心肌病诊断和治疗建议.ppt

注重病因诊断和针对病因治疗 中国心肌病诊断与治疗建议解读,华中科技大学协和医院心血管病研究所 汪朝晖,心肌病定义的变迁,1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure 1980-heart muscle diseases of unknown cause 1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction,-WHO心肌病定义,各种病因引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，常表现为心室不适当的肥厚或扩张，病因多种多样，但遗传性很常见。,最新心肌病定义, 2006 ACC/AHA,原发性心肌病 病变仅局限在心脏的心肌 继发性心肌病 心肌的病变是全身多器官病变的一部分,新的分类法, 2006 ACC/AHA,原发性心肌病,Genetic,Mixed,Acquired,HCM,Conduction,defects,Mitochondrial,myopathies,Ion Channel Disorders,DCM,Inflammatory,Stress-provoked,Peripartum,Tachycardia,induced,LVNC,ARVC/D,RCM, 2006 ACC/AHA,扩张型心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌病（RCM） 未定型心肌病,原发性心肌病,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。,中国心肌病分类,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,心肌病诊断与治疗建议,本建议的两个特点： 注重心肌病的病因诊断 针对病因的探索性治疗,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,心肌病的病因诊断,遗传性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等 遗传性心肌病患者家族史追问很重要 遗传性心肌病基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题，目前尚不能作为临床常规检测,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,HCM的病因诊断,心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%85%，已发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM 中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关 HCM主要根据超声或磁共振诊断 体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏影像检查，同时要追问家族史和家系检查,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,肥厚型心肌病 已证实有15个基因、400余种突变与HCM相关,ARVC的病因诊断,表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约占30%50% 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及型转化生长因子(ARVC9) 炎症反应在ARVC发病中起作用 陈志坚等报道ARVC早期可表现为起源于右室心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变，与人类巨细胞病毒感染关联,心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16,致心律失常性右室心肌病,ARVC磁共振显像,LVNC的病因诊断,儿童病例多呈家族性，可能与Xq 28染色体上的G4.5基因突变有关，也可能与基因RKBP12、11p15、LMNA等相关 在成年人多因心力衰竭就诊时超声心动图检查表现为左心室扩大，薄且致密的心外膜层和厚而非致密的心内膜层，后者由粗大突起的肌小梁和小梁间的隐窝构成，主要受累心尖部、心室下壁和侧壁,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd.,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,应激性心肌病的病因诊断,急性快速可逆性左心室收缩功能不全和左心室扩大，心电图表现为ST-抬高酷似心肌梗死，预后良好 常累及左室心尖部（心尖气球样变） 对于发生急性心肌梗死冠状动脉造影正常又有心脏扩大快速逆转的病例，要考虑应激性心肌病的诊断，同时还应当进行病因分析 takotsubo心肌病心理刺激是常见原因 我们曾诊断过类似病例，最后病因诊断是双侧肾上腺髓质增生高儿茶酚胺血症导致的应激反应,Tako-Tsubo Cardiomyopathy,Tako-Tsubo Cardiomyopathy,扩张型心肌病的定义,扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经过2-维超声心动图诊断,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,病因和分类,1特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50% 2家族遗传性DCM：DCM中有30%50%有基因突变和家族遗传背景 3继发性DCM：参考Weigner和Morgan分析DCM病因，结合国人资料，常见类型：,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,发病机制,DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关 ，抗ANT抗体、抗1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体抗体等被公认为是免疫学标志物 DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,临床诊断,在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,DCM的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内径 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分数(LVEF)45%和(或)左心室缩短速率(FS)25%,临床诊断-强调病因诊断,1特发性DCM的诊断：符合扩张型心肌病的诊断标准，排除任何引起继发性心肌病的原因 2家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者 3继发性DCM的诊断：继发性心肌病特指心肌病变是全身系统疾病的一部分，心脏受累的程度和频度变化很大,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,临床常见的继发性DCM,感染/免疫性DCM： 符合DCM的诊断标准；有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等 酒精性心肌病诊断标准： 符合DCM的诊断标准； 长期过量饮酒（WHO标准：女性40 克/天，男性80 克/天，饮酒5年以上）； 既往无其他心脏病病史； 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,临床常见的继发性DCM,围产期心肌病诊断标准： 符合扩张型心肌病的诊断标准；妊娠最后1个月或产后5个月发病 心动过速DCM的诊断： 符合DCM的诊断标准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,心肌病针对病因的探索性治疗,改变不良的生活方式： 酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要的治疗原则 围产期心肌病是一种异质性心肌病，大多数患者预后良好，但也有部分患者表现为DCM难治性心力衰竭,其他探索性治疗,黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治疗 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能成为心肌病的基因治疗方法 骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患者心功能。,治疗目标,阻止基础病因介导的心肌损害 有效的控制心力衰竭和心律失常 预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,病因治疗,不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格戒酒、改变不良的生活方式等 有些DCM类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，本建议将其治疗方法放在探索性治疗中,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,药物治疗,国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,早期阶段,在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,表1 常用-受体阻滞剂的参考剂量,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,表2 常用ACEI的参考剂量,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,中期阶段,在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 -受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息心率不55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,晚期阶段,在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物35天，推荐剂量为多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力农50g/kg负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,药物治疗,栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口服阿司匹林75100mg/天，预防附壁血栓形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在22.5之间 改善心肌代谢：辅酶Q10片，曲美他嗪,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,非药物治疗,猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素： 纠正心衰； 纠正低钾低镁； 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和-受体阻滞剂； 避免药物因素毒副作用 心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,外科治疗,左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：等待心脏移植，或不适于心脏移植的患者，或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,针对病因的探索性治疗,中医药疗法：黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效 细胞移植：骨髓干细胞移植在临床治疗心肌病方面可能具有广阔的前景 基因治疗：近几年实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，改善心功能和延长其寿命。基因治疗探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,探索性治疗方法免疫学治疗,阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程 免疫吸附抗体 免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,-受体阻滞剂 抗1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美托洛尔治疗，会得到更好的疗效 适用于心率快、室性心律失常，抗1-受体抗体阳性的病人 剂量：美托洛尔12.5mg Bid，逐渐增加到美托洛尔缓释片50200 mg qd,阻止自身抗体效应-1,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,钙拮抗剂 地尔硫卓治疗DCM适合于该病的早期 药理机制：干预抗体介导心肌损害和保护心肌 剂量：地尔硫卓30mg tid,阻止自身抗体效应-2,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,地尔硫卓治疗 DCM后心脏影像变化,2000-8-11 CTR 0.45,1999-1-18 CTR 0.5,1998-9-17 CTR 0.6,探索性治疗方法免疫学治疗,阻止自身抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程 免疫吸附抗体 免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,DCM自身抗体的免疫吸附治疗,Anti-1-adrenoceptor antibody removed by immunoadsorption in patients