心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择20120209发.ppt

心肌梗死后 不同阶段室性心律失常的治疗选择,黄徳嘉 四川大学华西医院心内科,急性心梗早期（48h） 的室性心律失常,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,急性心梗早期（48h）的VT/VF： 原发和继发,定义： 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,心室颤动,非同步电击200j，若不成功，再次 200300j，第三次360j 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁2.0 mEq/L 不推荐预防性使用利多卡因,室性心动过速,持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200300j除颤 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始） 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（50j开始）,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉- 阻滞剂，急诊PCI, IABP 如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药,心梗早期原发性VT/VF发生率,在急性心梗早期（48h）,原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征,降低心梗后病人猝死危险,德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000）:2130例 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01）,- Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484,直接PCI与室性心律失常,PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过-阻滞剂 发病早期（180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级,PCI中发生VF的临床意义,如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关 PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响,心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则,室性心律失常病人危险分层,心肌梗塞历史 心衰严重程度（LVEF） 其它实验室指标 心率变异性、心室晚电位、T波电 交替、心内电生理、NSVT,对未满足植入ICD条件的病人，- 阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与- 阻滞剂合用可能降低死亡率,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南,阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验,临床试验 病例数 心衰 -阻滞剂 心脏性猝死降低 总死亡率降低 % p % p 长维地洛多中心 1094 CHF 长维地洛 55 0.05 65 0.05 MERIT HF 3991 II-IV CHF 美托洛尔 41 0.05 34 0.05 CIBIS II 2647 II-IV CHF 比索洛尔 44 0.05 34 0.05 COPERNICUS 2289 III-IV CHF 长维地洛 41 0.05 34 0.05,ACEI/ARB抗心律失常作用机理,改善血液动力学，降低血压： 心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间 抑制血管紧张素介导的纤维化： 血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成 对抗血管紧张素介导的炎症反应,醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死,他汀类药物抗心律失常作用机制,通过抗缺血作用减少心律失常的发生 抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低C反应蛋白 改善血管内皮功能 抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Kur 增加，使传导减慢 改善自主神经功能,他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用,冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率,MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001,心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占大多数 MUST 66% （n=704） MADIT 71% （n=196） MADIT-II 77% （n=1232）,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质（substrate）所致：血运重建不能消除室速。 如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。,对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建， - 阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。,总结,急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。 对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI、及IABP.