慢性胃炎诊断与疗效评价问题(唐旭东).ppt

1,慢性胃炎的诊断、治疗与疗效评价,唐旭东 2013.03.15 厦门,主要内容,慢性胃炎的诊断与分类 慢性胃炎的治疗共识 慢性胃炎的疗效评价 慢性胃炎有关问题的讨论,一、慢性胃炎的诊断与分类,慢性胃炎的概念 慢性胃炎的分类 慢性胃炎的诊断,慢性胃炎的基本概念,慢性胃炎(chronic gastritis, CG)系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变。 病因与发病：幽门螺杆菌（Hp）感染，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。,人群调查显示慢性胃炎的患病率很高; 由于多数慢性胃炎患者没有症状，因此难以获得准确的患病率，大致略高于当地人群中Hp的感染率； 慢性胃炎的患病率，一般随年龄的增加而升高，50岁以上人群患病率可达50，性别之间无明显差异，不同国家或同一国家的不同地区之间患病率有所不同。,慢性胃炎流行病学,慢性胃炎分类方法很多，譬如病因分类等； 中华医学会消化内镜分会：浅表性胃炎、糜烂性胃炎，出血性胃炎，萎缩性胃炎。 中华医学会消化病学分会中国慢性胃炎共识意见（2006.上海）：慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性胃炎两大基本类型，此外还有患病率较少的特殊性胃炎。,慢性胃炎分类,慢性胃炎临床表现,多数慢性胃炎患者无任何症状； 有症状主要为消化不良，且为非特异性； 消化不良的症状的有无和轻重，与慢性胃炎 的内镜所见和粘膜病理组织学分级无明显相关 性。,（1）非萎缩性胃炎（即浅表性胃炎/“浅表”词义不准）： 以内镜诊断为主，须与组织病理学检查结合诊断。 内镜：红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出。其中糜烂分为2种类型：平坦型和隆起型。,慢性胃炎诊断,各种病因引起的胃粘膜炎性反应，称为胃炎； 以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时，称为急性胃炎；以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时，称为慢性胃炎； 当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润的同时见到急性炎性细胞浸润时，称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动。,（2）萎缩性胃炎： 主要依靠组织病理学检查。内镜与病例的符合率较低，38%-78%。 内镜：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至 消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。,腺体萎缩的诊断,不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎。 活检组织太浅 取于糜烂/溃疡边缘的黏膜 影响萎缩的判断 包埋方向不当等 临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。,慢性胃炎的临床诊断,慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性胃炎两大基本类型； 基于病理组织学定性后，如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粘膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为CSG或CAG伴糜烂、胆汁反流等。,15,慢性非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎（分型） 伴/不伴胆汁反流、糜烂、粘膜出血 病变范围：胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主（分部位） 内镜下病变程度分级（分级）,胃镜诊断内容包括：,慢性胃炎的主要5种组织学变化,慢性胃炎的粘膜病理报告的主要5种组织学变化： 幽门螺杆菌感染 慢性炎症 活动性 萎缩 肠化 异型增生 首先区分有无腺体萎缩,胃组织病理学分级（直观模拟评分）,与幽门螺杆菌的密切关系,前面，已经讨论了慢性炎症、活动性和萎缩。 HP感染： Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因； Hp感染引起胃黏膜的活动性炎症； 长期感染Hp，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。,胃黏膜肠化生,化生（metaplasia）： 是组织对慢性炎症的应答方式之一，即一种成熟 细胞类型替代另一种成熟细胞类型的过程。 理论上，化生来自于干细胞的异常分化，或者是 一种成熟细胞类型转分化（transdifferentiation）为另 一种成熟细胞类型。 胃黏膜肠化生（intestinal metaplasia，IM）： 在慢性胃黏膜炎症时，胃小凹和/或腺体上皮细胞 被肠上皮细胞所替代。,胃黏膜萎缩种类,胃黏膜萎缩,化生性萎缩，应用黏液染色（AB/PASHID/AB）划分为,非化生性萎缩,小肠型,大肠型,相关概念: 化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代； 非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织替代或炎性细胞浸润所致。 化生性萎缩： 肠上皮化生：胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞； 假幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。,1972年WHO胃癌专题小组提出“胃癌的先兆”（胃癌前变化） 胃癌前疾病临床状态，包括慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、残胃、恶性贫血等； 此类患者较之正常人容易发生胃癌。 胃癌前病变病理学概念，指胃粘膜及腺上皮的某种病变，包括胃粘膜上皮异型增生和型肠化。,肠型胃腺癌发生的演化规律,1.Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial processFirst American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52:673540. 2.Clouston AD. Timely topic: premalignant lesions associated with adenocarcinoma of the upper gastrointestinal tract. Pathology 2001;33:2717.,非常规途径,异型增生的性质,肿瘤性病变 无间质侵犯 细胞和腺体结构异常,维也纳分类（1998年）及其处理措施,“不典型增生”/“异型增生”/“上皮内瘤变”,上皮内瘤变（IEN）： 特指病理上发展为浸润癌之前的异型增生性病变，包括异型增生和原位癌。 分为轻、中、重三级，或分为低级别和高级别。 日本学者与欧美学者的差异： 日本学者对癌的诊断主要是根据细胞形态和结构的变化，包括细胞大小不一、细胞核增大，染色质浓集、极性消失、核仁突出、腺体结构复杂、出芽、分枝、背靠背等； 欧美学者则把浸润作为诊断癌的必须标准。 有部分专家认为：异型增生的本质是肿瘤性改变，而不典型增生是炎性病变引起的细胞不典型表现。 在WHO胃肠肿瘤的新分类中，明确使用上皮内瘤变，但异型增生一词并列使用。,胃癌前病变转为胃癌的进展率（progression rate ),de Vries AC,et al. Gasteroenterology, 2008;134:945952,血清学检查在萎缩性胃炎中的应用,近年来发现血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）、的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助 称之为胃黏膜的血 清学活检： 胃体萎缩者血清G-17水平增高， PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低； 胃窦萎缩者G-17水平降低而PGI和PGR正常； 全胃萎缩者则两者均降低； 胃癌时PGI和PGR更为降低。,二、慢性胃炎的西医治疗共识,慢性胃炎的治疗,慢性胃炎的治疗目的： 缓解症状；改善胃黏膜炎性反应。 治疗应该尽可能地针对病因，遵循个体化原则。,慢性胃炎相关治疗共识,Hp阳性的慢性胃炎：胃黏膜萎缩、糜烂、消化不良症状者推荐根除。 慢性胃炎：胃粘膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者根据病情或症状轻重选用抑酸剂、H2受体拮抗剂、PPI。 对症用药：上腹饱胀、恶心或呕吐等为主者促动力剂；伴胆汁反流者促动力剂、有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者消化酶制剂。,胃癌风险防控,抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度； 叶酸可改善萎缩性胃炎并预防胃癌，癌变时DNA有低甲基化改变，叶酸可提供一碳基团，为合成DNA所必需者； 茶多酚、大蒜素可预防胃癌； 中药与中药复方的防治作用。,慢性胃炎的定期随访,目的是提高早期胃癌的诊断率 不同程度萎缩性胃炎的随访时间 随访内容：内镜及病理检查,三、慢性胃炎的疗效评价,“临床有效”不等于严谨的科研举证,科研：科学证据,临床：比较宽泛,国际药物经济与疗效研究协会 欧洲生存质量评估协调处 FDA与HRQOL工作组 国际生存质量研究协会 临床疗效评价方案应包括四方面的内容：,慢病更重视生存质量的评价,36,对于慢性非萎缩性胃炎,主要指标：胃镜还是病理？-胃镜与病理一致性高 胃镜黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、水肿、充血渗出 病理定性（炎症、活动性） 次要指标： 主要症状评分 基于患者报告临床结局（PRO）量表,37,对于萎缩性胃炎,主要指标： 结局指标胃癌发生率 替代指标癌前病变（胃镜 + 病理） 次要指标： 背景病变炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜 + 病理） 主要症状评分 基于患者报告临床结局（PRO）量表,评价中的关键问题：,治疗前后活检部位是否一致？ 胃粘膜活检组织病理判定的准确度？,体腔定标活检技术缺乏在胃癌前病变临床和研究中使用的经验； 浙江大学负责技术指导，制定了胃癌前病变粘膜定标活检技术的操作规范,39,胃粘膜定标活检技术,发明专利号 ZL 01112558.6 World J Gastroenterol 2005;11(12):1859-1861,40,粘膜定位活检 取材并标记， 定点随访复查,常规胃镜检查加染色 确定重点区域,规范病理取材技术操作过程,形成标准化操作规范（SOP）,参照新悉尼胃炎系统及维也纳共识，形成病理疗效评价规范,十一五科技支撑计划胃癌前病变课题的流程,四、慢性胃炎有关问题的讨论,（一）慢性胃炎治疗中存在的问题,存在问题与思考,胃酸是否需要长期强效抑制？ Hp是否都要杀灭？抗Hp治疗存在的问题。 单靶点治疗的缺陷 中医药在缓解症状和遵循个体化上优势。,（二）慢性胃炎 vs 功能性消化不良： 交叉与界定,45,慢性胃炎=功能性消化不良,慢性胃炎功能性消化不良,两者的联系和区别,功能性消化不良与慢性胃炎均表现为非特异性的消化不良症状； 功能性消化不良是指具有消化不良症状，除外消化系统器质性疾病，全身系统疾病及内分泌系统疾病，而且要求诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合； 慢性胃炎的诊断为胃镜和/或病理诊断，无症状及病程的要求。,46,慢性胃炎与功能性消化不良的鉴别,观点： 慢性胃炎本身没有症状，所谓“有症状的慢性胃炎患者”是在患有慢性胃炎的基础上同时合并了功能性消化不良。 若HP检测阳性，则不能诊断为功能性消化不良，其理论依据是HP感染的患者胃黏膜通常会伴有活动性炎症。 功能性消化不良与慢性胃炎最大的区别在于功能性消化不良患者多伴有焦虑抑郁等精神障碍，而慢性胃炎则不显著。,47,“未见异常”胃镜报告单临床少见,胃黏膜基本处于“持续工作状态”，“小病”（黏膜损伤状态）很可能天天有 慢性浅表性胃炎的诊断要求低。 在医疗花费相对大的情况下，患者似乎还是愿意查出点小毛病 医生也似乎愿意在不违反原则的前提下提高阳性率,48,部分临床胃镜检查报告是对现实医疗世界的妥协,科研中限定疾病情况很有必要本次试验研究,符合非萎缩性胃炎西医诊断标准，并至少满足以下一项 红斑二级或以上 伴糜烂 伴粘膜内出血 符合中医证候（脾胃湿热证、肝胃不和证、胃阴不足证、脾胃气虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚寒证）诊断标准者 年龄在1870岁之间 受试者知情，自愿签署知情同意书 具有一定的阅读能力,49,本次三九胃泰颗粒关于慢性非萎缩性胃炎的疗效评价研究,三九胃泰颗粒治疗非萎缩性胃炎多中心、分层区组随机、双盲双模拟、阳性药及安慰剂平行对照临床研究。 360例，试验组120例，阳性药对照组及安慰剂对照组各120例。,试验组 三九胃泰颗粒2.5g*1包，2次/日，早晚餐前10-15分钟服用。 替普瑞酮胶囊模拟药50mg（1粒），3次/日，三餐后10-15分钟服用。 阳性药对照组 替普瑞酮