高血压防治的现代概念.ppt

高血压防治的现代概念,萧县CDC供稿 QQ：88399996 二O一五年,高血压患病率上升迅速 高血压患者人数已逾1.6亿人 总人口的增加 老龄化的加速 人群血压水平的进一步上升,高血压的流行趋势和防治现状,高血压的流行趋势和防治现状,高血压 三“高”： 患病率高：2004年我国患病人口1.6亿。 致残率高 ：现有脑卒中患者600 万，其中75% 不同程度丧失劳动力， 死亡率高,高血压的流行趋势和防治现状,高血压 三“低”： 知晓率低 服药(治疗)率低 控制率低,中国的高血压患病率,a: : According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978. #: SBP141 mmHg or DBP91mmHg, without consideration on use of medication. *: SBP140 mmHg or DBP90 mmHg or on medication in 2 weeks.,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压的危害,血压水 平升高,高血压预防,高血压易患人群,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,血压的理想水平,高血压患者 140/90mmHg 老年高血压患者 138/83mmHg 合并糖尿病患者 130/80mmHg 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,自我测量血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的检出,机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群每半年测量一次。 有计划地测量成人血压：建议正常成人至少每2年测量一次。,高血压的检出,初次发现血压增高的评估 如收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg者，立即考虑药物治疗，建议加强随访监测血压，应在2周内多次测量血压； 如可疑高血压急诊，立即转上级医院； 如收缩压140179mmHg和（或）舒张压90109mmHg者，建议随访观察，至少4周内隔周测量血压2次，以明确诊断。,高血压的评估 1. 高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,2. 高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室检查：血常规，尿常规，空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。 必要检查：X线、肾素，醛固酮、超声，影像。,血压水平分级,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压治疗,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，还可进一步降低。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗的作用,JNC7,健康教育的重要性,高血压病防治过程中最重要的措施是加强对高血压病患者的健康教育。 健康教育的目标就是要使高血压患者改变不良的生活方式，提高治疗的 依从性。,改变生活方式,减轻体重（维持体重） 减重的最佳方式：控制饮食和坚持锻炼； 减重的速度：因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤， 以增强减重信心。 减重的最终目标：將体重指数控制在BMI（kg/m2）24，腰围：男性85cm；女性80cm。 控制饮食的原则：选用低能量、低脂肪、适量优质蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。,改变生活方式,规律运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。高血压患者身体活动量对疾病的预后有重要的影响。 合理的运动处方： 运动强度：确定最佳运动强度最简单的方法是以靶心率作为指标，运动时上限心率（次/分钟）=170（180）-年龄 运动时间：3060分钟/次 运动频次：35次/周，持之以恒 运动形式：提倡有氧运动，如快步走、慢跑、健身操、游 泳和骑自行车等。,改变生活方式,终止高血压膳食疗法（DASH）是近年来极为推崇的一种饮食模式，DASH饮食模式要求做到： 减少脂肪、胆固醇摄入，补充适量蛋白质：限制动物脂肪和内脏、蛋黄摄入，建议改善动物性膳食结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼类。 注意补充钾和钙，注意饮食适量增加：高钾食物有豆类、黑枣、核桃、花生、瘦肉、鱼、禽类，根茎类蔬菜如菠菜、大葱等，水果如香蕉、枣、桃、桔子等。高钙食物有新鲜蔬菜如油菜、芹菜、豆类以及低脂奶制品等。多吃蔬菜水果，少吃糖类和甜食。,改变生活方式,减少钠盐摄入 尽量减少烹饪用盐及腌制、卤制、泡制的食品； 建议烹调时尽可能用量具加用食盐，如特制的盐勺； 食盐量还应减去烹调用酱油中所含的钠，3ml酱油相当于1g盐，即约一小勺； 可用替代品，如代用盐、醋等； 目标：WHO建议每人食盐量逐步降至6g/天。,改变生活方式,戒烟限酒 吸烟能升高血压，研究表明，吸一支烟可使血压升高1530分钟，吸一包烟可使血压升高10个小时。 限制饮酒：不饮酒；若饮酒则少量：白酒50ml/天、葡萄酒100ml/天、啤酒250ml/天.,改变生活方式,心理平衡 精神压力和心理社会应激在高血压的发病中占有重要地位，有人把高血压称为“心身疾病”。 减轻压力的“秘诀”： 第一，要现实些 第二，不要太完美 第三，静思冥想 第四，不要同时做很多事情 第五，坚持体育锻炼 第六，培养爱好,改变生活方式,减轻压力的“秘诀”： 第七，健康的生活方式 第八，学会倾诉心中的困难 第九，要学会灵活处事 第十，要虚心听取批评 第十一，向专业人士咨询寻求帮助,高血压的药物治疗,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,常用降压药的种类,利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。 适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。 联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。 副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,利 尿 剂,注意事项： 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。 剂量宜小，常与其它药物联合应用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、心动过缓等。 相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,钙拮抗剂（CCB）,可能禁忌症： 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,禁忌症: 妊娠，双侧肾动脉狭窄， 副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意： 低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。 注意事项: 为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。 随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,降压药物的联合应用,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂；,特殊人群高血压处理,老年人,老年人降压治疗同样受益，降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。 血压目标：收缩压150 mmHg,冠心病,稳定性心绞痛：首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征：选用受体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后：用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 血压目标：130/80 mmHg,高血压合并心力衰竭,症状少者用ACEI和受体阻滞剂 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 血压目标：改善心功能,高血压合并糖尿病,ACEI、ARB为首选。 要求将血压降至130/80 mmHg以下。 常合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂。 糖尿病是血管病，降压治疗净效益大于降糖效益,慢性肾脏疾病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下； 尿蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下； ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。 ACEI、ARB应用：血肌酐 3 mg/dl 监测血肌酐 2-4周升高30%的可用，大于30%的慎用,脑血管病后,有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。 噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用及钙拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。 血压目标 140/90 mmHg,妊娠高血压,诊断依据 妊娠高血压：指妊娠后20周，孕妇发生高血压，BP140/90mmHg；或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时。 妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和/或水肿； 子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐。 处理原则 钙拮抗剂，肼苯哒