《肾病综合征》PPT课件.ppt

肾病综合征 Nephrotic syndrome,概 述,凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一“三高一低”表现者，均可诊断肾病综合征 但肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已 必须进行进一步诊断，明确具体疾病,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,ALB30g/L,诊断标准,病 因,原发性肾病综合征 原发于肾脏的肾小球疾病 继发性肾病综合征 如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病等,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,孔径屏障,毛细血管腔,=阴电荷,=中性分子,病理生理,蛋白尿形成,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,蛋白尿形成,2、低白蛋白血症 尿中大量丢失蛋白 蛋白分解代谢增加 蛋白摄入不足 其他成分丢失：IgG、C3、AT III等降低,病理生理,3、水肿 基本原因：低白蛋白血症 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 原发于肾内水钠潴留,病理生理,返回,4、高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素 外周利用及分解减少 LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,病理生理,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变（MCD） 系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN） 系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN） 膜性肾病（MN） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,微小病变,病 理 光镜：基本正常 免疫荧光：阴性 电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合,临床特点 儿童及老年多见 少有高血压及肾功能损害 容易缓解，复发率高，儿童患者尤是 疗效差着,可能为病理类型的转化,微小病变,微 小 病 变,系膜增生性肾炎,病 理 光镜：系膜细胞及基质增生 免疫荧光：IgA、IgG 、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积 电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积,临床特点 我国多，肾活检50%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病 IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS， 非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿 NS者疗效与病变轻重有关,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,病 理 光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积钉突形成晚期成链环状结构基底膜增厚 免疫荧光：IgG 、C3血管壁颗粒状沉积 电镜：上皮下排列整齐的电子致密物,临床特点 好发于中老年男性，80%表现为NS 血尿少见，常在510年后出现肾功能衰竭 血栓并发率高 早期膜性肾病治疗一般尚有效,膜性肾病病理模式图,膜性肾病的免疫病理,期膜性肾病,期膜性肾病,系膜毛细血管性肾炎,病 理 光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征 荧光： IgG 、C3系膜区，血管壁颗粒状沉积 电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,临床特点 30%有前驱感染，30%AGNS，60%NS 血尿及肾功能损害常见，5070%C3持续降低 疗效较差，进展快，易肾衰,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,病 理 光镜：局灶节段性分布的系膜基质增多，可伴有毛细血管闭塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化 免疫荧光：IgM 、C3在病变区团块状分布 电镜：上皮细胞足突广泛融合,临床特点 好发于青少年男性，隐匿起病，主要表现为NS，75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿 只有一部分较轻的病人治疗有效,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,并 发 症,感 染 营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用造成 临床表现可不明显 是导致复发及疗效差的常见原因,并 发 症,血栓 栓塞 高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、抗凝血酶减少 肾静脉血栓常见 血栓和栓塞与疗效和预后关系密切,并 发 症,急性肾功能衰竭 肾前性氮质血症 肾小球病变轻微 间质高度水肿 急性肾小管坏死,并 发 症,蛋白质及脂肪代谢紊乱 白蛋白丢失 免疫球蛋白丢失 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白丢失 药物结合蛋白丢失 高脂血症,诊 断,确定肾病综合征存在 确定病因 确定病理类型 判定并发症,鉴别诊断,紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 乙型肝炎病毒相关性肾炎,紫癜性肾炎,青少年多见 典型的皮肤紫癜 关节痛、腹痛、 黑便 皮疹出现14周 后出现尿改变,狼疮性肾炎,育龄期女性 发热、皮疹、关节 炎、内脏损害 特异性抗体阳性,糖尿病肾病,多见于中老年 多有十年以上糖尿病病史 蛋白尿由少到多 特征性眼底改变,肾淀粉样变性,多见于中老年 是全身淀粉样变的一部分 累及心、肾、消化道等 多需要肾活检方能诊断,骨髓瘤性肾病,多见于中老年 骨痛、骨破坏 血清单株球蛋白增高 蛋白电泳M带及尿本周氏蛋白阳性 骨髓学检查发现浆细胞异常增生,乙型肝炎病毒相关性肾炎,多见于儿童及青少年 以蛋白尿或肾病综合征为主要表现 多表现为不典型膜性肾病 诊断依据: 血清HBV抗原阳性 肾活检切片中找到HBV抗原 肾小球肾炎,排除其他继发性肾炎,治 疗,一般治疗 对症治疗 主要治疗 （激素、免疫抑制剂） 中药治疗 并发症防治,一般治疗,严重水肿者，应卧床休息 正常量的蛋白质饮食 充足的热量 脂肪以植物油为主 水肿时应低盐饮食,针对水肿的治疗,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆 严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出 肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾病综合征应慎用 有心脏病者慎用 心力衰竭 传染疾病,使用血浆制品注意事项,影响激素疗效 损害肾功能,减少蛋白尿的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体（AT1受体）拮抗剂（ARB） 影响肾小球基底膜对大分子的通透性 减少球内压,糖皮质激素,作用 抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌 影响肾小球基底膜通透性,糖皮质激素,方案 起始量足：1mg/kg，812W 减量缓慢：23W减原来剂量的10%， 减至20mg/d时，容易复发，慢！ 长期维持：1015mg/d，维持半年或 更长时间 开始顿服，维持量可隔日,糖皮质激素,依治疗反应分型 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型 各自进一步的治疗有所差别,糖皮质激素副作用,感染 高血压 高血糖 低钾血症 骨质疏松及股骨头 坏死,消化道溃疡或出血 精神失常 柯兴氏综合征 肾上腺皮质功能减退,细胞毒药物,适应症 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型 一般不做首选或单独用药,细胞毒药物,环磷酰胺（CTX）最常用 2mg/kg/d，口服 或0.2/次，隔日静脉注射 或冲击治疗：半月1次，每次2 天，每天810mg/kg(约0.40.6) 累积量68g，或150mg/kg,环磷酰胺副作用 感染 肝功能及血液系统损害 脱发 出血性膀胱炎 性腺抑制,环胞素A,35mg/kgd，分2次服用 用23个月后缓慢减量，疗程半年至1年 二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征 停药容易复发 目前应用较少,细胞毒药物,环胞素A,副作用 肝肾毒性 高血压 高尿酸血症 牙龈增生 多毛,吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）,免疫抑制剂，二线用药 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成 对于激素依赖型、激素抵抗型有效 副作用可耐受 价格昂贵,用法,霉酚酸酯 MMF,起始量 12g/d， 3个月 维持量 0.5g/d，612个月,MMF是一种治疗原发性肾病综合征较为安全、有效的免疫抑制剂（目前的经验） 非首选，二线用药,中药治疗,辩证施治；脾肾两虚 拮抗药物副作用 雷公藤多苷,疗效判定,完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d， 血浆蛋白复常，肾功能正常 部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50以上，血浆蛋白上升，肾功能好转 无效：达不到部分缓解标准。,并发症防治,感染 血栓与栓塞 血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗 肝素 华法令 潘生丁 尿激酶 急性肾功能衰竭 血透 治疗基础疾病 利尿 碱化尿液 蛋白质及脂肪代谢紊乱 饮食治疗及必要的药物,影响预后的因素,病理类型 较好：微小病变、轻度系膜增生、早期膜性肾病 较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎 临床因素 临床不缓解