多发伤介绍和急救.ppt

初级创伤救治,哈尔滨医科大学附属二院 急诊创伤外科 刘晓冬前言,熟悉创伤管理的特点 能快速准确的评估创伤患者的病情 能复苏和稳定创伤患者 掌握如何在基层医院组织初步的创伤救治,前言,受害者需经过长距离运输才能到达医院 受害者接受救治的时间 发展中国家缺乏先进的技术仪器和设备 缺乏高素质的人才,创伤救治的步骤,首先应确认是否存在如下情况 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 严重的外出血或内出血 腹部损伤 如果同时多个患者，应该按严重程度决定，这决定医护人员的素质和医疗设备条件。,基本步骤,A ：气道 B ：呼吸 C ：循环 D ：神经损伤程度评估 E ：全身检查 初步检查不超过2-5分钟,气道管理,评估气道、伤者能否说话、呼吸是否费力、如存在呼吸道梗阻 提下颏、托下颌（舌体附着在下颌骨上） 清除异物或分泌物（如果有的话） 放置口咽通气道或鼻咽通气道 气管内插管，应注意保持颈部在中线位,呼吸管理,呼吸管理应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常 张力性气胸和血胸的引流减压 关闭开放性胸外伤 人工辅助通气,循环管理,止血 如果有可能应建立2条静脉通道（14G）16G 输液,神经损伤程度评估,迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应、对疼痛有无语言应答、是否有意识不清 A 清醒 V 有无语言应答 P 对疼痛刺激有无反应 U无反应,全身检查,脱去患者全身衣服、查找受伤部位、颈部或脊髓损伤制动尤为重要。,气道管理,1、与患者交谈 2、充分供氧（简易呼吸器或面罩给氧） 3、气道评估 症状包括 打鼾或呼噜声 喘鸣或呼吸音异常 焦虑不安 低氧时 呼吸费力或反常呼吸 发绀 警惕气道异物，此时禁忌静脉给予镇静药,考虑进一步的气道管理,气道梗阻无法解除 颈部穿刺伤并伴有不断增大的血肿 窒息 低氧 严重颅脑损伤 胸部损伤 颌面部损伤,次要步骤是进行充分的通气,检查呼吸次数很有必要 发绀 穿刺伤 连枷胸 开放性胸外伤 有无辅助呼吸肌参与呼吸动作,触诊,气管移位 肋骨骨折 皮下气肿 叩诊对鉴别血胸和气胸很有用处,听诊,气胸 异常呼吸音,复苏措施,如果X线检查前存在呼吸困难、可先行肋间隙穿刺在胸腔放置引流管引流血液和气体 当存在插管指证但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道,注意事项,若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定 若怀疑张力性气胸、应放置肋间负压引流管争取时间 若不可能在短时间内成功气管插管，应考虑切开环甲膜造口。,建立循环,诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少 出血性休克 心源性休克 神经源性休克 感染性休克,循环复苏的措施,建立良好的静脉通道必不可少 两个大直径静脉套管、必要时切开周围静脉 加温的生理盐水 避免输含糖液体 应及时采样做实验室检查和交叉配血 观察尿量 输血,第一步 止血,肢体损伤：加压包扎 筋膜下填塞纱布块 胸部损伤：放置胸腔引流管，间断吸引及有效镇痛 腹部损伤：控制出血,第二步：容量替代、保温、氯胺酮镇痛,只有病情基本稳定时、才考虑进一步检查 头颅检查：头皮及眼部异常情况 外耳和骨膜检查 眶周软组织损伤程度检查 颈部检查：穿刺伤 皮下气肿 气管移位 颈静脉充盈,神经功能检查：脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法 脊髓运动功能 感觉和反射功能 胸部检查：锁骨和所有肋骨 呼吸音和心音 心电图检测,3个死亡高峰,第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,腹部检查：腹部穿透伤多需手术探查 钝挫伤需要插入鼻胃管 直肠检查 插入尿管（在插入前应检查尿道有无出血） 骨盆和肢体检查：骨折 末端动脉搏动 刀砍伤及挫伤,3个死亡高峰,第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,四多发伤处理的四项原则,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤,1）解除窒息、疏通气道， 2）制止大出血， 3）解除心包填塞， 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， 5）解除过高的颅内压。,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,五、诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象： 对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。 排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。 昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。,五、诊断,2、进一步检查： 在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。 (l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。,五、诊断,(2)体格检查: 开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。 Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。 钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。 诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。 胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查以协助诊断。 腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。,五、诊断,(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。 (4)特殊检查 ：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。 床旁摄片、床旁B超检查。 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。,五、诊断,3、多发伤的再估计： 多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。 再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,六、治疗原则,损伤控制外科(damage control surgery, DCS) DCS的三阶段原则： (1) 初始简化手术 (2) 复苏：酸中毒，低温，凝血障碍 (3) 确定性手术：72 h内行二次确定性手术,六、治疗原则,1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。 关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。,六、治疗原则,2、生命支持 ： (1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原则,(3)抗休克治疗 ： 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。 迅速扩张血浆容量。 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,六、治疗原则,3、进一步处理： (1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。 关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。 昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。 根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原则,(2)胸部损伤的处理： 先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。 根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。 有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原则,(3)腹部损伤的处理： 关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。 进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。 对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原则,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。 对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原则,随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。 骨折早期内固定具有下列优点： 符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间； 明显减少脂肪栓塞的发生率； 缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。 目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原则,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。 (2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性骨折可择期处理。 多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。,六、治疗原则,5、营养支持： (1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。 (2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。,六、治疗原则,6、防止感染： 感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。 彻底清创 预防院内感染 合理应用抗菌药物， 要根据培养结果及药敏情况