手足口病的诊断治疗和重症的早期识别1.ppt

手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别,中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院 麦智广 硕导 教授 主任医师 2010-6-3,一 概述,手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名,手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔等部位的皮疹 或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染 多不发病，但能够传播病毒,少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡 死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿,手足口病病原体： 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71）,人肠道病毒感染的一般致病机制,早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现 成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道,EV71致病的特点： 较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,.,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,全国手足口病疫情报告 2008年发病数488955，死亡数126 2009年发病数1155525，死亡数353 截止2010年4月11日，全国累计192344 例，比去年同期上升了38.26% 重症2119例，死亡94例,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性 世界大部分地区均有 一年四季均可发病 夏秋季多见 冬季较为少见 可发生幼儿园和托儿所集体感染 家庭聚集发病,肠道病毒传染性强 隐性感染比例大 传播途径复杂 传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行 疫情控制难度大,传染源； 患者、隐性感染者 传播途径： 粪-口 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物传播尚不明确,发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具,易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后 获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高,三 临床表现,潜伏期 一般2-7天，无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前12天或发病的同时有发热，多在38左右。 四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不像疹子不像蚊子咬，不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘； 四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤 （看图片）,普通病例: 急性起病、发热 口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹 疱疹周围红晕、皮肤厚硬，疱疹内液体较少 咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐 食欲不振,增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、 丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发 病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可 致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例： 神经系统： 嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪 眼球震颤或运动障碍 脑膜刺激症阳性 腱反射减弱或消失,呼吸系统： 呼吸浅促、困难 呼吸节律改变、口唇紫绀 白色、粉红色或血性泡沫痰 肺部痰鸣音、湿罗音,循环系统： 面色苍白、四肢发凉、指趾发绀 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速、减弱或消失 血压升高或下降,四 实验室检查,WBC：正常（一般病例） 明显升高（重症病例） ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例） 3 脊液清亮、压力增高、WBC增多 蛋白正常或轻度增多 糖、氯化物正常,病原： 特异性EV71等核酸阳性 或分离到EV71等病毒 血清； 特异性EV71等抗体阳性,五 物理学检查,胸片：肺纹理增多 网格状、点片状、大片状阴影 心电图：窦性心动过速或过缓 Q-T延长、ST-T改变 脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：脑干、脊髓灰质损害,六 诊断,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热 极少数重症病例皮疹不典型，需结合病 原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现： 精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、 肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性 麻痹、惊厥 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,确诊： EV71等核酸阳性 分离出EV71等 EV71 等 IgM阳性 EV71 等 IgG4倍以上增高 阴性转为阳性,其他儿童发疹性疾病鉴别 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,脊髓灰质炎鉴别 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例 以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压,化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,八 处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。,门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,.,.,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,九 住院指征,具备以下情况之一： 1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安 2 肢体抖动或无力、瘫痪 3 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,十 4个阶段的治疗,1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗,2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护,3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖,控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静 强心、利尿 血管活性药物,抑制胃酸分泌 果糖 胰岛素 防治细菌感染 保护重要脏器功能,4 生命体征稳定期： 支持疗法 重要脏器功能药物 物理治疗 防治呼吸道感染等并发症 中西医结合治疗,十一 出院条件,体温 呼吸道 消化道 心脏 ？ 肝 肾 神经系统,出院参考指标： 发热消退3天 合并症消失 手、足、臀部等没有新出现皮疹 口腔粘膜没有新出现疱疹,十二 疫情报告,2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理 在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报 实行网络直报的应于24小时内进行 或24小时之内寄送出传染病报告卡 “临床诊断病例” “确诊病例” 重症病例在“备注”中注明“重症”,十三 医疗机构的防控措施,1 .预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式 2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒 3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,疫情报告,5. 住院患儿使用过的设施和物品 必须消毒后才能继续使用 6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染 物品要进行消毒处理 7. 发现手足口患者增多 肠道病毒感染相关死亡病例 立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,十四 个人预防措施,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接触患病儿童 4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手 5、妥善处理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所 8、保持家庭环境卫生,9、 居室要经常通风、勤晒衣被 10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童 12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒 13、患儿粪便及时进行消毒处理 14、轻症患儿不必住院 15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,. （略）,十五 标本采集和检测,十六 小结,具备以下情况之一的住院： 1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安 2 肢体抖动或无力、瘫痪 3 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,重症病例的早期识别： 1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压,治疗要点： 初期（1-3天）：手足口；一般治疗。 脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。 呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,肠道病毒EV71感染重症病例临床救治专家共识2011年版,手足口病由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高 一、临床分期 根据发病机制和临床表现将EV71感染分为5期 第1期(手足口病出诊期) 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多数病例在一周内可痊愈。,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病情1-5天内，表现为精神差，嗜睡，易惊，头痛，烦烦，肢体抖动，急性肌无力，颈项强直等脑膜脑炎，脑炎，脊髓灰质炎样综合征体征。脑积液为无菌性脑膜炎表现，CT可无异常，此期属手足口病重症病例重型。 第2期(神经系统受累期),第3期(心肺功能衰竭前期) 多发生在病情5天内，目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关。亦有认为是EV71感染后免疫性损伤是其发病机制之一，本期表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、四肢发凉，血压升高、血糖升高、外周白细胞升高，心脏射血分数可异常 此期属于手足口病重症病例危重型，及时发现并正确治疗是降低死亡率的关键。,第4期(心肺功能衰竭期) 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在5天内，以3岁以下为主，临床表现为心动过速，呼吸急速，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰，持续血压降低及休克。亦有病例表现为脑功能衰竭，肺水肿不明显，出现频频抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸衰竭 此病例属于重症病例危重型，病死率高,第5期(恢复期) 二、重症病例早期识别 EV71感染重症病例在于及时准确甄别确认第2期、第3期。下列指标可能发展为重症病例危重型 (一)、持续高热39度4小时，常规治疗效果不佳 (二)、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、坐立不稳等,(三)、呼吸异常：呼吸增快、减慢、节律不整，惹安静状态下呼吸超过30-40次，应警惕神经源性肺水肿 (四)、循环功能障碍：出冷汗，四肢发凉、皮肤花斑，心率增快140-150次/分，血压升高、毛细血管再充盈时间2秒 (五)外周白细胞计数 15109/L，除外其他感染因素。 (六)、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖值大于8.3mmol/L,甄别重症病例的关键在于密切观察患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压，并及时记录 治疗要点：EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶有2天或以上的，从第