《精神卫生法解读》PPT课件.ppt

精神卫生法解读,松滋市精神卫生中心 王义,2012年10月26日十一届全国人大常委会第二十九次会议表决通过了中华人民共和国精神卫生法，于2013年5月1日起实施。 其中，明确了精神障碍患者住院实行自愿原则，设计了非自愿治疗的条件，被视为立法重大突破。,精神卫生法主要内容,精神卫生法共七章，八十五条 第一章 总 则12条 第二章 心理健康促进和精神障碍预防12条 第三章 精神障碍的诊断和治疗29条 第四章 精神障碍的康复6条 第五章 保障措施12条 第六章 法律责任11条 第七章 附 则3条,精神卫生立法背景,社会变迁精神应激有关的精神卫生问题增加； 精神障碍者权利与社会公共安全的平衡； 精神病学的发展精神障碍的治疗成为可能； 国际潮流联合国大会（46/119）决议（1991）；,精神卫生立法思路,、保障精神卫生事业的发展，解决当前精神卫生工作的突出问题。 、规范精神卫生服务，保障患者及其他公民的合法权益。 、保护个人权利与维护公共利益相统一。 4、政府、部门、家庭、单位和社会共同承担。,精神卫生保健法10项原则,原则1 促进精神卫生和预防精神障碍 原则2 获得基本的精神卫生保健 原则3 与国际认可的原则相一致的精神卫生的评估 原则4 精神卫生保健中最低限度的约束类型的条款 原则5 自我决定 原则6 在进行自我决定过程中获得帮助的权利 原则7 核查程序 原则8 自动的定期核查机制 原则9 有资格的决策者 原则10 尊重法律准则,（一）关于总则,1、 立法目的（第一条） （）发展精神卫生事业 精神卫生（mental health）是指开展精神障碍的预防、治疗和康复，促进公民心理健康的各项活动。 精神障碍（mental disorder）是一种精神疾病，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍，主要包括精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感障碍、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等六种精神疾病。精神卫生法使用的“精神障碍”一词，是第一次在国家立法中使用。 （2）规范精神卫生服务 （3）维护精神障碍患者的合法权益,（一）关于总则,2、法律调整范围 （第二条） 在中华人民共和国境内开展维护和增进公民心理健康、预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复的活动，适用本法。,（1）本法是一部大的精神卫生法。 （2）精神障碍患者违反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。,（一）关于总则,3、精神卫生工作的方针和原则 （第三条） （1）精神卫生工作实行预防为主的方针 精神卫生预防分为三级预防：一级预防即病因预防，通过消除或者减少致病因素来防止或减少精神障碍发生，属于最积极、最主动的预防措施。二级预防的重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。 三级预防的重点是做好精神障碍患者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓疾病衰退的进程，提高患者的生活质量。 （2）坚持预防、治疗和康复相结合的原则,（一）关于总则,4、保护精神障碍患者的合法权益（第四条） （1）精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯。 （2）精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。 （3）有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但依法履行职责需要公开的除外。,（一）关于总则,5、全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者（第五条） （1）尊重、理解、关爱精神障碍患者的必要性 第一，尊重、理解、关爱精神障碍患者是维护患者权益的需要，也是社会文明进步的表现。 第二，尊重、理解、关爱精神障碍患者，同时也是关爱我们自己。 （2）任何组织或者个人不得歧视、侮辱、虐待精神障碍患者，不得非法限制精神障碍患者的人身自由 （3）新闻报道和文学艺术作品等不得含有歧视、侮辱精神障碍患者的内容,（一）关于总则,6、精神卫生工作管理体制（第六条） 精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制（五位一体）。,（一）关于总则,7、各级政府在精神卫生工作中的职责（第七条） （1）县级以上政府的职责 县级以上政府的精神卫生工作职责包括统一领导、纳入规划、建设体系、建立机制、考核监督五个方面。 （2）乡镇人民政府和街道办事处在精神卫生工作中的职责主要是预防和康复两个方面。其中，在预防方面，乡镇人民政府和街道办事处应当组织开展有关精神障碍的预防活动，指导村民委员会、居民委员会这些群众性自治组织开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传教育活动，创建有益于居民身心健康的社区环境等，以促进本乡镇或者本街道居民的心理健康。在康复方面，乡镇人民政府和街道办事处要积极支持社区卫生服务机构、乡镇卫生院、社区康复机构等开展精神障碍康复，以及为严重精神障碍患者建立健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访等工作，并为家有精神障碍患者的困难家庭解决实际困难，为精神障碍患者融入社会创造条件。,（一）关于总则,8、卫生部门在精神卫生工作中的职责（第八条） 一是在精神障碍预防方面 （1）县级以上政府卫生行政部门应当加强心理健康促进和精神障碍预防工作; 制定的突发事件应急预案，应当包括心理援助的内容。发生突发事件时，卫生部门要在政府的统一组织下，参加心理援助工作。 （2）县级以上政府卫生行政部门应当对医务人员在疾病诊疗服务中对就诊者进行心理健康指导及发现就诊者可能患有精神障碍的，建议其尽快就诊的情况进行督促和指导。 （3）国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作；会同有关部门、组织，建立精神卫生工作信息共享机制，实现信息互联互通、交流共享。,（一）关于总则,8、卫生部门在精神卫生工作中的职责（第八条） 二是在精神障碍的诊断和治疗方面 （1）由国务院卫生行政部门组织制定精神障碍分类、诊断标准和治疗规范。 （2）县级以上政府卫生行政部门定期对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查，检查事项包括相关人员、设施、设备是否符合法律要求；诊疗行为是否符合法律以及诊断标准、治疗规范的规定；对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合法律规定；是否依法维护精神障碍患者的合法权益。在检查时，卫生行政部门应当听取精神障碍患者及其监护人的意见；发现存在违反精神卫生法规定的行为的，应当立即制止或者责令改正，并依法作出处理。,（一）关于总则,8、卫生部门在精神卫生工作中的职责（第八条） 三是在精神障碍的康复方面，县级政府卫生行政部门应当为社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室开展精神障碍康复工作给予指导。 四是在精神卫生工作的保障方面，县级以上政府卫生行政部门会同有关部门依据国民经济和社会发展规划的要求，制定精神卫生工作规划并组织实施；组织医务人员进行精神卫生知识培训，提高其识别精神障碍的能力；组织医疗机构为严重精神障碍患者免费提供基本公共卫生服务，同时采取措施加强对精神卫生工作人员的职业保护，提高精神卫生工作人员的待遇水平。 此外，对于医疗机构及其医务人员违反精神卫生法的行为，卫生部门作为执法主体，也要依据精神卫生法“法律责任”一章中的规定，作好调查、处罚、处分等执法工作。,（一）关于总则,9、其他有关部门的职责（第九条） 一是司法行政部门。司法行政部门负责对监狱、劳教所等单位履行精神卫生法规定的精神障碍预防义务的情况进行督促和指导。同时，按照职责范围，对有关鉴定机构、鉴定人员依据精神卫生法开展的鉴定活动进行监管等。,（一）关于总则,9、其他有关部门的职责（第九条） 二是民政部门。民政部门按照职责分工，对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应当帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。精神障碍患者通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难，或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，民政部门应当优先给予医疗救助。对符合城乡最低生活保障条件的严重精神障碍患者，民政部门应当会同有关部门及时将其纳入最低生活保障。对属于农村五保供养对象的严重精神障碍患者，以及城市中无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的严重精神障碍患者，民政部门应当按照国家有关规定予以供养、救助。此外，对上述规定以外的严重精神障碍患者确有困难的，民政部门可以采取临时救助等措施，帮助解决其生活困难。,（一）关于总则,9、其他有关部门的职责（第九条） 三是公安部门。公安部门负责对看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等单位履行精神卫生法规定的精神障碍预防义务的情况进行督促和指导。在送诊方面，公安部门按照职责分工，对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应当帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。同时，疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的，当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对于精神障碍患者有伤害他人的行为或者危险，经过再次诊断结论或者鉴定意见表明需要住院治疗，其监护人阻碍实施住院治疗或者精神障碍患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。此外，对于在精神障碍的诊断、治疗、鉴定过程中，寻衅滋事，阻挠有关工作人员依照本精神卫生法的规定履行职责，扰乱医疗机构、鉴定机构工作秩序的，由公安机关依法给予治安管理处罚。,（一）关于总则,9、其他有关部门的职责（第九条） 四是教育部门。县级以上政府教育部门负责对精神卫生专门人才的培养工作，监督指导有关院校加强精神医学的教学和研究，培养精神医学专门人才。在精神障碍预防方面，对各级各类学校履行精神卫生法规定的精神障碍预防义务的情况进行督促和指导；对教师进行精神卫生知识的培训，重视教师的心理健康，并定期组织对心理健康教育教师、辅导人员进行专业培训。同时，应当采取有效措施，保证患有精神障碍的适龄儿童、少年接受义务教育，保障其受教育权。,（一）关于总则,9、其他有关部门的职责（第九条） 五是人力资源和社会保障部门。在精神障碍预防方面，县级以上人力资源和社会保障部门对有关用人单位履行精神卫生法规定的精神障碍预防义务的情况进行督促和指导。在保障精神障碍患者劳动、社会保险等合法权益方面，人力资源和社会保障部门应当促进精神障碍患者平等就业，防止针对精神障碍患者的就业歧视，维护其合法的劳动权益，保证就业的精神障碍患者平等参加各项社会保险并享受相应的待遇，同时与有关部门加强协调，实现属于基本医疗保险基金支付的医疗费用由医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。,（一）关于总则,10、精神障碍患者监护人的责任（第十条） （1）精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益 我国民法通则规定的监护人有以下三种情况：监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。此外，关系密切的其他亲属和朋友也可以担任监护人。如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。 （2）禁止对精神障碍患者实施家庭暴力，禁止遗弃精神障碍患者,（一）关于总则,11、残联、村委会及其它社团组织职责（第十一条） 12、人才培养、合法权益及精神卫生队伍建设。（第十二条） 13、激励措施（第十三条）,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防 （14-24）,心理健康促进 指的是国家、社会要从正面强调，心理健康是建设小康社会、构建和谐社会所必不可少的重要的条件与组成内容；同时，要积极创造条件，全面提高全体人民的心理健康水平。,追求三种和谐(内在/人与人/人与环境),（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,1、政府及有关部门的责任。各级人民政府和县级以上人民政府有关部门应当采取措施，加强心理健康促进和精神障碍预防工作，提高公众心理健康水平;同时，制定的突发事件应急预案，应当包括心理援助的内容。发生突发事件，履行统一领导职责或者组织处置突发事件的人民政府应当根据突发事件的具体情况，按照应急预案的规定，组织开展心理援助工作。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,2、用人单位的责任。用人单位应当创造有益于职工身心健康的工作环境，关注职工的心理健康；对处于职业发展特定时期或者在特殊岗位工作的职工，应当有针对性地开展心理健康教育。这里的“用人单位”包括机关、团体、企业事业单位等各类用人单位。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,3、学校的责任。这里的学校是指包括小学、初中、高中、大学、职业教育学校等在内的各级各类学校。学校的具体职责包括：一是应当对学生进行精神卫生知识教育；配备或者聘请心理健康教育教师、辅导人员，并可以设立心理健康辅导室，对学生进行心理健康教育。二是发生自然灾害、意外伤害、公共安全事件等可能影响学生心理健康的事件，学校应当及时组织专业人员对学生进行心理援助。三是教师应当学习和了解相关的精神卫生知识，关注学生心理健康状况，正确引导、激励学生。四是学校和教师应当与学生父母或者其他监护人、近亲属沟通学生心理健康情况。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,4、医务人员的职责。医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合法律规定的医疗机构就诊。这里的“医务人员”主要是指非精神科的医务人员，其应当履行两方面的义务：一是发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合法律规定的医疗机构就诊;二是应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,5、监狱、看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等场所的责任。监狱、看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等场所应当对服刑人员，被依法拘留、逮捕、强制隔离戒毒的人员等，开展精神卫生知识宣传，关注其心理健康状况，必要时提供心理咨询和心理辅导。 6、 基层群众性自治组织的责任。村民委员会、居民委员会应当协助所在地人民政府及其有关部门开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传教育活动，创建有益于居民身心健康的社区环境。为做好这一工作，乡镇卫生院或者社区卫生服务机构应当为村民委员会、居民委员会开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传教育活动提供技术指导。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,7、家庭的责任。家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识；发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理。 8、新闻媒体和社会组织的责任。新闻媒体作为向公众传播信息的主要渠道，有责任做好精神卫生的公益性宣传，普及精神卫生知识，引导公众关注心理健康，预防精神障碍的发生。同时，社会组织也应积极做好精神卫生的宣传工作。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,9、心理咨询人员的责任。心理咨询是指运用心理学的技术和方法帮助健康人解决生活中遇到的各种心理困扰，促进心理健康，预防精神障碍的发生。 精神卫生法没有具体规定心理咨询的执业准入等管理制度，只是从加强精神障碍预防工作的角度，对心理咨询人员提出了原则上的要求：一是心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。二是心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。违反这一规定的，由卫生部门、工商部门依法予以处罚。三是心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合法律规定的医疗机构就诊。四是心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。,（二）关于心理健康促进和精神障碍预防,目前我国的心理咨询行业还没有建立执业准入制度。人力资源和社会保障部组织的心理咨询师考试，属于职业技能考试，不是执业资质考试，通过考试获得的心理咨询师职业资格证书只是对职业技能水平的鉴定，不是执业的必要条件，取得该证书只需要大专以上学历，经500小时以上培训，考试合格就能取得，不需要临床实习。目前，全国约有30万人取得了心理咨询师职业资格证书，但这些人中大部分并不从事心理咨询服务，只是把取得心理咨询师证书作为拓宽自身技能，改进本职工作的途径。据统计，在全国30万取得心理咨询师职业资格证书的人当中，只有约10%的人从事心理咨询服务。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,精神卫生法第三章对精神障碍的诊断和治疗制度作了规定。该章围绕对患者的送院、诊断、住院、治疗、出院等环节作出了相应的规定，力足于保障患者的合法权益，确保无需住院治疗的公民不因程序、制度缺失而被强制收治，同时也确保有肇事肇祸危险的严重精神障碍患者不因疏于管理而伤害自身或者危害他人，从而实现保护个人权利与维护公共利益的平衡。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,首先，应当依据国务院医疗机构管理条例的规定办理有关手续，领取医疗机构执业许可证后，方可执业。 其次，应当具备开展精神障碍诊疗活动的基本条件，包括专业的医护人员、专门的设施设备，以及完善的管理制度等。 再次，从事精神障碍诊断、治疗的精神专科医院还应当配备从事心理治疗的人员。目前从事心理治疗的人员主要有两类：一类是开展临床心理诊疗的精神科医师，他们有精神障碍的诊断权、心理治疗权、药物处方权。另一类是专门的心理治疗师，他们属于卫生技术人员，只有精神障碍的心理治疗权，无药物处方权和外科治疗权。根据规定，从事心理治疗的人员，须参加卫生部门组织的心理治疗师中级职称考试，报考的条件是：获得医学、心理学相关专业学历，在医疗机构内从事相关工作达到相应年限（其中中专7年、大专6年、本科4年、硕士2年）。以上人员经过考试，成绩合格者，即可取得中级心理治疗师职称。截至2010年，我国约有2000多人取得心理治疗师职称，均在医疗机构内执业。 法律明确心理治疗应当在医疗机构内开展。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,2、精神障碍的诊疗原则 一是精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。二是精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。 三是除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。这些规定充分体现了维护精神障碍患者合法权益，同时确保精神障碍治疗措施不被滥用的原则，与相关国际文件的精神是一致的。,严重精神障碍的定义,第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍” “严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病” 要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,精神健康状况,难以定量但可以定性的状态 “精神症状”的性质和病程，是基本标准 精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则 ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导处理措施的依据 确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助,“精神障碍诊断与治疗工作规范”,精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码(GB/T14396-2001)中F01-F99分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICD）中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出,医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据,“工作规范”(续),国际分类（ICD-10）： F0 器质性精神障碍。如老年期痴呆。 F1 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍。如酒精依赖综合征。 F2 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍。 F3 心境（情感）障碍。如抑郁症和躁狂症。 F4 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍。如焦虑症。 F5 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征。如失眠症。 F6 成人人格与行为障碍。如偏执型人格障碍。 F7 精神发育迟滞。即通常所说的智力低下。 F8 心理发育障碍。如儿童孤独症。 F9 通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍。如注意缺陷多动障碍。,精神障碍分类,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,3、送诊 （1）送诊主体。送诊的主体包括近亲属、民政等有关部门、所在单位和当地公安机关。近亲属的范围，根据最高法院的有关司法解释，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,（2）送诊条件。一是近亲属送诊。除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者如果在家里发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，在这种情况下，主要是由其近亲属立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。二是民政等有关部门送诊。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。三是所在单位送诊。疑似精神障碍患者如果在学校、用人单位等发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，在这种情况下，主要是由学校、用人单位等所在单位立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。四是公安机关送诊。疑似精神障碍患者如果在公共场所发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，在这种情况下，主要是由公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。应当说明的是，在疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的情况下，精神卫生法规定的三类送诊主体，包括近亲属、所在单位、公安机关都有权，也有责任将其送往医疗机构，三类主体在送诊的责任方面没有严格的划分。,监护人,一个法律概念，也是一个操作上的难题 民法通则第十九条的规定：“精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人”即，只有人民法院才能决定谁是监护人 民法通则第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友” 即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人,我国精神病人监护人的现实情况,某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人 我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。,现实情况（续）,民法通则第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人 最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任 以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在近亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定,与其他国家和地区的比较,我国对成年精神病人的监护制度与大陆法系国家或地区的通行做法有三点较大区别 1、我国对成年精神病人的行为能力采用推定制度，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院认定 2、我国成年精神病人的监护人是近亲属协商产生，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院指定 3、我国对限制行为能力的成年精神病人也设定监护人，而大陆法系国家或地区的通行做法是对限制行为能力的成年精神病人不适用监护制度，而是适用保佐制度，即给限制行为能力的成年精神病人指定保佐人,我国精神卫生法对监护人的规定,第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人” 这一规定具有重大进步意义我国精神卫生法所使用的“监护人”并不是依照民法通则所确定的监护人，而是具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说，精神卫生法所使用的“监护人”就具有了“保护人”的色彩，从而避免了精神障碍患者未经法院认定并指定就有了监护人的漏洞,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,4、诊断 （1）疑似精神障碍患者被送往医院后，应由医生为其进行诊断。医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。 （2）精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。 （3）对于因发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险而被送诊的疑似精神障碍患者，医疗机构应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。考虑到精神障碍的诊断是一个科学判断问题，不同精神障碍的诊断时间不尽相同，不宜一刀切，规定一个统一的时限，所以精神卫生法对精神障碍的诊断时间只作了原则性规定，即医疗机构将疑似精神障碍患者留院后，应当立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。,对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时 我国香港特别行政区规定为7天 “精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定： 医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。 如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论 如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,由谁做诊断,国内外一直存在一些非主流观点 精神卫生法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出”（神经科和中医科医生？） 精神卫生法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力”,解决实际问题的建议,正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务的现实与发展趋势 长远之计：执行法律规定，在综合医院建立精神科 当前缓冲： 相关科室的医师取得对综合医院最常见的几种精神障碍的诊治资格 允许综合医院治疗经精神科诊断的几种精神障碍 全科医生初步处理规范化培训内容中的精神障碍 坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊断证明，不治疗严重精神障碍,诊 断,由精神科执业医师遵循精神卫生法第二十六条和第二十七条的规定作出诊断 按照规定的分类与诊断标准进行诊断 法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断，（没有限制诊断医生的级别） 其他科室医生可以执行治疗,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,5、住院治疗 （1）住院治疗的原则。精神障碍患者的住院治疗原则上实施自愿原则，只有在符合法律规定的特殊情形下，才可以对患者实施非自愿住院治疗。,行为能力与自我决定,精神卫生法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力 只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗 医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案 防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的,没有同意能力者的“同意”,治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变 用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力” “尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参与患者和监护人之间的沟通 如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“合适的治疗”依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者,自愿医疗的启动,1）自愿来、自己来 本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者 2）协助来、陪伴来（大多外部压力，但可接受） 个人主动就诊的意愿不足，在相关人员的督促下来诊 来诊即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊 注意保密原则，征求患者意见是否允许伴诊者在场 3）由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类,精神卫生法的规定,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”,自愿就诊中的特殊情况,发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图 应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系 耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况 必要时和近亲属联系，打破信息保密 记录所有过程,求生是本能，死是冲动,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,（2）非自愿住院条件。精神卫生法严格设定了非自愿住院治疗的条件，即诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有法定的两种情形之一的，才能对其实施非自愿住院治疗。这两种情形包括： 一是已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的。 二是已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。 以上两种情形，具备其一即符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗条件。,概述,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括 非自愿就诊和接受医学检查 非自愿入院观察 非自愿住院治疗 实施保护性医疗措施 严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,排除人格障碍，或人格障碍药物治疗无效,精神卫生法规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的非自愿送诊 第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊 第三十条对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗 第四十条对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,标准,无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件 疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者 发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者 “疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断 因此才需要专业人士进行检查以确诊 有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者” 虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据,非自愿住院治疗的必要性,也是一个需要更新观念的问题 严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定 非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容 必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准 在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,必要性判断实例,例一 诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗 风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁 例二 诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗 风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,非自愿住院治疗的适用界限,如果精神障碍者的危害行为触犯刑法应按照精神卫生法第五十三条的规定，“依照相关法律的规定处理” 按刑法第十八条和2013年1月1日开始实行的刑事诉讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章） 如果精神障碍者的危害行为触犯治安管理处罚法，原则上也要依据该法进行处理 具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析” 警察法第十四条也是相关法律,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,（3）非自愿住院的程序。非自愿住院的程序，针对患者的不同情况分为两种： 一是严重精神障碍患者有发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人如果不同意患者住院的，就应当在家对患者做好看护管理，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。如果因监护人拒绝患者住院治疗，致使患者造成他人人身、财产损害的，监护人应当依法承担民事责任。这也是权利和义务相一致原则的体现。 二是严重精神障碍患者已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。这种情况下，由于患者已经发生了危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险，所以是否住院就不由其监护人决定，而是依据法律规定的程序决定。如果患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。精神卫生法规定再次诊断和鉴定的程序，旨在给患者或者监护人以救济权，保证公民的合法权益不因滥用非自愿住院措施而受到侵害，防止“被精神病”现象的发生。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,患者或者其监护人要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。,再次诊断的启动和提出条件,启动：由患者本人或者其监护人提出 提出的条件：对需要非自愿住院治疗的初次诊断结论（即就诊者患有严重精神障碍且具有本法第三十条第二款第二项的情形，需要实施非自愿住院治疗）有异议,进行再次诊断的机构和医生,机构：原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构 医生：二名初次诊断医师以外的精神科执业医师,再次诊断的要求,承担再次诊断的医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者；收治的医疗机构应当予以配合； 有关时限：收到初次诊断结论之日起三日内提出申请 及时出具再次诊断结论 对再次诊断有异议的处理方式 -自主申请医学鉴定,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,患者或者其监护人对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示（提供）经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。这里“依法取得执业资质的鉴定机构”目前就是指司法鉴定机构。但是需要说明的是，虽然是司法鉴定机构所作的鉴定，但这种鉴定的性质不是司法鉴定，而是一种医学鉴定。草案曾经规定两次鉴定，后来删去了“重新鉴定”的规定。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,关于鉴定的程序。鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。鉴定机构、鉴定人应当遵守有关法律、法规、规章的规定，尊重科学，恪守职业道德，按照精神障碍鉴定的实施程序、技术方法和操作规范，依法独立进行鉴定，出具客观、公正的鉴定报告。鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录的内容应当真实、客观、准确、完整，记录的文本或者声像载体应当妥善保存。 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者属于严重精神障碍患者，且已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。 在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。,医学鉴定的地点、时限与收费,收治的医疗机构 鉴定的时限 精神卫生法未具体规定鉴定时限。 具体时限可参照司法鉴定程序通则执行 收费 目前尚无标准，但从鉴定收费角度看，至少包括精神状态，文证审查，外出鉴定服务等费用，还应当增加“危险性评估”和“住院必要性评估”的收费 鉴定费由委托人缴纳,医学鉴定结论的法律效力,具有卫生行政效力 精神卫生法第三十五条第一款规定：“鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。” 异议处理机制 不进行重新鉴定 鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭的问题,医疗机构的责任,应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式 应当对鉴定人在该鉴定机构进行鉴定予以配合,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,1、关于非自愿住院的决定程序，在立法过程中有一些意见提出，鉴于非自愿住院制度涉及患者的人身权益，应当由法院作出患者是否需要住院治疗的裁定。对这一意见，立法机关进行了认真研究，认为是否患有精神障碍以及是否达到需要住院治疗的程度，是一个医学的专业判断，应当由精神科执业医师严格依条件和程序作出判定；实施住院治疗措施，必须以医疗机构作出的“需要住院治疗”的诊断结论为依据。 2、关于防止被“精神病” （1）再次诊断和第三方鉴定 （2）卫生行政部门对医疗机构的诊疗行为进行经常性的监督检查，听取患者及其监护人的意见 （3）司法救济。患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼 （4）对相关违法行为追究法律责任,非自愿入院过程中常见问题,医疗机构工作人员是否可以送疑似精神障碍者到医院接受非自愿住院治疗？ 医疗机构是否可以拒绝疑似精神障碍者的非自愿住院？ 精神分裂症患者既无自杀或伤害他人行为，亦无自杀或伤害他人危险，但拒绝治疗，是否需要非自愿住院？ 非自愿住院精神障碍患者可否申请在开放病房住院治疗？,非自愿住院诊断中常见问题,疑似精神障碍者可否拒绝前往医疗机构就诊？ 非自愿住院精神障碍者对非自愿住院时间有异议是否可以申请再诊断和鉴定？,非自愿住院治疗中常见问题,非自愿住院疑似精神障碍者确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？ 非自愿住院精神障碍者住院期间是否可以拒绝治疗？ 非自愿住院精神障碍患者拒绝治疗，可否对患者实施约束？,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,（4）办理住院手续 第一，诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续； 第二，患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续； 第三，精神障碍患者属于严重精神障碍患者，且已经发生了危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,（5）保障患者治疗期间的合法权益 一是人身安全权 第一，医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。 第二，为了保护患者本人及其他患者的人身安全，当患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录对患者实施约束、隔离措施的情况。,83,保护性医疗措施约束,通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体 以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的非药物治疗 不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法,84,保护性医疗措施隔离,将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动 只能用于控制暴力或自伤行为,住院期间的保护性医疗措施,需要进一步明确的问题,如何下医嘱？ 如何通知监护人？ 约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？ 实施者资质有无限制？,86,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,二是知情同意权 第一，医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。 第二，医疗机构对精神障碍患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术，或者与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准。此外，对精神障碍患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,三是获得安全合理的治疗权。对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。禁止对实施非自愿住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。 四是通讯和会见探访者的权利。医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利。在特定情况下对患者的通讯和会见探访者的权利予以限制，是一种暂时性限制，一旦精神障碍患者的病情稳定下来，或者患者行使这些权利不会对治疗产生不利影响，则应对这些限制措施予以解除。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,五是查阅复制病历资料的权利。医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。,（三）关于精神障碍的诊断和治疗,六是治疗其他疾病的权利 精神卫生法第四十八条规定：“医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。” 解读：本条的“医疗机构”，主要涉及精神专科医疗机构外的其他医疗机构 “其他疾病”，指除精神障碍以外的其他任何躯体疾病 “推诿”，指以各种理由拒绝收治精神障碍患者所患的其他疾病,非自愿住院患者权利常见问题,疑似精神障碍者在医生的诊断