急性腹痛的诊断、处理及危重征象的识别.ppt

由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,诊断？,病例2,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断？,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例3,诊断？,病例4,男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）,诊断？,概述,急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急性腹痛常见腹部原因,急性腹痛常见腹部外原因,诊断要点,完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检,高危征象（1）,体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好,高危征象（2）,腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669,高危征象（3）,腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起,辅助检查,三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等,诊断思路,定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,定性诊断,定位诊断,定因诊断,感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立,梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,高危人群（1）,老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,高危人群（2）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,高危疾病,急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,病例2,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,辅助检查,血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 心电图 左室高电压，T波变化,诊断思路,定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？ 定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病,CTA,诊断：降主动脉夹层动脉瘤,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例3,初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能）,予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠,肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！,诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷： 经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ -内科惯性思维（） 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能一元论解释（）,动态观察,对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正,病例4,男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）,初步诊断：急性阑尾炎,抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后,诊断：过敏性紫癜,急性腹痛的处理（1）,对于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等,急性腹痛的处理（2）,对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗