处方与医嘱书写规则.ppt

处方与医嘱书写规则,第一部分 处方,一、处方的意义 二、处方制度 三、处方的组成 四、处方书写要求 五、处方的分类,一、处方的意义,是医生为病人开写的药单； 调剂人员配药、发药的根据； 可作为医疗责任的法律凭证； 可作为药品统计、结帐的依据。,二、处方制度,处方权的获取 开写处方：必须本人签名，不得跨科开药 留样：本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名 处方药物总量：以13日量为宜，7日量为限 有效期：处方24小时有效 保存期：保存一年备查 登记制度：药剂科建立错误处方,普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。,三、处方组成前项,包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。 容易忽视的项目： 年龄、地址和电话、医疗单位名称。,三、处方组成处方头,统一印制在处方前项左下位置。 以Rp或R（Recipe）起头，意为“请取”。,三、处方组成正文,药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 用法：以Sig或S（Signa，标记，标明）开头，写明每次用量、每天给药次数、给药途径、给药时间和用药部位（外用药等）。可用拉丁文简写或中文书写。 以划杠作为正文结束。,三、处方组成后记,处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目，工作人员还应在相应栏目中签名，以示负责。,医科大学附属第一医院 门诊处方笺 No 028761 地址及电话： 年 月 日 姓名： 性别 年岁 科别 门诊号 Rp 医师 配剂 核对 发药,专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。 国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。 药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼音或化学元素符号。 处方中注明药物的剂型。 剂量单位一律采用药典法定单位。 剂量单位“g”和“ml” 可不写；其它单位必须注明。 药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。,麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。,头孢拉定胶囊 / caps. Cephradini,四、处方书写要求,药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极量时应在剂量旁加“！”并签名。 剂量表示法有两种：单量法和总量法。 需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试” 急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“stat！” 麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。 处方书写后，仔细核查，签名。,剂量表示法单量法,单量法：在药品名称后写出该药剂型的规格量或一次量，再乘上总次数或总量。,Rp Caps. Amoxycillin 0.25g12 Sig. 0.25 qid,如：某患者因病情需要口服氨苄青霉素3天，每次0.25克，每日4次。,剂量表示法总量法,总量法：先开出药剂的总量，再在用法中说明一次用量。,Rp 复方甘草合剂 90ml 用法：每次10ml 每日3次 口服,如：某患者因病情需要口服复方甘草合剂3天，每次10ml，每日3次。,处方举例,Rp. 四环素胶囊 0.25 12 用法：每次0.25克，每日4次。 医师签名 Rp. Caps. Tetracyclini 0.25 12 Sig. 0.25g q.i.d. 医师签名,处方举例,2. Inj. 2.5 Aminophyllini 10.0 Inj. 50 Glucoside 20.0 Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢） Tab. Aminophyllini 0.19 Tab. Luminaletten 0.039 Sig. aa 1# t.i.d. p.c. Tab. Glycyrrhizia Co. 18# Sig. 2# t.i.d. 医师签名,五、处方的分类,按性质分 医师处方(完整处方、简单处方) 法定处方 协定处方 根据药事管理法规分 麻醉处方、精神药品处方、普通处方 门诊处方、急诊处方、病房处方 中医处方、西医处方,处方按性质分类,完整处方：医师根据病情需要自己设计的较复杂的处方，包括主药、佐药、赋形剂和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和剂型。配制后的药量是所开药物的总量。 Rp 磷酸可待因 0.15 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 用法：每次10ml，每日3次，口服。,处方按性质分类,简化处方：对已经制成各种剂型的药物，则无须书写完整处方中所要求的配制方法。药物的名称、剂型、规格、用量在同一行中书写完成。用法与完整处方的书写一致。 Rp 复方阿司匹林片 0.59 用法：每次1片，每日3次，口服。,处方按性质分类,法定处方：用简化处方形式来书写国家药典所颁布的药物制剂。药物成分，含量、浓度及配制法等在药典中已有规定，处方中只需写出制剂的名称、用量和用法。 Rp 复方氢氧化铝片 27片 用法：每次3片，每日3次，口服。,处方按性质分类,协定处方：在医院内部使用的某些制剂所开处方，不属于法定制剂或成品药，常由临床医生和药师协商制定，在处方中无须写明配制方法和含量，以简化处方形式书写即可。仅适用于该医院内部使用。 Rp 咽炎1号合剂 100.0 用法：每次10ml，每日3次，口服。,第二部分 医嘱书写规则,一、医嘱的内容 二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写,一、医嘱的内容,医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 医嘱的内容包括 医嘱的日期和时间 护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名,二、医嘱的种类,长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。 临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。,三、医嘱书写的要求,1. 药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2. 用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3. 液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4. 药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5. 液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，可省略。 6. 药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。 7. 每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8. 静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 9. 凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”表示。 10. 取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消” 。,四、医嘱书写顺序,长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入。 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写。,护理级别一级护理,病情根据 病危、病重及严重呼吸困难者； 各种原因所致的急性失血及内出血者； 高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者； 特殊复杂手术及大手术后； 瘫痪、牵引及石膏卧床患者； 子痫、惊厥患者； 特殊治疗期； 早产儿、婴幼儿。,护理级别二级护理,病情根据 病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息； 慢性病或年老体弱不宜过多活动者； 普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者； 轻型先兆子痫及产妇； 低能、智力缺陷儿童。,护理级别三级护理,病情根据 一般手术前检查、准备阶段； 各种疾病及手术恢复期； 轻症慢性患者； 正常孕妇。,护理级别特别护理,指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。 按一般疾病护理中的