心肺复苏-王祥瑞.ppt

心 肺 复 苏 CPCR,上海第二医科大学附属仁济医院 王祥瑞,心肺复苏(CPR)是对心跳骤停(Cardiac arrest)病人所采取的急救措施，其成功率在极短的时间内直接影响到病人的生命。,什么是心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPCR) ？,心搏骤停类型,心室颤动(Ventricular Fibrilation) 54.2% 心室停搏(Ventricular Standstill or Asystole) 29.8% 心电机械分离(Electro-Mechanichal Dissociation) 9.2% 其他室速(Ventricular Tachycardia) 1.5%,心跳骤停的常见原因,心源性 心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯综合征,心血管造影并发症 非心源性 窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,电击,溺水,药物 中毒,过敏反应,大量出血,电解质紊乱,酸碱失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞,心跳骤停主要机理,心肌收缩力减弱:缺氧,CO2潴留, 低钾,迷走神经亢进,药物 冠脉血流减少:硬化,栓塞,痉挛 血流动力学剧烈改变 心律失常,心肺脑复苏分期,初期复苏 Basic Life Support,BLS 后期复苏 Advanced Life Support, ALS 复苏后处理 Post-Resuscitation Trealtment,PRT,心跳骤停的诊断和监测,诊断 神志突然消失 大动脉搏动及心音消失 皮肤粘膜苍白或紫绀 呼吸微弱,继之停止,监测 ECG室颤或呈直线 PETCO2=0,波形消失 血压=0 SpO2急骤降低,基本生命支持 (Basic Life Support),要求 迅速有效恢复生命器官的氧合和血流灌注 判断迅速，措施有效 步骤 A-保持呼吸道通畅 B-人工呼吸 C-人工循环,A (Airway)保持呼吸道通畅,防治舌下坠和会厌阻塞声门 清除呼吸道异物及分泌物 头、颈后仰,抬颈一仰头法:早在50多年前此法便开始使用以帮助无意识患者开放气道。PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。已广泛使用，在头颈部有损害时应考虑使用托颌法,A (Airway)保持呼吸道通畅,用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休物时可用另一只手分开舌和下颌，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤的情况,A (Airway)保持呼吸道通畅,无头颈部损害，开放气道时应采用抬颌一仰头方法。如可见到液体、固体物阻塞无意识患者的气道，可采用手指清除法,A (Airway)保持呼吸道通畅,B (Breathing) 人工呼吸,要求 保持PaO2和PaCO2接近正常 频率 方法： 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 简易呼吸器,无氧源的球囊一面罩通气:潮气量为10 ml/kg (700-1 000 ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上,B (Breathing) 人工呼吸,携氧(吸氧浓度0.40,氧气流量从812 L/min到30 L/min )球囊一面罩通气:潮气童为67 ml/kg(约400600 ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间1-2s,B (Breathing) 人工呼吸,C (Circulation) 建立人工循环,心脏挤压目的 维持心脏血液的充盈和泵出 诱发心脏自律搏动 防止生命器官在较长时间内不致 发生不可逆的改变,有节律、连续有效的胸外按压至关重要,心脏按压方法,胸前区叩击 胸外心脏按压 插入式腹部反搏术 胸内心脏按压,胸外心脏挤压 在胸骨上施加压力使心脏的容积改 变，推动血液循环 病人取平卧位(背部须有硬物支持) 挤压点:胸骨下半部下陷45cm,频 率80100bpm 产生2030正常心输出量， 提供有 限的器官灌注和氧运送,按压/通气比例为30 : 2,插入式腹部反搏术 Introposed abdominal coumterpulsation 方法 胸外心脏按压舒张期进行腹部按压 机理 增加主动脉舒张压和冠脉灌注压 增加静脉回流和强化胸泵机制,一次叩击可产生510J电能 可使部分心肌除颤或起搏 适用于心跳骤停 1min 部位:胸骨中部(小儿禁用),心前区叩击法,心 泵 机 制,心脏被包裹于心包膜中，两侧纵膈限制 心脏向左右移动 心脏前邻胸骨段，后靠脊柱、胸骨与肋 骨间有肋骨相连 当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨 和脊柱的挤压而泵出血液 放松按压后，心室舒张、血液回流，形 成人工循环,胸 泵 机 制,咳嗽动作可间断增高和降低胸内压并维 持循环血流，表明胸腔内压的增减可发 挥心脏挤压作用 胸内压升高，腔静脉血被压至右心系统 停止挤压后，胸内压降低，血流经右心 径路流向肺循环，起预充胸泵的作用 肺循环内血液被泵出，经左心系统流向 体循环,机械胸外按压器,机械人工循环(节省急救者体力) 提供更适当挤压频率、时间 采用电动、气动和手控等型号的胸外 机械压胸器,CPR辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加压/负压(ACD)装置 应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械使用可增加负压期的回心血流，增加相继加压时重要器官的血液供应,机械胸外按压器,胸内心脏挤压,适应证 胸外心脏挤压属于禁忌或完全无效，胸廓严 重畸形、张力性气胸、多发性肋骨骨折，心 包填塞、胸主动脉瘤破裂需行体外循环 方法 切口：起于第四肋间距胸骨左缘22.5cm 止于左腋前线, 频率:60bpm 注意事项 无菌操作,忌用手指端着力,术毕仔细止血, 安置胸腔闭式引流,电除颤方法,室颤 细颤:ECG波形比较细微,心肌颤动无力 粗颤:ECG呈较高电压的室颤波,波幅 较宽大,肉眼可见心肌有粗大蠕动 电除颤要求 除颤前心肌氧合尽量良好,无显著酸中毒, ECG显示为粗颤最好 能量 胸内除颤:成人2060J,小儿530J 胸外除颤:200J(最大360J400J),小儿2J/kg,患者无反应-开放气道检查生命指征-CPR 2:30直到电击或监测- -需除颤电击 1次 -再连续做5组2:30 CPR,高级生命支持,呼吸道的管理 *气管插管 *气管切开术 呼吸机的应用 *呼吸囊 *呼吸机,监测 瞳孔大小及对光反射 呼气末二氧化碳分压(反映肺通气和灌流) 无自主循环时PETCO2 54mmHg 恢复自主循环时 PETCO2 19 14mmHg 脉率血氧饱和度(SpO2),ECG 心动过速,心动过缓,心律失常,心肌缺血,电介质紊乱 有创血压(IBP) 连续直观,及时诊断治疗 动脉抽血-血气分析 中心静脉压(CVP) 判断血容量和右心功能,指导 脱水治疗 血气分析 氧合和通气功能和酸碱状态,CPR用药,肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline) * 冠脉和脑血流 * 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度 * 心肌电活动 * 心肌需氧 * 使细颤转为粗颤 * 自律性主要心血管作用(和肾上腺能激动剂) * 全身血管阻力 ,适应证,心搏骤停1min(每35min一次) 严重心动过缓和低血压(210ug/min) 心源性休克(210ug/min) 剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但 不一定增加存活率) 常规剂量:1mg 大剂量0.10.2mg/kg(2400例,5个城市),用标准剂量与大剂量肾上 腺素的存活率比较,作者 大剂量 大剂量/标准剂量 P值 (出院% ) Lindner 5mg 14/5 NS Stiell等 7mg 3/5 NS Callaham等 15mg 1.7/1.2 NS Brown等 0.2mg/kg 5/4 NS,用药途径,不主张心内注射 除非心内按压或无其他途径 臂或中心静脉注射1mg(1次/35min) 气管内注射 23mg稀释至10ml 生物利用度好,起效时间与静注相似 气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或0.3mgkg,不利因素 增加心功能不全的发生 复苏后期可能导致高肾上腺素状态,肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline),氯化钙(CaCl2),葡萄糖酸钙不易游离,起效慢,复苏时宜 选用 CaCl2 作 用 增强心肌收缩力,延长心脏收缩期,提高心 肌激惹性,对全身血管阻力有调节作用 适应证 高血钾或低血钙引起的心跳停止,机-电分离,钙通道阻滞药过量 剂 量 10%氯化钙815mg/kg静注,胺碘酮,对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率 对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮 血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。,可作为顽固性阵发室上性心动过速(室上速)、房性心动过速(房速)电转复的辅助治疗,及心房颤动(房颤)的转复药物。 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更适宜严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象时,应作为首选的抗心律失常药物。,胺碘酮,胺碘酮在抗致命性心律失常中有重要位置。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮 胺碘酮有轻度降血压作用,不在低温时使用胺碘酮,胺碘酮,复苏后治疗原则,维持良好的呼吸功能 胸肺x片:气管位置、肋骨骨折、 气胸、肺水肿 血气分析：调节呼吸机维持合适的pH,PaO2,PaCO2 防治低氧血症，必要时用PEEP 轻度低碳酸血症（2535mmHg)减慢脑水肿的发展,确保循环功能稳定 血流动力学监测（IBP，CVP） 轻度低血压也可损害脑功能的恢复 不需任何药物支持下保护循环功能稳定 防治肾功能衰竭有效预防方法 维持循环功能稳定，保证肾的灌注压 避免应用损伤肾功能的药物 纠正酸中毒 利尿药的应用 监测肾功能:尿量，血尿素氮，血肌酐,防治胃肠道出血,应激性溃疡 机制 组织血液灌注减少,使胃粘膜屏障 削弱和破坏，H向胃肠壁内扩散增加，激活胃蛋白酶，腐蚀 胃肠粘膜 发生高峰时间：心跳骤停后72h,症状 呕血及便血 皮肤苍白，冷汗 精神萎靡，无欲状 脉搏细弱 休克指数(脉率/收缩压)升高 红细胞压积下降 尿量30ml/h,预防措施 降低胃内氢离子浓度 抗酸药,H2组织受体拮抗药 pH4.5,降低H+,抑制蛋白质酸 活性 pH4.0致大 量细菌繁殖,菌群移位 保护胃粘膜,硫糖铝,生长因子,治疗措施,去除病因,及早解除血管痉挛, 改善组织灌注 留置胃管 碱性高张GS(25%GS500ml+ 5%SB30ml)胃灌注 胃管注药:氢氧化铝,三七粉,甲氰咪呱等 经胃镜止血,血气分析,动脉血氧分压(PO2)并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧,也不能监测和反映心搏骤停患者的预后 静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化 呼气末CO2分压(PETCO2)反映心排血量,与动脉PCO2无相关性;可安全、有效地评价CPR时心排血量,可作为CPR时ROSC的一项预后指征,CPR后的危重患者应经常监测血糖变化,高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制,并根据血糖浓度变化调整治疗,需机械通气的患者血糖应控制在4.46.6mmolL。低温治疗可以诱导血糖升高,血糖控制,ROSC无意识而血流动力学稳定的患者应予3234C低温治疗 低温在1224h内可能是有益的 输注4生理盐水(30mlkg)是降温的最简单方法,通常可降低中心温度1.5 低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率 低温出现某些并发症,如增加感染机会,使心血管系统不稳定,凝血功能障碍和高血糖等 复温时要缓慢,复苏后患者要严格避免高热,为防止出现高热可考虑给予退热药物,低温治疗,心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的, 可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力,应在1224h内撤除 阿片引起的呼吸功能障碍患者使用纳洛酮可在几分钟即逆转其作用,从而改善对呼吸的抑制作用 目前尚未证实纳洛酮能改善心搏骤停患者的预后,但却无害,在标准CPR或ACLS时可以考虑使用,镇静和镇痛,室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗,可能有害无益 低