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文档简介

新生儿窒息复苏的进展,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织2005年的统计数字表明,每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息,占1/4。还有100万以上的新生儿窒息后引起脑瘫、智力障碍及其他残疾。,在中国,根据我国妇幼卫生监测显示: 2005年新生儿死亡率为19.0。新生儿前三位的死因分别为:早产和低出生体重、窒息、肺炎,窒息占第二位。 2005年统计5岁以下儿童因出生窒息死亡的比例为20.5%,为第二大致死原因。,根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示:每年新增06岁残疾儿童为19.9万,在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为:产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,新生儿窒息复苏项目(NRP)是美国儿科学会(AAP)和美国心脏协会(AHA)建立的,自1987年在美国首次提出后,迅速传至全世界。 项目的培训目标是为降低新生儿窒息的病死率和伤残率,确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员。,目前,它已发展为国际知名的教育项目,扩展到72个国家,不仅在发达国家,而且在发展中国家开展,明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。,病理生理,呼吸暂停的概念,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变, 见下图。,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱,肺泡不扩张,肺液排不出,不能进行气体交换缺氧,呼吸暂停缺氧,窒息时,窒息时缺氧,使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态,动脉导管继续开放,血液不经肺而进入主动脉,即使肺泡开放,氧气也不能进入血液。,肺灌注减少,窒息时,窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,新法复苏方案,复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系。 有人报道有高危因素的分娩窒息的发生率为70。,表 1 与窒息有关系的高危因素,表 1与窒息有关系的高危因素,医务人员配备,每一次分娩时,应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 一名助手:掌握除插管以外的复苏技能。,器械和用品的准备,吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩,氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等,药品,肾上腺素 1:1000(每支3ml或10ml) 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml) 扩容剂 NS 5%NaHCO3,复苏程序,出生,是否足月? 是否羊水清? 是否有呼吸和哭声? 是否肌张力好?,保温 摆正体位, 通畅气道 擦干,刺激, 重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干,观察护理,是,正常呼吸 心率 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105,正压人工呼吸,正压人工呼吸 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100,持续性紫绀,有效通气 HR 100 及 皮肤红润,HR 60,HR 60,HR 60,* 在某些步骤可考虑气管插管,快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标: 1 .是否足月? 2 .羊水是否清? 3 .是否有哭声或呼吸? 4 .肌张力是否好? 如以上任何1项为“否”,则进行以下初步复苏。,初步复苏, 2000 AAP/AHA,保温,防止体热丢失: 将新生儿放在辐射热源下 其他因地制宜的方法, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。低温的危害:,早产儿保温,干燥、温暖的床单 预热的床垫 增加环境温度 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法,体温过低的早产儿,死亡率显著增高 Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,早产儿保温,早产儿(1500g),如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管,胸外按压,开放静脉等进行。,仰卧体位、头略后仰,鼻吸气位,颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入,而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后,用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s,吸引器的负压不超过100mmHg。,吸净口鼻粘液,羊水胎粪污染的处理,产时吸引 过去认为,分娩前,分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。复苏教材第四版推荐的方法是胎儿头娩出后肩娩出前,即对其气道进行吸引(分娩前吸引)。,羊水胎粪污染的处理,近年来国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。 有一份11个医院的2514例出生时见羊水胎粪污染,其中1263例,头娩出后,肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪,1251例不吸作为对照,MAS的发生率,吸引组52例(3.6),非吸引组47例(3.5%),两组无差异。,羊水胎粪污染的处理,因此,提出不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。 但是对胎粪粘稠、宫内窘迫的患儿还是要吸引。,羊水胎粪污染的处理,分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿,气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。 “有活力”的定义是呼吸有力,肌张力好,心率100次/分。,羊水胎粪污染的处理,故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。 对羊水胎粪污染但无活力,即:无呼吸或喘息样呼吸,肌张力低下,心率100次/分的新生儿,应生后即刻气管插管吸引胎粪。,全身擦干 拿走湿毛巾,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,初步复苏, 2000 AAP/AHA,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停,应按以下部骤继续进行复苏。,评价婴儿,呼吸 心率 颜色,出生,是否足月? 是否羊水清? 是否有呼吸和哭声? 是否肌张力好?,保温 摆正体位, 通畅气道 擦干,刺激, 重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干,观察护理,是,正常呼吸 心率 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105,正压人工呼吸,正压人工呼吸 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100,持续性紫绀,有效通气 HR 100 及 皮肤红润,HR 60,HR 60,HR 60,* 在某些步骤可考虑气管插管,复苏程序要点,正常呼吸,心率100次/分,但有中心性紫绀,常压给氧。 呼吸不正常(暂停或喘息)、心率100次/分,或持续中心性紫绀不缓解,气囊面罩正压人工呼吸。,复苏程序要点,气囊面罩正压人工呼吸30秒,心率60次/分,在气囊面罩正压人工呼吸同时加胸外按压。 气囊面罩正压人工呼吸加胸外按压30秒,心率仍60次/分,加药物肾上腺素。,常压给氧,末稍性紫绀仅手足紫绀,代表局部循环不良,缺氧,多由于局部原因如寒冷所致。 中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜紫绀。,常压给氧,新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程。 健康足月新生儿出生后有时表现中心性紫绀,但经过短时间的吸氧就会恢复红润。 如呼吸正常、心率100次/min,有中心性紫绀,常压给氧。,正压人工通气,2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见,正压人工呼吸仍推荐用100%氧。 在复苏的开始可以应用100的氧,甚至用空气,尤其是在正压人工呼吸无100%氧可用时,可考虑用空气。 对在复苏开始用空气的患儿,如生后90秒仍无改善,应改用100%氧。,早产儿用氧,早产儿(32周)正压人工呼吸用氧最好同时应用空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度测定仪,调整用氧浓度,使经皮氧饱和度不超过95。,正压人工呼吸的适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。 或有呼吸但心率低于100次/分。 持续性紫绀无缓解。,人工通气装置 气囊的种类,1 分气流充气气囊(麻醉气囊)和自动充气气囊2种。 2 目前常用者为自动充气气囊。 麻醉气囊不常用。,通气频率 气囊面罩正压通气频率为4060次/分。 吸气峰压 足月儿为30CMH2O,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压(PIP)损伤。 大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为2025CMH2O,应做压力监护。,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时保持呼气末正压(PEEP)能增加功能残气量,改善肺顺应性和气体交换,对抗肺损伤。 对复苏后有自主呼吸的早产儿,持续的呼气末气道正压也是有益的。,胸外按压,适应症: 100%浓度正压给氧30秒,心率仍60次/分,在进行正压通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,胸外按压:方法, 2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法:拇指法(A)和双指法(B),胸外按压:拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿(左)和大婴儿(右),胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时,正确和不正确的用力,胸外按压:双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,第四课: 胸外按压:双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,手法的选择,因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压,故姆指法被推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便,则采用双指法进行胸外按压。,胸外按压:按压位置,按压胸骨下三分之一段 避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压:按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压:方法,下压的时间短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压(放松期手指不离开胸部),错误的胸外按压(放松期手指离开胸部),胸外按压:可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,呼吸配合 胸外按压要与呼吸很好的配合(两人合作)。 按压和呼吸的比例为3:1,即每分钟按压90次,人工通气30次,共120次,每1循环(按压3次通气1次)需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,气管插管,适应症 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 气囊面罩正通气无效或延长者 需要进行胸外接压者 需要气管插管给药者 特殊情况,如先天性膈疝或极低出生体重儿,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。,气管插管管径,插管方法,见图,气管内插管:喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管 插管准备,固定头部 提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管: 抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带,或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管 插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管, 2000 AAP/AHA,气管插管是否成功的判断 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。,药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致,建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分,应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下,复苏后可用碱性液,麻醉药对抗剂,或血管加压剂。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药,推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。 不推荐大剂量静脉给药,因为动物和人的研究发现,如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌和神经功能损伤。,肾上腺素的剂量和给药途径,气管内给药 在静脉通道未建立前或正在建立中可先给气管内给药 动物实验证明气管内给药0.010.03mg/kg效果差。因此,如气管内给药应增加剂量,可考虑最多加至0.1mg/kg,但其安全性和有效性尚需进一步研究。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1:10000(0.1mg/ml)。,肾上腺素的剂量和给药途径,2005年指南推荐的剂量和方法 静脉:1:10000溶液0.10.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药 气管导管内给药: 1:10000溶液0.31.0ml/kg, 吸于3ml5ml的注射器中给药,扩 容,对复苏处理患儿反应差,有低血容量表现 :面色苍白,脉搏弱,血压下降,可给扩容 可用: NS或乳酸林格氏液 全血(与母血交叉配合阴性的O型血) 含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择,因有传染疾病的危险。 10ml/kg,510分钟内缓慢推入。,纳洛酮,指征:复苏开始不推荐应用 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。 注意: 1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮,否则导致新生儿惊厥。,纳洛酮,途径和剂量:钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料,不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg,尚未见对此剂量效果的研究。,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气 原因和处理,如按复苏流程规范复苏,患儿情况无改善,无良好的胸廓运动,未听及呼吸声可能有以下问题:,1、气道机械性阻塞,胎粪或粘液阻塞(见胎粪吸引节) 先天性后鼻孔闭锁,吸引管不能通过后鼻孔,需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形(robin综合症),由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧,使舌向下,打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形,气道机械性堵塞:咽部气道畸形,Robin 综合征, 2000 AAP/AHA,正常新生儿和有Robin综合征的新生儿,2、肺功能损伤,张力性气胸:导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓,患侧呼吸音减低,X-片确诊。 胸膜渗出:与气胸症状相同,经X-片证实。 先天性膈疝:持续呼吸窘迫,舟状腹,疝侧呼吸音减低, X-片确诊。 先天性肺发育不全。,肺功能损伤: 气胸, 2000 AAP/AHA,气胸损伤肺功能,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效,但新生儿持续紫绀或心动过缓,可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病,所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题。,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能,一旦足够的通气和循环建立,婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度,心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,复苏后的问题 多脏器损害,缺氧缺血性脑病 持续肺动脉高压 低血糖

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