餐后高血糖的影响及其防治解析.ppt

餐后高血糖的影响 及其防治,WHO血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,空腹血糖与餐后血糖,决定空腹血糖的主要因素 肝脏胰岛素敏感性 肝脏葡萄糖输出 影响餐后血糖的主要因素 早期胰岛素分泌相 胰升糖素分泌 肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性 肝糖输出 餐前血糖水平 饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精) 进餐持续时间 胃肠消化吸收功能,餐后血糖,餐后血糖进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高 正常人,进餐后0.5-1小时血糖达峰,140mg/dl， 23小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后56小时内继续被吸收 2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高，2小时仍明显增高或达峰,OGTT试验后的血糖波动,2,2,2,2型糖尿病,患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):311,餐后状态 吸收后状态,空腹,健康人与2型糖尿病 24小时血糖谱,2型糖尿病,正常人群,时间(小时),血浆葡萄糖,正常人和糖尿病患者 24小时血糖谱,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300 200 100 0,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),0600 1200 1800 2400 0600,时间 (小时),餐时血糖峰值 空腹高血糖 正常,空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系,HbA1c反映 23个月平均的血糖水平 HbA1c = 餐后血糖 + 空腹血糖 HbA1c不反映短期血糖波动 空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要，研究结果不同： FBG与HbA1c关系更密切* Bonora et al., Diabetes Care 24:2023 PPG与HbA1c关系更密切* Avignon et al., Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 Bouma et al., Diabetes Care 22: 904-907, 1999 Verges et al., Diabetes Metab 25(Suppl.7): 22-25, 1999 Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract 46:23-27, 1999,2型糖尿病不同的时间点血糖 与HbA1c (8.5%)的相关性,血浆葡萄糖 敏感性 特异性 阳性预测值 早餐前 69 85 62 午餐前 65 86 63 午餐后2h 73 92 76 午餐后5h 85 90 76 Avignon A et al, Diabetes Care 1997,20(12):822-1826,OGTT 血糖 糖化 空腹 2h 血红蛋白 各种冠心病 31 45 40 主要冠心病 18 53 22 Jackson CA et al. Diabetes Resarch and Clinical Practice 1992;17:111-123,口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白 与冠心病关系的比较,2型糖尿病的特征,R.M. Bergenstal, International Diabetes Center,葡萄糖,与正常相比,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,0,100,200,50,150,PPG,FPG,胰岛素抵抗,胰岛素水平 高胰岛素血症 细胞功能减退,Years,糖尿病的危险性,细胞功能受损,250,mg/dl,(%),IGT,胰腺 细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛细胞脱颗粒 胰岛素含量减少,脂肪组织,葡萄糖转运减少 GLUT4下降,脂肪分解 增加,血浆胰岛素 降低,肝糖产生 增加,TNF 水平升高,血浆FFA 水平升高,2型糖尿病- 胰岛素抵抗与 细胞功能失调,受体+ 受体后缺陷,2型糖尿病：受体和受体后缺陷导致肌肉胰岛素抵抗；肝糖输出增加；胰岛素分泌少；,餐后高血糖对血管内皮细胞的损害,内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多； 血管舒缩不平衡：血管收缩； 舒血管的一氧化氮（NO）生成减少； 缩血管的内皮素增多； 纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱 内皮细胞表面黏附分子ICAM-1 上升，单核细胞粘附于血管壁 血中脂肪向血管壁内流入增加,加重动脉粥样硬化 Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 1998,餐后高血糖血管损害的细胞内机制,餐后高血糖,细胞内高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增强,转化生长因子 血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素 TGF VEGF AT NO,心血管病变,肾脏病变,视网膜病变,高血糖对血管内皮的影响,Meal,Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43S49,血管壁损害过程,动脉硬化症,UKPDS血糖与并发症,任何糖尿病相关终点 21%(相对危险度) 微血管病变终点 37% 糖尿病相关死亡 21% 所有原因死亡 14% 心肌梗塞 14% 卒中 12% 周围血管病变 43% 心衰 16% P均005 相对危险度以HbA1c6%为1，HbA1c每下降1%的下降值。 卒中及心衰在血压及并发症的研究中下降更明显.,降低HbA1c能减少并发症风险 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0 -10 -20 -30 -40 -50,P=0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,风险的 降低%*,*Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1c UKPDS.Lancet 1998;352:837-53.,任何糖尿病相关结局 微血管病变 心肌梗塞 视网膜病变 12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,UKPDS(35)心梗及微血管病变发生率 与HbA1c浓度,80 60 40 20 0,校正后的 发病率 每1000人年 %,5 6 7 8 9 10 11,心肌梗塞 微血管病变,注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究,HbA1c %,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405-12,The DECODE Study: Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe,DECODE研究,欧洲 13 个中心，前瞻性研究 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访20年(平均7.3 年) 男性132,785 个患者年 女性 48,900 个患者年,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究：各种原因的 死亡率与血糖关系,Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,6.1 6.16.9 7.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小时血糖 (mmol/l),2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,死亡率(%),Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究 ：空腹血糖 与死亡危险,死亡率,FPG,7.0 mmol/l,FPG,7.0 mmol/l,经餐后2小时血糖校准,-,心血管疾病,1.48 (1.15,-,1.91),1.21 (0.88,-,1.65),冠心病,1.43 (1.02,-,2.02),1.09 (0.71,-,1.67),中风,1.93 (1.17,-,3.18),1.65 (0.88,-,3.08),所有原因,-,1.65 (1.43,-,2.19),1.21 (1.01,-,1.44),*Relative to FPG 6.0 mmol/l Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,DECODE研究 ：餐后2小时 血糖与死亡危险,餐后2小时血糖,11.1 mmol/l,餐后2小时血糖,11.1 mmol/l,1.55 (1.20-2.01),1.40 (1.01-1.92),1.64 (1.18-2.28),1.56 (1.03-2.36),1.74 (1.01-2.99),1.29 (0.66-2.54),1.73 (1.45-2.06),*Relative to 2-hour glucose 7.8 mmol/l Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,死亡率,经空腹血糖校准,心血管疾病,冠心病,中风,所有原因,DECODE研究结果,餐后2小时血糖可预测心血管死亡率 若餐后2小时血糖降低 2 mmol/L ： 当餐后血糖11.1 mmol/L时，可预防28.8 %的死亡率 当餐后血糖 7.8 mmol/L时，可预防20.5 %的死亡率 无症状性高血糖的筛查，可预测早亡,Lancet, August 1999;354:617-621,Diabetes Intervention Study(DIS) 研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性 研究方法：德国16家医学中心 入选1139 例患者（男635例；女504例） 年龄 30 55 岁 随访 11 年,研究结果 餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素 餐后高血糖心血管死亡率升高 空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关,Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,DIS Study:餐后血糖与 心肌梗塞发病率、死亡率的关系,KUMAMOTO 研究 微血管疾病的风险随2型糖尿病 HbA1c的降低而下降,减少至 9.4%,恶化率 (每100人年),HbA1c,传统 强化,16 14 12 10 8 6 4 2 0,视网膜病变风险,5 6 7 8 9 10 11,HbA1c,减少至 7.1%,肾病风险,Jhkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-17,Ohkubo et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,2型糖尿病 Kumamoto 研究 控制血糖将减少并发症的发生,心血管，脑血管及周围血管 视网膜病变 肾病变 微白蛋白,-54,危险性%,0 -20 -40 -60 -80,- 65,-70,-57,HbA1c 9.4-7.1%(-23%),*：P0.05 *:P0.01 与对照相比 Fujishima Diabetes 1996;45(suppl 3):514-516,0,1,2,3,对照,IGT,糖尿病,CHD,的危险性,调整年龄和性别影响后,调整血压,BMI,和异常心电图等因素后,IGT/ 糖尿病患者/正常人心血管发病的危险性,*,*,* *,*,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是 “The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(与NGT比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(与NFG）比较,观察时间（年）,观察时间（年）,对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累积生存率,糖尿病干预研究:心肌梗死的发病率和死亡率,P=NS,P0.05,4.4-6.1 7.8 7.8,4.4-8.0 10.0 10.0,空腹血(mmol/l) 每1000的比例,餐后血(mmol/l) 每1000的比例,300 150 0,300 150 0,Hanefeld M.Diabetologia 1996;39:1577-83.,死亡率,心肌梗塞,高血糖与心血管病 （202项研究荟萃分析） FU 12.4年；CVE 3707个/95783例,1.0,2.6,2.3,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,4.2 6.1 7.8,FBG PBG,Markku L Diabetes 1999.48:937,餐后血糖与心血管并发症,餐后小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素 DECODE,1999 1 餐后2小时血糖增高，死亡率加倍 Pacific and Indian Ocean,1999 2 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关 Diabetes intervention Study,1996 3 餐后小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高2倍 The Rancho-Bernardo Study,1998 4,1.DECODE Study Grpup.Lancet 1999;354:617-621 2.Shaw Jeet.al.Diabetologia 1999;42:1050-1054 3.Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577-1583 4.Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236-1239,老年人糖代谢异常与冠心病,60岁以上 n=2239 基线时： NGT N=1521 CHD (N=868)57.1% MI( N=68)4.4% IGT 279 (188)67.4% ( 21)7.5% DM 439 (308)70.2% (49)11.2% 随防6年结果-CHD危险与 AGE, HTN, DM, IGT 正相关. Chinese PLA General Hospital,餐后高血糖(PPH)常见,N=218 DM2 40-74yr 全部未用insulin, PPH定义为 OGTT 2hPPG11.1 mmol/l PPH-74% ; HbA1c7, PPH-99%; HbA1c7, PPH-39%; 其中应用磺脲药者(n=134) HbA1c7, PPH-99% HbA1c7, PPH-63%,Diabetes care 2001;24:1734-8,老年单一负荷后高血糖（IPH）的重要性 Rancho Bernardo Study,IPH 对老年女性影响最大 老年女性IPH心血管死亡率增加2.6倍 老年女性IPH缺血性心脏病死亡率增加3倍,妊娠期糖尿病以控制空腹及餐后血糖为目标对HbA1c的影响,胰岛素治疗 前后HbA1c 变化(%) 以控制餐前血糖 以控制餐后血糖 为目标 为目标,-0.61.6,-3.02.2,p 0.001,de Veciana et al. N Eng J Med 1995; 333:1237-1241,妊娠期糖尿病母亲的新生儿预后,以控制餐前血糖 以控制餐后血糖 P值 为目标( N=33) 为目标( N=33) 出生时体重(g) 3848434* 3469668 0.01 大于同孕期的 高体重新生儿 14 (42)* 4 (12) 0.01 出生时体重 4kg新生儿 12 (36) 3 (9) 0.01 新生儿低血糖 7 (21) 1 (3) 0.05 * 均值(g)标准差 *病例数(百分比) de Veciana et al. N Eng J Med 1995; 333:1237-1241,控制餐后血糖更重要,以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可更好的控制 应用短效胰岛素控制餐后血糖可理想控制HbA1c Bastyr et al *., Diabetes