缓慢心律失常与心脏起搏上.ppt

缓慢性心律失常与人工心脏起搏,泸州医学院附属医院心内科 莫余波,当心脏窦房结电发放及电传导出现障碍,心脏的跳动呈缓慢性特征性的表现称为缓慢性心律失常.,一、心脏传导系统 正常心脏传导系统 正常自律性 窦房结60-100bpm 房室交界区40-60bpm 心室20-40bpm 病变心脏传导系统 窦房结不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率低下 房室阻滞 束支阻滞 结局：心动过缓,二、临床表现 症状 心悸乏力(轻). 头昏黑矇(中). 阿-斯综合症(Adams-stokes) :由于严重心律失常或心排血量受阻导致心输出量骤然锐减,引起的急性脑缺血综合症，表现为昏厥和抽搐称Adams-stokes综合症(重). 体征 HR60pp/min.,辅助检查 心电图 动态心电图(Holter及植入式Holter ECG) 运动心电检查 食道心电图 心电生理检查,三、心动过缓的诊断,常见心动过缓种类 窦房结功能障碍(病窦征) 房室阻滞 束支阻滞,窦房结功能障碍 (病态窦房结综合征sick sinus syndrome,SSS征) 窦性心动过缓 窦性静止或停搏 窦房阻滞 慢快综合征 窦房结变时功能不全,病窦征-窦性心动过缓,HR60次/分,病窦征-窦仃搏 心电图长P-P间期与窦P-P间期无倍数关系.,1.2second,3.2second,病窦征-窦房阻滞 型:P-P间期逐渐缩短,直至长P-P间期 (前方P-P间期的两倍)。,1.2秒,1.12秒,1.08秒,1秒,2秒,无倍数 窦停搏:P-P无逐渐缩短. 长P-P 型:P-P逐渐缩短(长PP2P) 有倍数:型窦房阻滞.,(窦房阻滞无法诊断,难与窦仃搏鉴别.) 病窦征-慢-快综合征,窦房结变时功能不全,正常变化,不正常变化,变时性功能不全 定义： 患者在活动、运动情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的变化而变化。 诊断标准： 运动时最高心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最高心率120bpm(轻) 110bpm(中) 100bpm(重) 24小时Holter报告最高心率100bpm 变时功能不全的模式,正常,变时功能不全,房室交界区逸搏,房室传导阻滞 A-VB：P-R间期0.20s.,A-VB 型A-VB(Wenckbach文氏):P-R逐渐,至脱落.,型A-VB:QRS间歇脱落(房室传导呈2:1等),AVB:房(P)-室(QRS)分离;结性或室性逸搏心律.,室内传导阻滞 右束支阻滞 V1呈rsR (M型).完右QRS0.12s;不完右0.12s.,M,左束支阻滞 V1呈QS或rS(S宽)。 完左QRS0.12s;不完左0.12s。,3左前分支阻滞(left anterior fascicular block) avL呈qR型,.avF呈rS型. 电轴左偏-45-90度,QRS0.12s.,4.左后分支阻滞(left posterior fascicularblock) .avL呈rS型,.avF呈qR型,RR; 电轴右偏+90+120度,QRS0.12s.,多支阻滞 右束支+左前分支或支+左后分. 左、右束支阻滞交替出现,四、心动过缓治疗 药物治疗 人工起搏治疗,药物治疗 常用药：阿托品，异丙肾上腺素。,起搏治疗 心脏起搏治疗的预后,生 存 率 %,寿命线种类:,起搏器适应证分类(ACC/AHA/NASPE指南) 类:有充分证据和/或公认需要置入起搏器. 类:对植入起搏器必要性及有效性有意见分歧. a类:证据/意见倾向于该治疗有用/有效. b类:证据/意见倾向于该治疗无用/无效. 第类-有充分证据和/或公认不需要起搏器.,永久起搏器适应证,1、病态窦房结综合征的适应证 第类适应证 病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。 因窦房结变时性不良而引起症状者。 第类适应证 a类： 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关. 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良. 第b类：清醒状态下心率长期低于40bpm,但症状轻微.,第类适应证 无症状性窦缓(心率40bpm),包括长期应用药物所致 虽有类似心动过缓症状,已证实该症状并不来自窦缓 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓 2、成人获得性房室阻滞的适应证 第类适应证 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者： 房室阻滞伴症状性心动过缓(包括心力衰竭) 需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，所用药物可导致症状性心动过缓 虽无临床症状，但业已证实心室停搏3s或清醒状态时逸搏心率40bpm 。 射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞 心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞,2、成人获得性房室阻滞的适应证 第类适应证 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者： 房室阻滞伴症状性心动过缓(包括心力衰竭) 需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，所用药物可导致症状性心动过缓 虽无临床症状，但业已证实心室停搏3s或清醒状态时逸搏心率40bpm 。 射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞 心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞 神经肌源性疾病伴发的房室阻滞无论是否有症状均列为类适应证，因为房室阻滞随时会加重 任何阻滞部位的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓. 类适应证 a类：,任何部位无症状的A-VB，清醒时平均心室率40bpm，尤其是合并心肌病和左心室功能不良. 无症状的型A-VB，心电图表现为窄QRS波；若为宽QRS波则应列为类适应证. 无症状性型A-VB，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平. 或A-VB伴有类似起搏器综合征的临床表现. 第b类： 有左室功能不良或心衰症状的A-VB(PR300ms),缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心衰症状者. 第类适应证 -无症状的一度房室阻滞. -发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度型房室阻滞. -预期可以恢复且不再复发的房室阻滞.,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,3、慢性双分支和三分支阻滞适应证 第类适应证 -双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞 -双分支和三分支阻滞伴二度型房室传导阻滞 -交替性双束支阻滞 第类适应证 第a类： 虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除其它原因(特别是室速)引起的晕厥 H-V间期延长(100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 第b类：无 第类适应证 无症状的分支阻滞，但没有房室阻滞 无症状的分支阻滞，伴有 I房室阻滞,4、颈动脉窦过敏综合征和迷走血管性晕厥适应证 第类适应证 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心室停搏3秒(CSS). 第类适应证 第a类 -无明显刺激,伴心脏抑制反应的复发性昏厥。 -昏厥原因不明，而且在电生理检查中发现或诱发窦房结功能或房室传导明显异常。 -有证据的自发或倾斜试验诱发的与心动过缓有关的有症状的和反复发作的迷走血管性晕厥. 第b类 神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS)引起显著的心动过缓,五、起搏系统 脉冲发生器、电极与人体组织形成一个完整电路系统.,电池:发送电刺激脉冲提供能源. 脉冲发生器 电路:控制起搏器工作.,电路,电池,探测(感知)心腔内电信号 起搏电极导线 将电刺激传到心肌,单腔心脏起搏系统,双腔心脏起搏系统,绝大多数起搏器具有四个功能 刺激心脏使其除极 感知心脏自身电活动 对需求作出反应，提供频率适应性起搏 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,起搏器置入术 手术室设备:X光机，起搏分析仪，心电监护，除颤仪，临时心脏起搏器、急救药品、供氧设备。,起搏器置入过程: 局部麻醉。 放置起搏电极 测试电极参数 制作囊袋、置入起搏器并缝合。,随 访 每年随访一次;最后1年每3个月随访一次. 检查程控参数(感知、起搏) 心电监测评估心律,装入起搏器后的生活 旅行：旅行乘飞机、火车均可。随身携带起搏器担保卡。 工作：术后可工作。但应避免在强电磁场的环境下工作。 运动:可一般性运动.但避免剧烈运动损伤电极或起搏器. 电器用品：手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用 不要将磁铁靠近起搏器 避免以下医疗检查及治疗 电烙术 经胸除颤 体外冲击波碎石 放射性治疗 射频治疗 经皮电针刺激神经仪 核磁共振 MRI,六、起搏代码起搏方式的选择,VVI(R):心室起搏,心室感知后抑制(频率适应)