如何写个案护理.ppt

个案护理病历 -如何书写？,汇报人：刘莉燕 Tel:什么是个案护理？,1970年保险公司提出，90年代中期用于公益领域。,个案护理 病历,个案护理 论文,个案护理,个案管理模式,个案护理，其实就是个案管理模式的一种过程记录和结局呈现，通过文字报告的形式体现出来，可以是个案护理病历，也可以是个案护理论文等。,发展现状,美国专业性个案管理组织CMSA 个案管理执照美国护士资格认证中心ANCC 申请具有专业护士执照，或学士以上学位,ICU、本科,什么是个案管理模式？,个案管理是管理性照护的一种方法，是一个集健康评估、计划、照护、协调、监测等于一体，以个案为中心，经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。,如何写报告？,选病历 收集资料亲自收集、资料完整 参与护理 书写要求,临床资料 个案护理 体会/讨论 病理生理图 药物一览表,个案护理病例,1 临床资料,1.1 一般资料 1.2 治疗方法 1.3 治疗效果,1.1一般资料,患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10:26入院。查体：左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.02.01.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查：甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT：左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。诊断：左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。,1.2治疗方法,患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.51.00.5cm质硬肿物，右侧甲状腺未及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。 术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。,1.3治疗效果,患者术后第一天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失； 于术后第9日行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好； 于术后第19天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。,2 个案护理,2.1 护理评估 2.2 护理诊断 2.3 护理目标 2.4 护理措施 2.5 护理评价,2.1.1术前评估,（1）健康史和相关因素 患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病，无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史； （2）身体评估 局部有肿块形成，不随吞咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。 （3）心理社会状态 该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心“病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为邯郸市成安县人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为；,（1）一般情况 患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。 （2）呼吸与发音 患者呼吸平稳、规律，频率1623；术后第1日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音稍粗。 （3）并发症 双手抽搐:患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约1020分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。,2.1.2术后评估,2.2 护理诊断 - 2.3护理目标,（1）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关； （2）清理呼吸道无效：与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关； （3）潜在并发症：甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。 （4）知识缺乏：缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。 （5）其他：自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等,（1）病人情绪稳定，焦虑程度减轻；,（2）病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,（3）病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。,（4）患者及家属了解必要的疾病相关知识。,2.4护理措施 - 2.5护理评价,（1）术前 热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；多沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑，了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受，指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）。 （2）术后 多指导，病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。,2.4.1有效缓解焦虑,2.4.2 保持呼吸道通畅,（1）术前 指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽； （2）术后 保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾化吸入4/日，促痰液稀释排出；术后24小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗，,喉返神经损伤 单侧声音嘶哑，双侧损伤声带麻痹失声，重者呼吸困难窒息。 喉上神经损伤 内支损伤表现为误咽或呛水，外支损伤声带降低。,神经损伤临床表现,预防措施 术前完善各项检查，检查患者发音是否正常；术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意观察患者发音、呛水等现象。 处理措施 暂时性神经损伤可理疗，36个月自行恢复，窒息者需气管切开，多可自行恢复；有呛水时应鼓励其进食固体类食物。,神经损伤预防和处理,患者护理措施,该患者术毕返回病房后，采取平卧位、盐袋压迫止血，给予心电监护、加压氧气吸入，术野保留引流管两根，保持引流管通畅。 6小时内禁食水，后进少量温凉流食，观察无呛水现象，告知可少量多餐、逐渐过渡至普食。 于术后发声时，发现声音低哑，为钳夹、牵拉导致的暂时性单侧喉返神经损伤，告知患者该情况一般于术后36个月可自行恢复，给予营养神经的药物静脉输注，结合理疗治疗促进恢复。,预防措施,术前完善各项检查，控制血钙、磷含量正常范围内； 术后严密监测患者病情变化，观察患者有无口角、手足抽搐，注意复查患者血钙、磷含量。,患者情况,该患者于术后第一日出现口角、双手抽搐，为术中甲状旁腺损伤所致 及时给予10%葡萄糖酸钙20ml 静推 急查血钙，报1.91mmol/L（正常） 给予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸钙20ml ivg 维生素D钙600mg PO，2/日，葡萄糖酸钙口服液30ml，3/日； 术后每3天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。,直立性低血压临床表现,发生时表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在首次口服高血压药物时应特别注意；,预防直立性低血压采取的措施,定时监测血压并做好记录、安全防护（告知患者如有头晕时应卧床休息，上厕所或外出有家属陪伴，避免迅速改变体位，尤其是从卧、坐位站立时动作应缓慢；必要时加床档；） 给予降压药物规律口服，该患者术后第一日血压165/90mmHg，给予依那普利5mg，口服2/日，血压降至正常后改为2.5mg,2/日口服，长期维持； 做好病人宣教，告知病人发生直立性低血压的表现，避免长时间站立，尤其在口服降压药最初几个小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少； 服药时间可选择在平卧休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动。,呼吸困难与窒息,术毕回房后采取平卧位，血压平稳后改高坡卧位，利于呼吸和引流； 术野引流管保持通畅，严密观察引流液量、色、性，保持有效引流； 避免过热饮食，避免血管扩张，加重创口渗血； 一旦发生血肿压迫窒息应立即床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，除去血肿、结扎血管； 若为喉头水肿窒息，则立即遵医嘱大剂量激素静点，无好转可行环甲膜穿刺术或气管切开。,知识宣教-甲状腺疾病,告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好； 早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移； 通过B超等检查有助于诊断，手术是治疗甲状腺癌的基本治疗方法，手术范围和疗效与肿瘤病理类型有关，手术后需终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退。 另外，患者有高血压，教会患者与家属测量血压的正确方法，每次就诊需携带记录； 调整好心态，避免情绪波动，学会自我心理调节，家属应充分理解、宽容和安慰病人。,知识宣教-饮食,手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常； 患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；,知识宣教-用药,遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲状腺素钠150ug，1/日； 强调长期服药的重要性和必要性，并提供书面材料； 告知患者降压药物不得突然停药。,知识宣教-心理调适与复诊,心理调适 指导患者及家属正确面对现实，积极配合治疗。 定期复诊 教会病人颈部自行体检的方法，出院1个月后清晨空腹到门诊复查甲状腺功能；有不适及时随诊。,3 个人体会,该案例给我印象最为深刻的是并发症的发生过程。当时，我正在为该患者挂液体，准备输液，这时患者双