骨髓增生异常综合征.ppt

,内 科 学,骨髓增生异常综合征,吴德沛 教授 江苏省血液研究所 苏州大学附属第一医院 卫生部止血与血栓重点实验室,主要内容,定义 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预后,骨髓增生异常综合征(MDS)定义,是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。,发病机制 ：,可能与造血干细胞基因不稳定、原癌基因突变、细胞周期异常等有关。 继发性或治疗相关性MDS多发生应用于烷化剂、DNA拓扑异构酶抑制剂等之后，与个体敏感性、化疗强度和持续时间有关，与放疗和原发病的相关性较小。 从而导致： 外周血细胞水平异常低下 血细胞功能和形态异常 恶性克隆中可能存在细胞遗传学异常 恶性克隆细胞逐渐取代正常造血,临床表现：,绝大多数MDS患者有贫血， 约5060%有中性粒细胞减少， 4060%有血小板减少， 易感染和出血。 CMML常有脾大。,实验室检查,一、血象：,多数为全血细胞减少，1/3为两系减少，少数为一系减少；病态造血。,二、骨髓象：,多增生活跃以上，约10%增生减低。可见病态造血及ALIP。,MDS的常见病态造血,三、 造血祖细胞培养 ：,多数MDS的造血集落形成单位减少或不生长。粒单核细胞集落形成单位（CFU-GM）减少，集簇增加。,四、细胞遗传学 ：,约半数MDS有染色体异常，常见的有：5、5q、7、8、20q及复杂型染色体异常等。,诊断与鉴别诊断：,凭病态造血，一系、两系或全血细胞减少，及上述实验室检查异常，MDS的诊断不难确立； 目前MDS并没有一个特异的诊断指标，因此，同时必须排除其他血细胞减少性疾病： 再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红 蛋白尿症、巨幼细胞性贫血及自身抗体介 导的血细胞减少等。 CMML还要和慢性粒细胞性白血病鉴别。,MDS的诊断流程,MDS的WHO分型(2008),MDS的WHO分型(2008),MDS的WHO分型（2008）,RCUD ：可以有2系血细胞减少，3系减少归为 MDS-U 若骨髓原始细胞 5% 但外周血原始细胞 2% 4%, 诊断为 RAEB-1. 若骨髓原始细胞 5% 外周血原始细胞 1%, 应诊断为 MDS-U. 有 Auer 小体，而外周血原始细胞 5%，骨髓原始细胞 10% 诊断为 RAEB-2.,MDS的治疗,就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗必须做到个体化。目前，就MDS患者治疗决策的制定而言，根据患者的预后评分，同时结合患者年龄、体能状况等进行综合评定已成为大家的共识。,治疗 ：,一、支持治疗 对于严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏 者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷者应使用除铁治疗。 二、促造血治疗 可使用雄激素，如司坦唑醇、11-庚酸睾丸酮等，和造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞生成素（Epo）等，能使部分患者改善造血功能。 三、诱导分化治疗 可使用全反式维甲酸和1,25-(OH)2-D3，少部分患者会出现血象的改善。也有以造血生长因子（如G-CSF联合Epo）作为诱导分化剂使用。 四、生物反应调节剂 沙利度胺及其衍生物对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于低危组MDS。,五、去甲基化药物 5-氮杂-2-脱氧胞苷能逆转MDS抑癌基因启动子DNA甲基化，改变基因表达。5-氮杂胞苷能减少患者的输血量，提高生活质量，延迟向AML转化。 六、联合化疗 对于脏器功能良好的MDS患者可考虑使用联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷，预激化疗部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护。 七、异基因造血干细胞移植 是目前惟一可能治愈MDS的疗法。IPSS中高危者第一步考虑即应是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。低危患者伴严重输血依赖，应在脏器功能受损前及早移植。,MDS的预后评判,FAB诊断分型标准系统中的MDS-RA、RAS患者预后较好，中位生存期超过30个月以上；而该标准系统中的MDS-RAEB、RAEB-t患者中位生存期不超过12个月。 WHO诊断分型系统中的5q-综合征患者预后较好。 但单纯依靠诊断分型判断预后是不全面的。,MDS的IPSS-R预后评分,注：染色体核型：非常良好（very good, VG）：del(11q),-Y；良好（good, G）：正常, del(20q), del(5q), del(12p)；中等（intermediate, Int）：+8, 7q-, i(17q),+19,+21，及其他单独或双染色体改变，独立克隆；差（Poor, P）：der(3)q21/q26,-7, 包含7q-的双染色体改变,复杂染色体改变（3个）；极差（very poor