病历书写与临床思维-李彦琦.ppt

病历书写,华北石油总医院内科教研室,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病案系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称,概 述,病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历的临床价值及意义,病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。,病历的临床价值及意义,对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。,病历的临床价值及意义,对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。,病历的临床价值及意义,对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。,病历的临床价值及意义,由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。,病历书写的基本要求,内容要三性即真实性，系统性和完整性 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双横线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,病历书写的基本要求,按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完成 “入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救： 8 h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间,病历书写的基本要求,统一规格 入院病历、入院记录 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例 审阅并签名（住院医师、主治、高职.用笔一致） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写,病历书写的基本要求,入 院 记 录住院医师、 （进修、实习医师） 入 院 病 历实习医师、无处方权医师 入院病历入院记录 入院24h后死亡： 完成入院记录死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点,病历书写的基本要求,他科疾病未愈：现病史另段述 表 格 病 历：逐项填写，不留空格 兰 黑 墨 水 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 禁 忌：含糊笼统、主观臆断,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊查体发现患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述,主诉：阵发性胸闷、气短、胸骨后灼痛10天。,患者10天前始出现每于劳累后出现胸闷、气短、胸骨后灼痛伴左侧肩背部疼痛，呈阵发性，持续约3-5分钟，经休息或含服一片硝酸甘油后可缓解，无胸骨后持续性疼痛、无大汗、无头痛、头晕及晕厥、无恶心呕吐、无嗳气返酸、无腹痛腹泻、无尿少及双下肢浮肿、无咳嗽、咳痰及喘息、无夜间阵发性呼吸困难，体重无明显变化，未予重视及治疗。今晨因劳累后上述症状再次发作，为求进一步诊治而来我院，急诊室查血压135/80 mmHg，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，无啰音。心率80次/分，律齐，无杂音，腹部查体无异常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心律，心率86次/分,V1V3ST段下降0.2mv，T波倒置，化验心肌酶正常。以“冠心病、不稳定性心绞痛”收入院。,在整个病史采集过程中应该以主诉为主线，沿着主线进行扩展问诊。,总 结,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,既 往 史,疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 内 容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术,系统查询,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,系统查询,按照身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。 （2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。,系统查询,（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。 （6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。 （7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。 （8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，生活饮食，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等, 有无类似疾病 。 2、直系亲属健康状况、死亡的原因,体 格 检 查,要求： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 注意要点（100 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断,诊断,初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断： 确 诊 日 期 主治医师审查签名,病历质量自查,1、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。 2、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。 3、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。 4、检查鉴别诊断是否充分。,住院记录示例,姓名:杨 性别:女 年龄:34岁 婚姻:已婚 民族:汉 职业:农民 出生地:大埔县 住址:广东省县区乡村组(电话: ) 入院曰期:2007.3.23.15:00 记录曰期:2007.3.23 病史叙述者：患者本人,主诉：劳累后心悸、气促7年，加重1月余，下肢浮肿4天。,现病史：患者自2000年起每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，2002年冬以来因天所寒冷“感冒”，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射“青霉素”等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。今年4月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近4天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。病程中未用过“洋地黄”。,既往史： 过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。1969年患“疟疾”治愈；1972年行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用“洋地黄”及其他药物史。,系统查询 1呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片”数曰即愈。1990年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。 2循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史 6代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。,婚姻生育史：26岁结婚，婚后从未怀孕。 家族史：父母均健在，2妹2弟，除大妹有膝关节痛外均健康，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。,个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。 月经史：1994年2月30曰，月经量不多，无血块及痛经。白带量不多，无异味。,体格检查,T38 P 88次/分 R 30次/分 BP 100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。,体格检查,头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。,体格检查,口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。,体格检查,胸廓： 对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。,体格检查,心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 5 4 7.5 5 9.5 / 11 锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向两侧扩大。,体格检查,听诊：心率100次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率89次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。,体格检查,腹部 望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。 叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。 听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。,体格检查,肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱四肢： 无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。,体格检查,神经系统: 双侧肢体肌力级。双侧肌张力对称正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射（）。浅反射对称正常。共济失调征阴性。克匿格氏、布氏征阴性。巴彬斯基征阴性。,问题,现病史询问的要点有哪些？ 双手肝脏触诊法的方法与内容？,实验室检查,血常规：RBC 3.96 1012/L, Hb 108 g/L, WBC 13.5 109/L, N 0.82, L 0.18. 尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（+），糖（-），镜检白细胞35/HP,透明管型01/HP,摘要,患者杨*，女，34岁，农民，因劳累后心悸，气促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4天出现下肢水肿，于1994年3月23曰入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T38 0C，P 89次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 3.961012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 13.5109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（+），镜检可见少量白细胞，透明管型号01/HP。,初步诊断 1 风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级 2 肺部感染 3 慢性扁桃体炎 医师签名：,记录日期2007年8月1日 病史陈述者 患者本人,入 院 记 录,患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2007年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经2006年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（+），尿蛋白（+），即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，,停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身体健康，5岁时患“麻诊”，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，2003年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。 月经史：12 3-528-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。,体格检查 体温36.5，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。,肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。 检验：血像无特殊。尿蛋白（+）。 B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能级，羊水适量。 初步诊断 1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待产 2、 妊娠高血压综合征，重度 于XX/ 李XX,200781 12：00,病 程 记 录,患者张，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠382周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于200781 11：20急诊入院。入院查血压170110mmHg,下肢水肿（），胎位LOA，胎心率140次分，有不规律宫缩，肛查先露2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(+)。初步诊断:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。 入院后处理： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2、解痉：25硫酸镁20ml，肌注， 25硫酸镁，40ml5葡萄糖液500ml，静滴，2g/h；,3、降压：佩尔地平40mg，3次日口服； 4、眼科会诊，查眼底； 5、急查肝、肾功、心电图； 6、找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫）， 随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化， 功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对 胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压， 胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。 于李,各专科病历的书写要点,呼吸内科病历,1现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。,呼吸内科病历,2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。,消化内科病历,1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。,消化内科病历,2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚 ，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。 （5）肛门指检。,心血管内科病历,1现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。,心血管内科病历,3家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。,泌尿内科病历,1现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。,泌尿内科病历,2过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。,泌尿内科病历,4体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 （2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。,血液内科病历,1现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。,血液内科病历,2过去史、个人史 患 者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻 微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。,血液内科病历,4体格检查 （1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 （4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。,代谢与内分泌科病历,1.现病史 （1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。 （2）有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。 （4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。,代谢与内分泌科病历,3家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4体格检查 （1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2）淋巴结有无肿大。 （3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。 （4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。度：不能看出肿大，但能触及；度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。,代谢与内分泌科病历,（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。,传染病科病历,1现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 ）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无恶心、