脊髓损伤的救治桐乡第一医院朱敏.ppt

,脊髓损伤的救治 桐乡第一医院 朱敏,脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。,脊髓损伤的原因,特点：,高发生率（美国 3.0 3.5 10 万，中国上海 13.7 100 万）、 高致残率（全瘫为 67 ）、 高耗费（ 5 7 万美元患者年， 美国）、 、低死亡率、患者主要 为青壮年（ 70 患者小于 40 岁）等。,原发性损伤 脊髓的原始损伤 是不可逆的损伤 局部畸形 疼痛 压痛,细胞凋亡或坏死,继发性损伤 炎症 局部缺血 自由基形成 局部电解质紊乱, 31个节段共发出31对脊神经 颈段8对， 胸段12对， 腰段5对， 骶段5对， 尾神经1对,C1-8,T1-12,L1-5,S1-5,局部表现,疼痛 Pain,压痛 Tenderness,畸形 Deformity,临床表现,运动障碍,神经系统表现,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,1病变节段以下感觉障碍,运动障碍： 1、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪 一般为1-2周,括约肌功能障碍 脊髓休克期尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。,临床表现,1脊髓损伤 脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。 胸腰段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。,临床表现,脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征(Central cord syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差,临床表现,2脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,临床表现,3马尾神经损伤 起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理征。,（1）颈 段： 高颈段： 颈膨大： （2）胸 段： （3）腰 段： （4）骶 段：,四肢硬瘫,双上肢软瘫 双下肢硬瘫,双下肢硬瘫,双下肢软瘫,仅出现鞍区（会阴部）运动、感觉障碍，肛门和提睾反射消失。,不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：,高颈段,颈膨大,胸段,腰段,骶段,Frankel分类标准，共分5级： A级：受损平面以下无感觉及运动功能； B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无功能； D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力； E级：运动与感觉基本正常。,脊髓损伤程度的判定,级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 部分功能保留区（损伤平面以下） 保留区小于3个节段：完全性损伤 保留区大于3个节段：不完全性损伤,美国脊髓损伤协会标准（ASIA）,（一） 临床检查,对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： 外伤史 意识情况 心肺功能 脊柱局部 感觉与运动 （二） 影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。,诊 断,一、早期临床评价,二、严格脊柱制动,三、脊柱损伤的评价,四、保护损伤的脊髓,脊髓损伤的早期治疗,一、早期临床评价,初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)； 昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护,保持呼吸道通畅 吸氧,心电监护（密切观注BP,SPO2变化）,Airway,根据损伤平面，判断呼吸功能受损情况 插管指征 进行气管插管,插管指征,膈肌麻痹 呼吸肌乏力 通气不足 通气/血流比值失调 分泌物堵塞气道,急救搬运,用正确的搬运方法 颈椎损伤患者注意轴向牵引，用颈围固定,滚 动 法,平 托 法,不正确的搬运方法,颈托固定,二、严格脊柱制动,颈椎稳定性损伤枕颌带牵引,颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。,寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。 胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。,激素 脱水 高压氧 其它药物,四、保护损伤的脊髓,目的：,保护未完全损伤的脊髓组织，最终促进一定程度的脊髓组织恢复。,如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的， 可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法; 超过8h者，则不宜应用。,激素冲击,适应症：,SCI时间小于8小时 SCI平面不能低于腰2，也不能是马尾神经损伤。,禁忌症：,怀孕病人 小于13岁儿童 穿透性脊髓损伤 患有强烈的传染病人：结核病、艾滋病、严重的糖尿病,National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 - JAMA 277(20) 1597 -1603,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 23 h,受伤后3小时以内,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 47 h,受伤后38小时以内,应用激素治疗时，应注意保护胃！,副作用：,消化道出血 肺部感染 尿路感染 切口感染 急性类固醇性肌病,减轻血管内皮细胞的水肿； 改善微循环； 改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压； 清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。 （早期应用，应用时间为57天）,20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h,脱水,实际操作中的问题： SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行， HBO将影响其它治疗。 HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。,高压氧( HBO),治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机; 2、一般以每次2h 为安全有效时限; 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。,1 神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素( EPO),其它药物,1、呼吸道,3、褥疮,2、泌尿系,4、体温调节,5、排便障碍,预防及治疗急性期的主要并发症,并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。 并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期处理状况有密切相关性。 完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。,手术指征, 椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ; 完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查， 但需排除脊髓水肿影响; 不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者; 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,脊髓损伤的手术治疗,脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。 在术前准备妥当后，施术越早越好。,手术时机,手术入路,1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突） 2、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突） 3、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤,C2水平脊髓损伤,T11、T12、L1椎体骨折伴相应脊髓损伤,胸 7 椎 体 骨 折 伴 截 瘫,“蛋壳”技术：经椎弓根椎体切除,L1椎体压缩性骨折， 胸髓下段