颅脑外伤研究生2009秋文字.ppt

颅 脑 外 伤,武汉大学中南医院急救中心 宋小兵,概 述,颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位， 而死亡率却居首位。,解剖,ICP 5 - 13 mmHg,脑组织,脑脊液,血液,80 %,10 %,10%,颅内压,颅脑外伤,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,H.I.C,dme,Hmatome,Vasospasme,Hydrocphalie,pilepsie,缺血,脑水肿,血肿,血管痉挛,脑积水,癫痫,瘀伤 青肿 轴索性损伤,低血压 低氧血症 高碳酸血(症) 高血糖 高温,神经元死亡,原发病变不可避免 继发病变可以避免或最小，这也是急诊科所努力的方向,颅脑外伤的判断,意识状态:GCS 瞳孔反映 神经系统检查 头皮和颅骨检查,Table : The Glasgow Coma Scale,瞳孔检查,大小和光发射 两眼相差1mm为异常 固定瞳孔散大为同则动眼神经受损 光发射呆滞指示有脑损伤,神经系统检查,头皮和颅骨检查,头皮损伤:裂伤,血肿,Table : 颅底骨折的指症,脑损伤的分类,颅骨骨折 弥散性脑损伤 局灶性脑损伤 颅内血肿,线状骨折,线状骨折骨折线经过可能经过脑膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿,凹陷性骨折,凹陷性骨折骨折5m有手术指征,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N 呈熊猫眼 球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏、鼻漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,Most CSF leaks spontaneously resolve within 1 week without complications,Prophylactic antibiotics should not routinely be given during this time,颅前凹骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹骨折 耳后瘀血,颅后凹骨折 乳突部瘀血,Y.X.L F Y 颅底粉粹性骨折（前颅凹、中颅凹）,弥散性脑损伤,脑振荡 弥漫性轴索损伤,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 处理: 1、平卧休息 2、对症处理,由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂和结构改变。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。 MRI能提高小出血灶的检查率。,弥漫性轴索伤损(diffuse axonal injury),Diffuse axonal injury (DAI),The day in trauma, lateral cerebral ventricle was closed,20 days after trauma, lateral cerebral ventricle was expanded,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟 (部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现 CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况。 处理: 注意颅内继发性血肿,受伤当天,伤后26天,Z.H.J M 50Y 左额叶脑挫裂伤、脑内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿 4 、蛛网膜下腔出血,颅内血肿,硬膜外血肿,颞部线形骨折 昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大出现脑疝,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,原发有严重脑损伤死亡率约60%. 出血来源多为桥静脉 早期血肿清除可改善预后,Intracerebral haematoma.,脑内血肿有很高的死亡率因为有脑损伤 神经检查缺失与解剖部位相关 手术治疗价值小,脑内血肿,Multiple areas of linear high density are seen within the right cerebral sulci(arrows); these represent areas of acute subarachnoid haemorrhage.,多为动脉瘤破裂. 头痛多为前哨症状,蛛网膜下腔出血,circle of Willis,aneurysm,vasography,蛛网膜下腔出血,脑外伤的处 理,颅脑外伤管理,开放气道处于最优先地位,气管插管指症： GCS=8 需要外科手术 不能维持足够的通气 颈椎固定:颈托, 沙袋等,处理呼吸问题比处理脑外伤更重要,高流量面罩氧通气 胸部检查排除危及生命的问题:如张力性气胸,血胸,连枷胸 目的: SpO2 92%, PaO2 70 mmHg, PCO2 = 37 - 40 mmHg,同样,处理循环问题比处理脑外伤更重要,处理休克:液体,血 如果休克不能被液体复苏,出血的原因一定要找到,并用外科方法处理 目的: SAP 100 mmHg, MAP = 80 -100 mmHg,CPP= 65 - 70 mmHg,方法,晶体:0.9%生理盐水 胶体:高渗羟乙基淀粉 输血: 红细胞压积25% 血管收缩剂:去甲肾上腺素 如有心脏衰竭:肾上腺素 多巴酚丁胺 + / -去甲肾上腺素 血管舒展剂:2激动剂：可乐定（Catapressan） 1拮抗剂：乌拉地尔（eupressyl）,咪唑安定10 -20 mg /h,芬太尼 100 -300 ug /h,维库溴铵 0,1 mg / kg,催眠剂,吗啡,肌松药,镇静,适应呼吸 避免刺激和咳嗽 减少拔管的风险 减轻疼痛症状,渗透性利尿药(甘露醇) 当颅内压20mmHg急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，使用甘露醇 剂量学: 1 g kg-1/30min,渗透疗法(RONSER疗法),渗透作用,血脑屏障完善,降低脑组织水肿,血脑屏障不完善,增加脑组织水肿,渗透作用依赖脑损伤的程度,Contusion 5 %,Contusion 5 %,决定水肿因素:渗透压,渗透疗法,决定水肿因素: 血管源性,非渗透疗法,控制通气 动脉(内)二氧化碳张力维持在正常范围低限 (35-45mmHg). 脑血管收缩 颅内压降低,非渗透疗法(LUND疗法),低温治疗（对乙酰氨基酚，类固醇） 纠正低钠血症（血清钠9g/l）， 使用利尿剂，(血压正常) 巴比妥类（贲妥） 抗高血压（ 2激动剂：可乐定） (-受体阻滞剂：美托洛