HU Bijie,13,静脉采血的SOP （1，网上下载）,【目的】建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性和规范性。 【范 围】适用于静脉穿刺。 【规 程】静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。 1. 静脉穿刺前准备 1.1 确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带 、注射器、试管、消毒液、棉签等）。 1.2 所有的样本试管编号或贴上标签。 1.3请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8-12小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。 1.4查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否 8小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。 1.5洗手，带上手套，并注意常规防护。 1.6在受试者的穿刺位以上约58厘米处。紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过1分钟。 1.7嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用选择部位是血管丰富且血管贴近皮肤表层的肘前区域。 1.8消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在 涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。 1.9 穿刺部位干燥。 1.10 在洁净后不要触摸穿刺部位 。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,14,静脉采血的SOP （2，网上下载）,2.静脉穿刺方法：注射器法 注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。 2.1 将针头斜面朝上,与针管的刻度同在一平面上 使针与手臂成约15度角，使其方向与血管一致。 2.2 迅速地刺穿已选定的静脉。 2.3 若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。 2.4 固定针具确保针头不移动。 2.5 平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作（“对不起，由于的原因需要再取一次血，请原谅”）。采样尽量在1分钟内完成。 2.6解开止血带。 2.7 退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。 2.8 请受试人自行轻压棉签35分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（如果是有出血倾向患者如紫癜 ，ITP，血液病等要压迫510分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。 2.9 将血液样本完全转移到指定的管内。顺序 血培养血常规管血凝管血粘管血沉管生化及其他管。 2.10 迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血管须颠倒混匀68次），将采血管与相应的检验单对好，编号，分类，尽快送检。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,15,专科护理技术标准操作规程,气管切开护理SOP 呼吸机使用SOP 心电监护SOP 心脏电复律SOP 中心静脉压监测SOP 经外周行中心静脉置管术(PIcc)SOP 胸腔闭式引流护理SOP 脑室引流护理SOP 电予胃镜检查术护理配合SOP 逆行胰腿管造影(ERcP)取石术护理配合SOP,电子结肠镜检查术护理配合SOP 电于气管镜检查术护理配合SOP 电子血糖仪监测护理SOP 高压氧治疗和护理SOP 阴道灌洗SOP 会阴清洁SOP 新生儿抚触SOP 血液透析治疗SOP 腹膜偷袭换液SOP 关节 持续被动活动器(cPM)SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,16,SOP的常见类型,2019/7/10,Dr.HU Bijie,17,SOP是要回答“怎么做？”,有法律：传染病防治法 有办法：医院感染管理办法 有规范：口腔、内镜、医疗废物 有指南：国外为主 有制度：你医院怎么操作？ 感染管理科知道吗 其他医务人员知道吗,2019/7/10,Dr.HU Bijie,18,您的医院碰到一下情况是如何操作的？,某病房出现医院感染4例腹泻病例，疑似暴发，怎样报告和处置？ 病房护士采血时针头刺破皮肤，怎么办？ 呼吸科病房收治一位疑似肺曲菌感染病人，想做微生物检查，不知道如何采集标本？选择检验项目？ 使用后的安培瓶应该丢到哪个废物袋？ 医院管理检查时，某医生被指出他主刀的胃癌手术围术期抗菌药物用错了，但正确的用法应该，无处可查 某外科ICU出现耐药菌感染越来越多，找感染管理科希望得到帮助，您会给出什么建议呢？,2019/7/10,Dr.HU Bijie,19,SOP的特征,SOP是一种程序，是对一个过程的描述，不是一个结果的描述。SOP不是制度，也不是表单，是流程下面某个程序中关控制点如何来规范的程序 SOP是一种作业程序，是实实在在的，具体可操作的，不是理念层次上的东西 SOP是一种标准的作业程序。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计,2019/7/10,Dr.HU Bijie,20,SOP的类型,常见的SOP类型 制度类？ 程序类,举例：临床药物试验 (一)伦理学 (二)工作程序 (三)管理制度 (四)各项设计 (五)实验室检测 (六)研究者和受试者 (七)不良事件和严重不良事件 (八)数据管理和统计分析 (九)临床试验专业技术要求 (十)其它相关SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,21,医院感染管理办法第五条,各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,22,医院感染管理专业人员职责,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 对传染病的医院感染控制工作提供指导； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 参与抗菌药物临床应用的管理工作； 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,23,我国GLP中非临床研究机构的SOP包括内容,1、供试品和对照品的接收、标识、保存、处理、配制、领用及取样分析； 2、动物房和实验室的准备及环境因素的调控； 3、实验设施和仪器设备的维护、保养、校正、使用和管理； 4、计算机系统的操作和管理； 5、实验动物的运输、检疫、编号及饲养管理； 6、实验动物的观察记录及实验操作； 7、各种实验样品的采集、各种指标的检查和测定等操作技术； 8、濒死或已死亡动物的检查处理； 9、动物的尸检以及组织病毒学检查； 10、实验标本的采集、编号和检验； 11、各种实验数据的处理； 12、工作人员的健康检查制度； 13、工作人员的培训制度； 14、质量保证部门的工作规程； 15、SOP的编辑和管理； 16、有必要制定SOP的其他工作等,2019/7/10,Dr.HU Bijie,24,上海市医院感染控制手册(SOP)应包含的基本项目（2007年）,医院感染管理委员会组成、职责、会议制度 医院感染管理部门组成与职责 医院感染知识培训规定 医院感染诊断标准 医院感染临床病例监测SOP 医院环境微生物监测SOP 医院感染暴发事件处置预案 手术部位感染预防的SOP 医院内肺炎预防的SOP 导管相关血流感染预防的SOP 导尿管相关尿道感染预防的SOP 医务人员手卫生SOP 医疗废物处理SOP 微生物实验室生物安全管理SOP,空气消毒净化的SOP 隔离技术的SOP 医院消毒剂使用的SOP 内镜清洗消毒的SOP 口腔诊疗器械消毒SOP 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护的SOP 员工职业安全（医院感染）SOP 临床微生物标本送检的SOP 抗菌药物临床应用的规定 围术期抗菌药物预防性应用规定 发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP 医疗机构预防和控制人感染高致病性禽流感的SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,25,制作SOP的基本原则,2019/7/10,Dr.HU Bijie,26,SOP编写原则 (1) 科学性,预防VAP的SOP 证据明确：床头抬高，口腔卫生 证据缺乏：紫外线消毒室内空气 预防SSI的SOP 证据明确：抗菌药物术前半小时使用 证据缺乏：术后抗菌药物使用时间24h,2019/7/10,Dr.HU Bijie,27,新生儿用后奶瓶、奶嘴如何消毒？,核心问题 消毒方法 灭菌，高水平消毒？ 煮沸，压力蒸汽，微波? 消毒场地：科室，配餐中心，消毒供应中心？ 其他：一次性使用？,2019/7/10,Dr.HU Bijie,28,SOP编写原则 (2) 规范化,量化 床头抬高：3045度 2洗必泰漱口，每24小时1次 细化 典型的问题：加强消毒隔离措施 SOP可以是一个体系，如：预防HAI的SOP 预防VAP的SOP 口腔护理SOP 优化 不同方法、流程比较,2019/7/10,Dr.HU Bijie,29,将口罩戴上，金属软条应该向上。,头带分别绑于头顶后及颈后。,你会正确佩戴口罩吗？,2019/7/10,Dr.HU Bijie,30,将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状。,完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,31,N95口罩佩戴方法,按面型选择普通/细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。,戴上口罩，头带分别置於头顶後及颈後。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,32,N95口罩佩戴方法,将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。,检查妥当 正确检查：以双手轻按口罩，然後刻意呼吸，空气应该不会从口罩边缘泄漏。 负压检查：以双手轻按口罩，然後刻意呼吸，口罩中央会稍凹陷。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,33,SOP编写原则 (3) 可操作性,新技术、新方法、新流程 难易程度 技术难度，行为改变难度 经济状况或成本效果分析 花费与获益 细化：要求或条款避免空泛 相对的，可以转变的,2019/7/10,Dr.HU Bijie,34,SOP编写原则 (4) 可读性,语言简明、准确 在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义 必须是本单位或部门实际进行方法或流程,例：血培养标本采集和运送SOP 留置深静脉导管且怀疑导管相关血流感染 1.1希望保留深静脉导管者 至少2套（1套血培养定义：从一个部位如静脉穿刺或静脉导管所获血液的培养，不论被接种在1个还是多个血培养瓶内）血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议5分钟），并各自做好标记； 1.2. 决定拔除深静脉导管者 从独立的2个外周静脉部位，无菌采集2套血培养，同时无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室（实验室采用Maki 半定量平板滚动培养）,2019/7/10,Dr.HU Bijie,35,制作SOP的步骤,2019/7/10,Dr.HU Bijie,36,医疗废物处理SOP,问题：使用后的手套应该丢到哪个废物袋？ 流程分析 废物产生场地：部门与负责人 废物种类：预处理，包装，分类（尽可能详细），标签 废物运送（从产生地到存放地）：谁来收集？何时？ 运出医院：公司，资质，联系人 监督与管理,2019/7/10,Dr.HU Bijie,37,制定SOP的SOP（SOP制订程序）,负责人或有经验的相关工作人员起草； 经质量保证部门审核并签字确认； 经机构负责人书面批准后生效执行 在SOP制订后必须遵循 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准后更新,2019/7/10,Dr.HU Bijie,38,SOP编写、执行及更新的流程,SOP编写计划,SOP编写计划书,SOP编写,组织小组讨论,SOP修订,SOP试运行,发现问题？,批准和执行,纳入SOP清单,适时更新,no,yes,流程描述,依据查核表定期查核,起草 修订 审核 审批 再修订,2019/7/10,Dr.HU Bijie,39,SOP编制步骤 (1) 编写计划书,确定 编号与SOP名称 编写人或小组负责人 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间 例：上海的实践 医院感染质控中心统一布置任务,2019/7/10,Dr.HU Bijie,40,SOP编制步骤 (2) 编写,编写人员要求 操作好，有经验，写作基础好，一线员工 沟通，打消写作人的顾虑 培训 专门的时间 提供相关资料,2019/7/10,Dr.HU Bijie,41,例：工程领域的SOP标准格式,关键因素 相关文件和参考资料 设备示意图 操作前准备 操作步骤 常见故障及简单排除方法 紧急情况的处理 流程图,2019/7/10,Dr.HU Bijie,42,操作前准备,常用工具 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和清洁工具等 相关记录 列出进行本操作所使用的记录 安全措施 描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程中发生安全事故的应急措施等 准备工作 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点提示,2019/7/10,Dr.HU Bijie,43,要重视编写前的准备工作,了解相关流程 了解相关标准 国际、国内的相关感染控制证据 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施,2019/7/10,Dr.HU Bijie,44,操作步骤,作业内容 应包括整个操作步骤的全部内容 要点提示 对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤,2019/7/10,Dr.HU Bijie,45,SOP编制步骤 (3)讨论修订,目的 统一认识，达成共识 讨论会参与人员 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员 互相挑战，各抒己见 必要时可进行现场确认,2019/7/10,Dr.HU Bijie,46,SOP编制步骤 (4)试运行与审核定稿,试运行 运行部门 通过实践来检验SOP的合理性和可操作性 定稿和批准 主管领导和医院感染管理委员会批准？ 建立与SOP相应的查核表,2019/7/10,Dr.HU Bijie,47,SOP编制步骤 (5)更新,评审和更新 当操作方法、流程等改变时 出现新证据或要求 定期回顾 确定回顾时间及参加人员 将回顾结果纳入更新内容 SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展,2019/7/10,Dr.HU Bijie,48,SOP制作的要点与注意事项,科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 可操作性，符合设备的适应性 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大修订），循序渐进 格式统一：制订者，审核者。增加可读性,2019/7/10,Dr.HU Bijie,49,哪些地方需要SOP,2019/7/10,Dr.HU Bijie,50,2019/7/10,Dr.HU Bijie,51,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,2019/7/10,Dr.HU Bijie,52,过氧化氢等离子体 低温灭菌装置的灭菌步骤,1.抽真空：舱内压力由正压至负压，压力波动范围10 2.注射：注入定量的过氧化氢溶液。 3.扩散：让过氧化氢迅速、有效、均匀扩散到灭菌舱内。 （上述三个步骤使进入舱内的过氧化氢气化、有效均匀扩散） 4.等离子态：启动舱内电磁场，频率波动范围在10，使气化的过氧化氢进入等离子态。 5.通风：排除舱内的气体。 （上述两个步骤能有效产生过氧化氢等离子体，达到灭菌并有效解离残余过氧化氢的效果）。 以上5个步骤可以根据设计重复、交叉多次。 单循环，双循环，三循环？根据不同的物品 过氧化氢等离子体低温灭菌装置的微生物灭菌效果 用嗜热脂肪芽孢杆菌和枯草杆菌黑色变种芽孢进行半周期循环验证，无细菌生长，则达到灭菌效果。,2019/7/10,Dr.HU Bijie,53,过氧化氢等离子体灭菌效果鉴定试验,【目的】测定H2O2 低温等离子灭菌柜对物体表面污染细菌芽孢的杀灭效果，以验证其灭菌性能是否符合原设计的规定。 【实验器材】 （1）实验菌株：枯草杆菌黑色变种ATCC9372芽孢悬液， 菌量为15108嗜热脂肪杆菌ATCC 7953 SSIK31芽孢悬液，菌量为15108 （6）载体：根据被消毒对象的不同，可选择使用聚四氟乙烯片, 面积为10mm10mm， 不锈钢丝, 直径0.5mm,长度20mm 至30mm。 （7）模拟医疗器械管腔：材质、内径和长短应与厂家提供的说明书中最难灭菌的消毒对象相一致。 （8）不锈钢管腔：内径约为1.2cm1.5cm，长度为3cm5cm, 两端有接口，可与模拟医疗器械管腔连接，不锈钢管腔内体积应小于或等于模拟医疗器械管腔内体积，管腔一端应有可密封的接口，便于放置染菌载体。 【强度】 【染菌载体的制备】 【灭菌效果测定操作程序】 【评价规定】 【注意事项】,2019/7/10,Dr.HU Bijie,54,消毒供应中心需要有大量的SOP,消毒灭菌器 等离子体消毒仪 环氧乙烷 压力蒸汽灭菌锅 各种手术包的包装与消毒 消毒灭菌效果监测 ,2019/7/10,Dr.HU Bijie,55,美国消毒供应室的SOP摆放,2019/7/10,Dr.HU Bijie,56,上海市血液净化中心透析用水及透析液细菌污染情况,【目的】了解上海市透析用水、透析液的细菌污染状况。 【方法】采集上海市10家医院反渗水及透析液标本，对反渗水及透析液标本进行细菌培养和菌落计数；用LAL试剂盒测定反渗水及透析液中的内毒素含量。 【结果】反渗水细菌培养有3家医院阳性，细菌计数均025