心力衰竭的临床护理.ppt

心力衰竭,课堂目标,1. 描述心功能不全的定义、心功能分级和心衰的基本病因和诱因。 2.叙述心衰的临床表现和治疗原则。 3.叙述利尿剂、血管扩张剂的不良反应和用药注意事项及洋地黄类药物的适应证、毒性反应表现、处理原则。,4.能对慢性心功能不全病人进行护理评估、提出主要的护理诊断及相应的护理目标、护理措施。 5.能对慢性心功能不全患者及其家属进行健康教育。 6.叙述急性心功能不全的定义、临床表现及抢救措施。,课堂目标,男性 2.3 女性 1.4 50-59岁 1% 80-89岁 10%,一、概 述,充血性心衰的年发病率,WHO报告:心血管病已成为全球首位 死亡原因,是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。,心力衰竭（heart failure)： 也称为充血性心力衰竭 (congestive heart failure),定 义,心功能不全 Cardiac dysfunction,按起病方式和病程,按发生的部位,按发生时有无舒缩功能障碍,左心心力衰竭 右心心力衰竭 全心心力衰竭,收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,急性心力衰竭 慢性心力衰竭,分 类,低输出量性心衰 高输出量性心衰,按有无临床症状,无症状性心力衰竭 有症状性心力衰竭,按心衰时心输出量的情况,分 类,二、慢性心功能不全,（一）病因和发病机制 （二）临床表现 （三）实验室及其他检查 （四）治疗要点 （五）护理,病 因 及 诱 因,原发性心肌损害,1.弥漫性或局限性心肌损害,心肌炎:风湿性、病毒性、感染性 心肌病：扩张型心肌病、克山病 广泛性前壁梗死：冠心病,2.心肌代谢障碍,甲亢：代谢率增加，耗氧增加 维生素B1缺乏(脚气病)：ATP形成障碍,心室负荷过重,1.容量负荷过重(又称前负荷过重),右室容量负荷过重：肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损,左室容量负荷过重:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全,全身血容量增多：甲亢、严重贫血,心室负荷过重,2.压力负荷过重(又称后负荷过重),左室压力负荷过重：高血压、主动脉 瓣狭窄、肥厚性梗阻性心脏病,右室压力负荷过重：肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄,1、心包疾患 心包填塞、缩窄性心包炎 2、肥厚型心肌病,心室舒张充盈受限,诱 因,感染 心律失常 生理或心理压力过大 妊娠与分娩 血容量增加 其他,血液动力学因素 神经体液的代偿机制 心肌损害和心室重构,发 病 机 制,若左心室舒张末期压力达2.02.4kpa， 肌节长度2.2um时，代偿功能失效,Frankstarling是最直接、最迅速的代偿机制,NE、E,交感神经中枢,收缩血管、 血液重分布,动脉压力 感受器,心房 感受器,正性肌力,交感输入冲动,心室充盈压,CO,CO,交感神经末梢,肾上腺髓质,交感神经兴奋性增强,RAAS系统的激活,肾素分泌,AT转变 为AT,激活ALD,缩血管升压,肾血流量灌注不足,致密斑钠负荷降低,体液因子的改变,心钠素 血管加压素 缓激肽 内皮细胞松弛因子（NO）,压力负荷,化学性刺激,心室重构的机制及特点,心肌肥大的特点 ： 1.心肌肥厚以心肌纤维增多为主，心肌细胞 数并不增多 2.心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能 量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化 3.心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等也有 相应变化导致心室重构发生,临床表现,1.呼吸困难,症状：,2.咳嗽、咳痰、咯血,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,心源性哮喘,左 心 衰 竭,夜间阵发性呼吸困难的机理,平卧位 回心血量 肺淤血 横膈上抬 肺活量 迷走兴奋性 冠脉收缩 心肌供氧 支气管收缩 肺通气 中枢N敏感性 肺淤血加重才惊醒,3.其它症状（心排血量不足的症状 ）,低CO、组织缺氧：乏力、疲倦、 口唇紫绀,神经精神症状：烦躁、嗜睡、昏迷,左肺动脉压迫喉返神经：声嘶 少尿及肾功能损害症状,左 心 衰 竭,肺：湿性罗音、哮鸣音 心：心率增快， 心尖部舒张期奔马 律、肺动脉瓣区第二心音亢进 其它： 血压：早期升高，长时间可下降 脉搏：交替脉 心律失常,1.原有心脏病的体征 2.左心衰竭的体征,体征：,左 心 衰 竭,体静脉淤血,症状：,消化系统症状：腹胀、纳差、恶心呕吐 劳力性呼吸困难 其他症状 泌尿系统淤血：少尿、夜尿增多、浮肿 肝淤血：肝脏肿大伴压痛 脑淤血：失眠、烦躁、嗜睡、意识障碍,1.原有心脏病的体征 2.右心衰竭的体征,颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝静脉回流征阳性 肝肿大伴压痛 下垂性水肿 心脏体征：右心室显著扩大 、 三尖瓣关闭不全的返流性杂音,体征：,左心衰 同时具有 的症状和体征 右心衰,呼吸困难症状减轻？,NYHA心功能分级,心功能,辅 助 检 查,X线 心动超声 心-肺吸氧运动试验: 心功能正常时 V02max20，无氧阈值14ml(min.kg) 有创性血流动力学检查: 正常时CI25L(minm2)，PCWP12mmHg 放射性核素检查,左心衰早期表现：,劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难,右心衰早期表现：,颈静脉充盈和肝肿大,肺淤血、体循环淤血的临床表现 原有心脏病的体征 实验室及其他检查指标,诊 断,心原性哮喘 支气管哮喘,病史 心脏病，高血压 过敏，反复发作,发病年龄 中年，老年 青少年,发病时间 多在夜间 春秋季、任何时间,心脏体征 有 无,肺部体征 干湿啰音 布满哮鸣音,药物治疗 利尿、吗啡 麻黄素、激素,氨茶碱 氨茶碱,心源性哮喘与支气管哮喘鉴别,治疗原则： 1.治疗基本病因 2.祛除诱发因素 3.减轻心脏负荷，加强心肌收缩力 治疗目标： 提高运动耐量，改善生活质量； 防止心肌损害进一步加重；降低死亡率,五、治 疗,1. 病因的治疗 1妻子的xing要求不能得到满足，影响夫妻感情造成家庭不和睦 2爱爱中立刻she精，精子不能很好的进入女性体内，导致不育 3心情苦闷、情绪压抑，丧失生活激情，产生心里疾病 4早*泄容易导致精神恐惧焦虑，从而发生阳*痿等勃起功能障碍直至性机能衰竭。 咨询加老zhong医的V：msdf003 愿您早日康复！,治 疗,2.减轻心脏负荷,休息 控制钠盐摄入 利尿药 血管扩张剂的应用,利 尿 剂,常见药物：,襻利尿剂：呋塞米（速尿） 噻嗪类：氢氯噻嗪（双克） 保钾利尿剂：安体舒通,副作用：,（1）电解质紊乱 （2）低血压和氮质血症 （3）RAAS系统的激活,血管扩张剂,静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛 动脉扩张剂：肼屈嗪、酚妥拉明、 ACEI类、哌唑嗪 动静脉扩张剂：硝普钠,硝酸酯制剂 头痛、面红、心动过速、血压下降 ACE抑制剂 体位性低血压、蛋白尿、咳嗽、 间质性肺炎等,扩血管药应用注意事项,合理选药 剂量由小到大 测BP、HR ACEI长期服用,3.增加心排血量,洋地黄类 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂 : 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农、米力农,禁忌证：洋地黄过量或过敏 预激综合征伴房颤 肥厚性梗阻性心肌病 肺源性心脏病导致的右心衰,洋 地 黄,作用机制：,1.与细胞膜Na+-K+ATP酶结合,促进钙内流 2.增强心肌收缩力，减慢心率，减少耗氧量 3.兴奋迷走神经的作用,种类： 速效： 毒毛花甙K 毛花甙丙 中效：地高辛 缓效：洋地黄毒甙,洋 地 黄,（适用于急性心力衰竭）,（适用于急性心衰或慢性心衰加重时， 特别适用于心衰伴快速心房颤动者）,（适用于中度心力衰竭的维持治疗 ）,用药注意事项,个体差异大 严格按医嘱用药 发药前测脉率和询问病人自觉 症状 避免与奎尼丁、心律平、异搏定 等合用,4.抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用,血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 醛固酮拮抗剂-安体舒通,扩血管作用 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋性 改善心室及血管的重构,ACEI类,作用机制：,卡托普利（开搏通）、抑平舒、 洛汀新、雅施达、蒙诺,常用药：,ACEI类,适应症：,凡有左室收缩功能不全，左室EF 35%-40%，有无症状均可使用， 还可作为慢性心衰的长期治疗。,ACEI是心衰现代治疗最重要和最有希望的药物，也是第一线的优选药物,5. 受体阻滞剂的应用,降低血浆儿茶酚胺水平；对抗交感神经 兴奋性增强 降低心肌耗氧量 减少心血管氧化损伤 减少心肌调亡，降低病人死亡率、住院 率，提高其运动耐量,作用机制：,5. 受体阻滞剂的应用,体液潴留,心衰恶化； 低血压； 心动过缓,传导阻滞； 撤药综合征,不良反应：,6. 心脏移植,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施,护 理,疾病的病因、诱因及表现 既往病史及相关检查 心理状况及社会支持程度,护 理 评 估,1病史 2身体评估 3实验室及其他检查,一般状态、心肺 、其他,气体交换受损：与左心衰竭致肺淤 血有关 体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,常 见 护 理 诊 断,1气体交换受损,休息与活动 给氧 使用血管扩张剂的护理 减少机体耗氧、减轻心脏负担 呼吸状况监测,2体液过多,水肿的评估 饮食护理 使用利尿剂的护理 输液的护理 皮肤护理,袢利尿剂和噻嗪类最主要的副 作用是低钾血症 噻嗪类胃部不适、呕吐、腹泻、 高血糖、高尿酸血症等 氨苯蝶啶胃肠道反应、嗜睡、乏 力、皮疹，长期用药出现高钾血症 螺内脂嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等,利尿剂的副反应 ：,3活动无耐力,评估心功能状态 制定活动目标与计划 活动过程中监测,I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。,级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。,4潜在并发症 洋地黄中毒,用药注意事项 密切观察洋地黄毒性反应 洋地黄中毒的处理,治疗剂量为中毒剂量的60%， 低钾、低镁、酸中毒、肝肾功能不全老年人容易中毒 ！,中毒解救：,中毒反应：,1）各种心律失常， 2）心衰症状加重 3）胃肠道症状 4）视觉改变：黄、绿视等 5）神经系统症状,洋 地 黄,应该立即停用 出现快速性心律失常可给予补钾、补镁 或利多卡因静脉注射 缓慢性心律失常可用异丙肾上腺素、 阿托品 严重中毒时可用地高辛特异性抗体,保 健 指 导,去除病因 饮食护理 运动护理 用药护理 心理支持 定期复查,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 处理 保健指导,定义： 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,病因和发病机制,冠心病相关疾病 严重而突发的心脏排血受阻 严重心律失常 过快或过量静脉输液,表 现：,左 心 衰 竭,体征： 两肺满布湿哕音和哮鸣音， 心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进， 血压刚开始时升高，以后下降，重者可有心源性休克。 交替脉，脉搏细弱，甚至摸不到,胸 片,急性肺水肿的处理,体位：取坐位，两腿下垂，减少静脉 回流，必要时四肢轮扎。 吸氧：6-8升/分，给50%乙醇湿化 以减少表面张力 迅速建立两条静脉通路 吗啡：510mg皮下注射使病人镇静，同时扩张小血管而减轻心脏负荷 快速利尿剂：呋塞米2040mg静注 血管扩张剂,急性肺水肿的处理措施,解痉：氨茶碱0.25+5%G.S20ml静推,保持呼吸道通畅 病情监测 心理护理 用药注意事项,强心：西地兰0.2-0.4mg+10%G.S20ml静推,急性肺水肿的处理（二）,用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、 心动过缓 用利尿剂要严格记录尿量 用血管扩张剂要注意调节输液速度、 监测血压变化，防止低血压的发生 用硝普钠应现用现配，避光滴注，有 条件者可用输液泵控制滴速 洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注 速度宜缓慢，同时观察心电图变化,保 健 指 导,介绍疾病的病因和诱因 控制输液量、速度,病史：患者，男性，46岁，夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒，被迫坐起，额部冷汗较多