高血压舒张功能不全诊断和评价.ppt

高血压舒张功能不全 诊断和评价,北京协和医院 朱文玲,1,高血压时舒张功能不全 的病理基础,高血压引起心脏结构和功能改变 的两条途径 （1）直接后负荷增加的作用 （2）间接神经体液 激活交感神经和RAS,高血压时舒张功能不全 的病理基础,左室肥厚 10-20%, 向心性肥厚, 心肌纤维化 左房增大 LVEDP , 房颤 心肌缺血 冠状动脉AS 微循环障碍 LVH相对性缺血 血管重构 心力衰竭 无症状LVDD症状性LVDD 无症状LVSD 症状性LVSD (混合存在） 老龄,2,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,3,HF-PEF患者主动脉可扩张性降低,Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802.,4,Picograms per Mililiter,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Norepinephrine,Brain Natriuretic Peptide,C-Terminal Atrial Natriuretic Peptide,Kitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2144-2150.,神经内分泌功能: SHF, isolated DHF and controls,2500,2000,1500,1000,500,0,900,800,500,400,100,0,700,600,200,300,500,450,300,250,50,0,400,350,100,200,150,5,舒 张 功 能 不 全 和 舒 张 期 心 衰 的 病 理 生 理,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,6,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,6,命 名,左室舒张功能不全 LVDD 左室舒张期心衰 DHF 左室收缩功能正常（ EF正常）心衰 HF-NEF 左室收缩功能保存（ EF保存）心衰 HF-PEF HF-PSF,7,正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 定义和概念,HF-PEF,又称HF-NEF,是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭。,舒张期分为4期：,等容舒张期： AV关闭 MV开放， LV压力下降，容积不变， 左室主动松弛 舒张早期左室快速充盈期 左室主动松弛 和顺应性 舒张晚期缓慢充盈期： 依赖左室顺应性 左房收缩： 受左室顺应性、左房收缩力及房室同步性影响,8,LVDD,心导管检查测定心动周期中压力容积关系， t = 等容压力降低的时间常数； DP/DV比值：左室舒张末期心肌僵硬度， 压力容积环： 舒张期心衰时，左室充盈压升高，而左室容积正常或减少，压力容积环向上向左移位 收缩期心衰时随左室充盈压升高，左室容积增加， 压力容积环向上向右移位 LVEDP 16mmHg PCWP 12mmHg,9,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,10,压力-容积环 A：舒张功能不全(LVEDP升高， LV容积不变） B：收缩功能不全(LCEDP升高， LV容积增加） C：收缩和舒张功能不全 实线：正常压力-容积环 虚线：治疗前 点线：治疗后,10,超声多普勒,二尖瓣血流 E/A, IVRT, DT DT20mmHg 肺静脉血流 逆向A波 组织多普勒 E/A, E/E E/E15, PCWP20mmHg,11,Copyright 2000 American Heart Association,Ommen, S. R. et al. Circulation 2000;102:1788-1794,Representative Doppler tracings including mitral inflow at rest and during Valsalva maneuver, pulmonary venous flow, and tissue Doppler of septal mitral annulus,二尖瓣血流： 左上图：正常 右上图：E/A1 松弛受损,肺经脉血流 逆向A波,二尖瓣环 组织多普勒： E/A1提示舒张 功能受损,二尖瓣、肺静脉血流频谱及组织多普勒,12,左心室舒张功能超声心动图诊断,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,组织多普勒：LV舒张功能正常时E/A1， E/E15时，PCWP20mmHg,LV舒张功能不全时二尖瓣血流三种类型,13,超声心动图及多普勒超声 射血分数 EF 45% 收缩功能正常或接近正常 二尖瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) DT( E峰减速时间),14,三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常 E峰下降，A峰增高，E/A减小 假性正常化充盈：中度舒张功能异常 E/A和减速时间正常 限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短， E/A显著增大,15,心电图： 心房颤动及其它心律失常 心肌梗死,缺血,左室肥厚 血浆BNP和NT-proBNP： 正常值：血浆 BNP 100pg/ml， 血浆NT-proBNP 300pg/ml 高于正常血浆水平提示心力衰竭,16,胸片： 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等,17,舒张期心衰的诊断,（1）心衰症状和体征 （2）正常或接近正常的左室收缩功能 LVEF 45%, LVEDVI 16mmHg或 PCWP 12mmHg或 多普勒 TDI：E/E 15 当15 E/E8时，需要DT， 二尖瓣或肺静脉血流频谱、 左室质量指数,18,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,19,ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据,20,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准,有典型的心力衰竭症状和体征， 超声心动图左心室射血分数正常, 无瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流） AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,21,中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）,有典型心衰的症状和体征 LVEF正常（45%），左心腔大小正常 ECHO有左室舒张功能异常的证据 ECHO检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病,22,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HF-NEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,HF-PEF患者有高血压的比例,大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,心力衰竭患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,23,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=19,710),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,24,25,HF-PEF患病趋势,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,26,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,27,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,28,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,29,舒张期心衰治疗,治疗诱发因素和基本病因 (房颤，肺部感染，贫血，肾功能不全） 预防/治疗高血压和缺血性心脏病 改善心室舒张松弛功能 ACEI, CCB 逆转左室肥厚（减轻室壁厚度，去除过度的胶原) ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 CCB 治疗快速心律失常（包括房颤），维持房室同步 受体阻滞剂 CCB（非二氢吡啶类） 地高辛 保持适当的循环容量 ACEI 醛固酮拮抗剂 限水限盐利尿剂， 血透或血浆置换 改善存活 受体阻滞剂 ACEI 加强随诊，预防复发,控制血压,监测血容量情况（体重，调整利尿剂，限制盐摄入）制定运动计划,HF-PSF治疗建议(ACC/AHA,2005),I级 (益处 危险) 控制血压 (证据水平: A) 控制房颤患者的心室率 (C) 利尿剂控制肺淤血或外周水肿 (C) IIa级 (益处 危险) 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C) IIb级 (益处 危险) 房颤患者转复为窦律 (C) 使用阻滞剂、ACEI 、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 (C) 地高辛减轻心衰症状 (C),Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82.,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,HF-PEF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 C,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,HF-PEF临床试验,试验 药物 终点 CHARM 坎地沙坦 预后 心衰住院 SWEDIC 卡维地洛 预后 E/A DIG-PEF 地高辛 预后 心衰住院 PEP-CHF 培哚普利 预后 心衰住院 SENIORS 萘比洛尔 预后 VALIDD 缬沙坦 TDI：E I-PRESERVE 厄贝沙坦 预后,CHARM 添加,CHARM 尚存,CHARM,坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究,CHARM 替代,n=2028 LVEF 40% 不耐受ACEI患者,n=2548 LVEF 40% 用ACEI治疗,n=3025 LVEF 40% 用/不用ACEI治疗,各研究的主要终点 : 心血管死亡或心力衰竭住院 总研究的主要终点 :全因死亡,Lancet 2003;362:759-766.,CHARM-Preserved,目的 验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭 患者受益 设计 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验 患者 年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 IIIV), 左心室射血分数40% 随访和主要终点 主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月 治疗 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Number at Risk,Candesartan,Placebo,Candesartan,Placebo,CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.,Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp. 333 366 - CV death 170 170 -CHF hosp. 241 276 CV death, HF hosp, 365 399 MI CV death, HF hosp, 388 429 MI, stroke CV death, HF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,0.126,0.078,0.123,Covariate adjusted p-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,Candesartan,Placebo,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭,入选标准: 年龄70岁 最近6个月内因心衰住院 临床诊断HF 利尿剂治疗 舒张功能不全的证据 随机:,培哚普利 2mg,安慰剂,n=426,n=424,平均随访 2.2年 主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院,Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,p=0.42,Flather, et al. Eur Heart J. 2005; 26:215-225.,(C) Ejection Fraction 35% 683 / 686 219 (21.7) / 249 (25.1) 35% 380 / 372 110 (17.6) / 125 (21.9),0 6 12 18 24 30,1067 933 757 517 318 185 1061 900 721 487 303 182,Nebivolol Placebo,Number at risk,Time in study (months),P = 0.039,Proportion having an event (%),50,40,30,20,10,0,Nebivolol,Placebo,P = 0.214,Time in study (months),Proportion having an event (%),50,40,30,20,10,0,Nebivolol,Placebo,1067 1010 871 621 407 238 1061 1002 855 616 396 241,Nebivolol Placebo,Number at risk,0 6 12 18 24 30,SENIORS Study: (A) primary outcome of all-cause death or CV hosp., (B) all-cause death, (C) interaction with EF,(A),(B),VALIDD Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction,Scott D. Solomon, Rajesh Janardhanan, Anil Verma, Mikhail Bourgoun, Yves LaCourcier, Stephen Hippler, William A. Kaye, Harold Fields, Tasneem Z. Naqvi, William L. Daley, Susan Ritter, Sharon Mulvagh, J. Malcolm O. Arnold, Michael Zile, James D. Thomas, Gerard P. Aurigemma for the VALIDD Study Investigators,Study Design,Men and Women 45 yrs old History of or Newly Diagnosed Hypertension Preserved Ejection Fraction ( 50%) Evidence of Diastolic Dysfunction: (by DTI: age 45-55, E 10cm/s; age 55-65, E 9cm/s; age 65+ E 8 cm/s),Valsartan 320 mg qd (plus Standard Antihypertensive Therapy) n = 186,Non- RAAS (plus Standard Antihypertensive Therapy) n = 198,Primary Endpoint: Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity (E), baseline to 9 months Secondary Endpoints: IVRT, S, DT, LV Mass,Blood Pressure Treated to a target of 135/80 in both arms utilizing a menu of concomitant medications (diuretics, beta or calcium-channel blockers, alpha blockers) excluding RAAS inhibitors,Randomization,Multi-center, randomized, placebo controlled, double-blind trial,n = 384,n = 482,38 Weeks of Rx,Change in Mitral Annular Relaxation Velocity (E) From Baseline to Follow-Up,Baseline,9 Months,Baseline,9 Months,7.3,7.4,7.5,7.6,7.7,7.8,7.9,8.0,8.1,8.2,8.3,8.4,8.5,Valsartan,Annular Relaxation Velocity (E) (cm/s),Non-RAAS,P 0.0001,P 0.0001,0.60 (95% CI 0.39, 0.81),0.44 (95% CI 0.23, 0.65),Between Groups p = 0.30,Relationship Between BP Lowering And Improvement in Diastolic Function,* p = 0.01 adjusting for baseline BP, Baseline E, age and treatment group,I-PRESERVE研究和 舒张性心衰,I-PRESERVE: 研究目的,确定血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦的 治疗是否可以降低 HF-PEF 患者的 死亡率和发病率。 更好地了解这一心衰人群的分布特点、 疾病自然史以及潜在的发病机制。,NYHA 分级 III/IV,超声 (左室肥大, 左心房 扩大),心电图 (左室肥大, 左束支 传导阻滞),胸片 (充血),I-PRESERVE: 入选标准,NYHA 分级 II - IV,充血性心衰住院 6 months,主要排除标准: SBP 160 mm Hg; 入组前 EF 2.5, 血红蛋白 11,年龄 60岁 具有心衰症状 左室射血分数 LVEF 0.45,安慰剂,剂量增加,持续治疗,入选,单盲 2 weeks,2周,4周,8周,6月,10月,14月至研究结束 每4个月随访一次,75 mg,150 mg,300 mg,直至有 1,440 例主要终点事件发生为止,N=4,128,I-PRESERVE: 研究设计,厄贝沙坦,随机,入选时只能有 1/3 患者可以服用一种ACEI,随机、双盲、安慰剂对照研究,I-PRESERVE: 研究终点,主要终点：各种原因导致的死亡，以及研究所设定的心血管原因住院（心衰、心梗、不稳定心绞痛、中风、室颤或房颤） 次要终点： 各种原因所致死亡率 心血管死亡率 心衰死亡率或住院率 心血管死亡率、心梗或中风发生率 生活质量 (明尼苏达) B型钠尿肽原水平的变化,I-PRESERVE: 基线特点（一）,I-PRESERVE: 基线特点（二）,厄贝沙坦 (N = 2067),安慰剂 (N = 2061),137 15 79 9,136 15 79 9,临床指标,体重指数 (kg/m2),29.6 5.3,29.7 5.3,心功能不全QOL (中位值, IQ range),42 (28 58),42 (27 58),实验室指标,血红蛋白 (g/dL),肌酐 (mg/dL),估计GFR (ml/min/1.73m2),N末端脑钠素原, pg/ml (中位值, IQ range),14 2,14 2,1.0 0.34,1.0 0.32,72 22,73 23,320 (131 946),360 (139 987),除有特别标注外，均为平均值 标准差,0.59 0.09,0.60 0.09,31,30,射血分数,心电图 - 左室肥大 (%),收缩压 (mm Hg) 舒张压 (mm Hg),I-PRESERVE: 基线治疗,32,30,降脂药物,59,58,抗血小板制剂,40,39,钙离子拮抗剂,59,58,Beta 阻滞剂,14,13,地高辛,26,25,ACEI,15,15,安体舒通,82,84,治疗药物 (%) 利尿剂,厄贝沙坦 (N = 2067),安慰剂 (N = 2061),38,39,27,28,研究期间服用该药的比例,72,72,I-PRESERVE: 主要终点 死亡率或研究所设定的心血管原因住院率,随机治疗时间（月）,主要终点事件累积发生率 (%),40 -,0 -,10 -,20 -,30 -,0,6,12,18,24,36,42,30,48,60,54,2067,1929,1812,1730,1640,1513,1291,1569,1088,497,816,2061,1921,1808,1715,1618,1466,1246,1539,1051,446,776,No. at Risk,厄贝沙坦,安慰剂,HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35,安慰剂,厄贝沙坦,I-PRESERVE: 次要终点,因心衰死亡或住院,死亡,I-PRESERVE: 次要终点,心血管原因引起的死亡,心血管原因或心梗或中风 引起的死亡,治疗时间（月）,事件累积发生率 (%),No. at Risk,1504,1277,1726,974,589,2067,2007,1941,1908,1846,0 -,5 -,10 -,15 -,20 -,25 -,30 -,HR (95% CI) = 0.99 (0.86 1.13) Log