眼损伤鉴定及实验室.ppt

眼损伤的法医学鉴定及其 眼科实验室检查技术,司法部司法鉴定科学技术研究所 法医学研究室 夏文涛,上 编,眼损伤的 法医学鉴定,2019/7/22,3,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 一、第九条 眼损伤。 （一）眼睑损伤影响面容或者功能的；,眼睑损伤影响面容或者功能的是指疤痕形成致双侧眼睑不对称以及其他眼睑损伤致畸形，难以恢复的或需手术治疗的： 眼睑闭合不全的； 眼睑下垂的； 眼睑皮肤缺失的； 睑球粘连的； 眼睑内翻或者外翻的； 其他；等等。 单纯眼睑损伤遗留瘢痕的，应按照面部疤痕条款评定。,2019/7/22,4,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （二）眶部单纯性骨折；,眼眶壁骨折，包括眼眶内侧壁筛骨纸板骨折，均应当认定为轻伤。 眼眶骨折的确认需借助X线片、CT片等放射影像学技术。尤其薄层CT扫描对眶部骨折具有重要的诊断价值。 眼眶内侧壁（筛骨纸板）骨折的CT诊断：1、直接证据：筛窦壁的完整性、连续性破坏。2、间接证据：相应一侧筛窦内积液（血）为鉴别是否为新鲜骨折的重要指标。眼眶内眼球外可见积气影，也是诊断筛骨纸板新鲜骨折的另一重要指标。有无眼肌嵌顿于变形、凹陷的筛骨处，有无眶脂肪或眼肌疝入筛窦等，也具有重要价值。,2019/7/22,5,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （三）泪器部分损伤及功能障碍；,确认系眼部损伤所导致的可以恢复的溢泪，即可鉴定为轻微伤（依据人体轻微伤的鉴定3.8之规定）。其发病机理为外伤后泪器炎症、泪道或泪点阻塞等。 眼部损伤后，瘢痕形成致泪道（泪小点、泪小管、鼻泪管）狭窄造成难以恢复所致或需手术治疗的溢泪症状，以及泪腺损伤所致的难以恢复的结膜干燥症等，可符合本条规定。 确认泪道损伤及功能障碍的方法：1、泪道冲洗；2、泪道造影。,2019/7/22,6,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；（1）,眼球部分结构损伤影响面容或者功能的指： 1、眼肌损伤导致难以恢复的眼肌麻痹（包括不全性麻痹）遗留复视的； 2、角膜损伤行角膜移植手术的； 3、外伤性瞳孔散大，伤侧瞳孔较健侧直径扩大一倍以上； 4、外伤性虹膜缺损或者虹膜根部离断，累及范围达1/4象限以上； 5、晶体脱位（或者）半脱位；,2019/7/22,7,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；（2）,6、外伤性白内障（II度）以上； 注：白内障分度标准：I度：仅限于皮质下或者周边部的混浊，对视力影响不大；II度：晶体可呈不均匀的灰白色混浊，肿胀，前囊膜饱满，前房变浅的，对视力有相当影响；III度以上：晶体全混，呈乳白色，眼底不入，对视力有严重影响。 7、外伤性继发性青光眼； 注：1、应排除原发性青光眼；2、外伤后一过性眼压增高者应除外。 8、确证外伤性玻璃体积血或玻璃体机化条索； 9、因外伤致实施眼球玻璃体切割手术的； 10、确证眼球全层破裂伤,2019/7/22,8,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；（3）,11、眼底黄斑部损伤，诸如：裂孔、变性、机化等； 12、有确切证据（如电生理检查等）证实外伤后视神经存在损害的； 13、球内异物或眶内异物存留的； 14、睑球粘连影响眼球运动的 不论上述损伤对视力、面容有多大影响，只要其尚未达到重伤程度又不属于轻微伤的，均宜鉴定为轻伤。,2019/7/22,9,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2以上)，单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3以上)；原单眼为低视力者，伤后视力减退1个级别。（1）,1、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，均需充分矫正后检查再检测其视力。 2、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，应掌握以下原则：前提条件：存在眼部损伤；必备条件：存在视力下降；重要条件：眼部损伤后存在影响视力的结构改变；参考条件：可信的伤前视力和眼科资料，排除眼部疾患。 3、依据视力进行伤情鉴定时，若上述“重要条件”并不具备，而确实存在外伤后视力下降的，可在考察“参考条件”后作出认定，但在分析说明中应予必要的说明。,2019/7/22,10,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2以上)，单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3以上)；原单眼为低视力者，伤后视力减退1个级别。（2）,4、上述“低视力者，伤后视力减退1个级别”意指： WHO视力障碍分级标准： 低视力1级：视力低于0.3，等于或等于优于0.1； 低视力2级：视力低于0.1，等于或等于优于0.05； 盲目3级： 视力低于0.05，等于或等于优于0.02； 盲目4级： 视力低于0.02，等于或等于优于光感； 盲目5级： 无光感。 注：视力评价标准：低于0.3者为低视力或者盲目；等于或优于0.3，但低于或等于0.5者，为视力有明显减退；高于0.5 ，低于0.8者，为视力有轻度减退，但接近正常；高于0.8者，视力正常。,2019/7/22,11,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （五）视野轻度缺损；,此条所指的视野缺损系指外伤后发生偏盲、暗点或向心性缩小，视野半径小于30度（或视野直径小于60度）。 认定外伤致视野缺损须符合存在外伤所致视觉通路器质性损伤。 注：正常视野：颞侧90度，鼻侧60度，向上60度，向下70度。,2019/7/22,12,第一部分：对人体轻伤鉴定标准（试行）眼损伤条款的释义 第九条 眼损伤。 （六）外伤性斜视。,确证斜视系外伤后出现，确证存在眼部外伤，分析斜视可符合外伤所致，即可认定。,2019/7/22,13,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （一）一侧眼球缺失或者萎缩；,眼球萎缩的认定可通过：1、眼突出度检测；2、超声检测、CT扫描等方法。 凡眼球结构严重破坏、影像学检查不能辨认眼球内部结构（如超声不能分辨玻璃体、视网膜及眼前段，CT不能辨认眼球环状结构的），眼压偏低或正常，视力低于光感的，可以认定为眼球萎缩。,2019/7/22,14,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （二）任何一侧眼睑下垂完全覆盖瞳孔；（释义略） （三）眼睑损伤显著影响面容；,眼睑损伤致上睑下垂者，应参照第十条（二）之规定。 眼睑损伤遗留明显疤痕形成或眼睑皮肤软组织缺损，致使眼睑显著变形（包括重度眼睑闭合不全、需经常运用护眼药物的；眼睑软皮肤组织缺损无法手术修复的等）并且外观丑陋的，属第十条（三）规定的重伤范畴。,2019/7/22,15,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （四）一侧眼部损伤致成鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容；,鼻泪管损伤致全部断裂，难以恢复的，患眼发生严重的溢泪症状，显著影响容貌的，属本条所指的重伤范畴。,2019/7/22,16,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （五）一侧眼眶骨折显著塌陷。,眼眶骨粉碎性骨折塌陷；或者骨折移位致眼球运动功能不全；或者眼眶壁爆裂性骨折致眼眶变形；均可认定为属重伤范畴。 检查方法：X线，CT平扫及三维重建。 一般均存在骨质缺损；常合并其他软组织损伤。,2019/7/22,17,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第十九条 各种损伤致使视觉丧失是指下列情形之一： （一）损伤后，一眼盲；（释义略） （二）损伤后，两眼低视力，其中一眼低视力为2级；（释义略）,2019/7/22,18,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10）。（1）,视野缺损是指视觉通路（始于视网膜，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射而至枕叶视中枢皮层分析器）上任何部位的损伤，均可出现视野缺损。 视野缺损包括偏盲、暗点和向心性缩小等。,2019/7/22,19,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10）。（2）,视野半径（直径）的计算方法： 全视野计检查结果，取八条子午线方向的视野实测值相加，然后除以500，即得视野有效值。 视野有效值=（8条子午线实测视野值）/500,2019/7/22,20,第二部分：对人体重伤鉴定标准眼损伤条款的释义 第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10）。（3）,根据视野有效值推算视野半径,2019/7/22,21,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义 视网膜脱离的伤病关系（1）,近视的分类： 按度数分类：低度，中度，高度。 按近视的性质分：普通型，病理型（恶性，进展型）。,2019/7/22,22,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义 视网膜脱离的伤病关系（2）,高度近视病理型近视常见的眼底改变： 豹纹状眼底； 视盘颞侧弧形斑； 黄斑区变性； 周边网膜变性； 视网膜裂孔； 脉络膜萎缩； 玻璃体变性；等等。 根据上述情况可判断眼底变性的程度，以助伤病关系的判断。 伤眼结构破坏严重时，可观察健眼以资判断。,2019/7/22,23,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义 视网膜脱离的伤病关系（3）,伤病关系判断的基本原则： 1、眼球穿通伤或钝挫破裂伤后视网膜脱离；钝挫伤致锯齿缘撕裂后出现视网膜脱离。外伤与视网膜脱离系直接因果关系。 2、裂孔源性视网膜脱离的伤病关系 （1）轻微外力作用于具有明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为2周以内）出现视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系间接因果关系（诱因形式）。 （2）一定程度外力作用于具有较明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为2周以内）出现视网膜脱离的，而同样外力作用于正常眼不至于发生视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系 “临界型”因果关系。 （3）若外伤较为严重，如存在眼前段损伤性改变，既往又仅为中、低度近视或普通型近视，眼底变性不重的，外伤可以是视网膜脱离的主要原因（或 外伤与视网膜脱离之间存在直接因果关系）。,2019/7/22,24,第四部分：眼外伤的鉴定时机,1、单纯轻度眼前段损伤，对视力影响不大的，或损伤当时视力即已在轻伤规定以上，损伤程度明显属于轻微伤的，可于损伤后即时做出鉴定。 2、眼前段损伤不重，对视力虽有影响，但较快恢复并稳定，可于伤后1至3个月内进行鉴定。 3、眼部损伤较重，对视力影响较大，应于伤后3至6个月内鉴定。 4、眼部损伤特别严重的，治疗过程复杂，视力变化较大的，应于伤后治疗完全终结后（通常需6个月以上）再行鉴定。 5、较重的损伤鉴定宜迟，较轻的损伤可稍早鉴定。,下 编,眼损伤的实验室检查 和眼电生理基础,2019/7/22,26,视觉功能实验室检测 主观视力（1）,标准国际视力表 随机视标视力检测投影仪 电脑验光仪 检影眼光仪 验光插片盒 标准国际近视力表,2019/7/22,27,视觉功能实验室检测 主观视力（2）,伪盲或伪弱视检测： 变换测试距离； 云雾法； 偏振光法； 视野检查法； 三棱镜法；等等,2019/7/22,28,视觉功能检测 眼电生理基础,2019/7/22,29,视 觉 传 导 通 路,2019/7/22,30,视网膜层状结构示意图 色素上皮层 感光细胞层（视锥与视杆细胞） 水平细胞层 双极细胞层 星状细胞层 节细胞层 视神经,2019/7/22,31,第一部分：临床眼电图学 一、临床眼电图学简介,临床 眼电图学(electro-oculagraphy, EOG)法是一种非侵入性记录眼静息电位来间接反映视网膜和眼外肌运动功能的方法。在1982年的第二十届国际临床视觉电生理大会上把检测眼静息电位有关技术统一称这EOG法，把记录和视觉功能有关的EOG法专门称为视觉EOG法(Visualelectro-oculography, V-EOG)，把检测与眼外肌运动有关的EOG技术称为眼动EOG法(Motiveelectro-oculography, M-EOG)。 眼静息电位起源于视网膜色素上皮层。 由于视网膜色素上皮细胞和感光细胞在解剖学和代谢间的特殊关系，感光细胞也直接参与了眼静息电位的形成。,2019/7/22,32,第一部分：临床眼电图学 二、眼静息电位记录方法,2019/7/22,33,第一部分：临床眼电图学 三、视觉EOG的测试指标,Anden比基本成分的记录条件及生理意义 1 预适应电位：在100cd/m2背景光下记录5min的静息电位后取其平均值 。 2 暗谷电位：记录15min暗适应过程中的静息电位。由于视网膜色素上皮的代谢作用使视色素复生，带负电荷的离子数和视色素碎片逐渐减少，故静息电位逐渐降低，一般在8-10min降至最低，称为暗谷。 3 光峰电位：在15min光适应过程中记录的静息电位。明相的静息电位一般在7-9min后达到最大值，然后逐渐下降，到达一个新的平衡点，并在此水平振荡。光适应过程中的最大值称为光峰电位。,2019/7/22,34,第一部分：临床眼电图学 四、视觉EOG曲线图,2019/7/22,35,第一部分：临床眼电图学 五、视觉EOG：正常时间-振幅曲线,暗谷时间： 右眼9.0min 左眼9.0min 暗谷电位： 右0.48mV 左0.46mV 光峰时： 右10min 左10min 光峰电位： 右0.98mV 左0.99mV Arden比： 右2.04 左2.17,2019/7/22,36,第一部分：临床眼电图学 六、视觉EOG：超常型时间-振幅曲线,暗谷时间： 右眼8.0min 左眼8.0min 暗谷电位： 右0.42mV 左0.37mV 光峰时： 右10min 左10min 光峰电位： 右1.368mV 左1.38mV Arden比： 右3.26 左3.72,2019/7/22,37,第一部分：临床眼电图学 七、视觉EOG：低常型时间-振幅曲线,暗谷时间： 右眼8.0min 左眼8.0min 暗谷电位： 右0.46mV 左0.44mV 光峰时： 右13min 左13min 光峰电位： 右0.74mV 左0.68mV Arden比： 右1.60 左1.54,2019/7/22,38,第一部分：临床眼电图学 八、视觉EOG：平坦I型时间-振幅曲线,2019/7/22,39,第一部分：临床眼电图学 九、视觉EOG：平坦II型时间-振幅曲线,2019/7/22,40,第一部分：临床眼电图学 十、视觉EOG正常值,Arden比：正常范围是3.00-1.85；可能异常是3.10-3.50 ; 大于3.50为超正常；小于1.5为低于正常。 正常暗谷时为8-12min；正常光峰时为7-10min。,2019/7/22,41,第一部分：临床眼电图学 十一、视觉EOG与眼损伤,眼外伤引起玻璃体积血时，如Arden比正常，示视网膜未脱离，如暗谷和光峰降低或消失则提示有视网膜脱离。 视网膜水肿超过视网膜的1/2时，可引起Arden 比下降。 缺血性视网膜损伤时，静息电位降低，Arden比不一定降低；缺血2周后光升电位低于正常，或光峰电位缺失。,2019/7/22,42,第二部分：视网膜电图 一、闪光ERG各波的命名及起源,ERP：早期感受器电位，来自感光细胞的外段，是视色素吸收光子后的电反应；a1,a2：a1来自视锥细胞，a2来自视杆细胞；OP：振荡电位，可能来自星状细胞；x（b1)、b(b2)：起源于双极细胞；c：来自色素上皮细胞层,2019/7/22,43,第二部分：视网膜电图 二、异常闪光ERG,A：超常型ERG，b波的振幅超过正常平均值的30%以上，见于视神经急性损伤。 B：低常型ERG，表现为a、b波振幅降低，低于正常值30%以上，见于视网膜广泛性退行性变。 C：负波型ERG，a 波外形深而宽，b波基线以上段很小或消失，见于视网膜中央动脉阻塞。 D：延迟型ERG，a、b波振幅正常，但峰时分别大于20ms和50ms。 E：平坦型EGR，各波成分无湮没在基线的噪声中，见于视网膜神经元广泛损伤,2019/7/22,44,第二部分：视网膜电图 三、瞬态图像ERG成分命名及起源,图像ERG的起源尚无定论，目前的观点认为图像ERG是起源于闪光ERG更近端的视网膜，代表在神经节细胞水平的神经元活动，可用于鉴别神经节细胞前或后损伤。,2019/7/22,45,第二部分：视网膜电图 四、瞬态图像ERG正常值,临床意义：（1）视网膜病变；（2）弱视；（3）高眼压和青光眼；（4）环后视神经炎；（5）多发性硬化症（6）急性缺血性视神经病变。 与闪光ERG或VEP联合应用，可提高疾病诊断的准确率。,2019/7/22,46,第三部分：视觉诱发电位 一、VEP记录方法,2019/7/22,47,第三部分：视觉诱发电位 二、VEP各波起源和测量,N75：起源于Brodmman17区；N135：起源于Brodmman18区；N100以后的成分起源于Brodmman17 区的第五层以上及Brodmman18区19区。,2019/7/22,48,第三部分：视觉诱发电位 三、PVEP各波峰时平均值(msSD),2019/7/22,49,