新生儿呼吸机参数调节技巧.ppt

新生儿呼吸机参数 调节技巧,广州市妇女儿童医疗中心新生儿科 周晓光,要 点,新生儿呼吸生理特点 新生儿呼吸机通气模式 新生儿呼吸机参数的意义 新生儿呼吸机参数调节方法 临床与肺力学监测,新生儿呼吸生理指标,潮气量(tidal volume，VT)： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿VT 一般为58ml/kg 早产儿VT ： 俯卧位为 5.40.2ml/kg 仰卧位为 4.70.2ml/kg,新生儿呼吸生理指标,补吸气量或吸气储备量： 足月新生儿一般为20-25ml/kg 补呼气量或呼气储备量： 足月新生儿一般为5-10ml/kg 残气量： 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为20ml/kg,新生儿呼吸生理指标,深吸气量： 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量 = VT + 补吸气量 足月儿一般为30ml/kg,新生儿呼吸生理指标,功能残气量（functional residual capacity，FRC）： FRC = 残气量 + 补呼气量 足月儿一般为2535ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压,新生儿呼吸生理指标,肺活量(vital capacity, VC)： 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量 VC = VT + 补吸气量 + 补呼气量 足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标,新生儿呼吸生理指标,每分通气量(MV) 指每分钟进或出肺的气体总量 MV = VT呼吸频率 足月新生儿一般为200300ml/kg,新生儿呼吸生理指标,死腔(dead space,VD)和肺泡通气量 新生儿解剖VD ：1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡VD ：0-0.5ml/kg 生理VD = 解剖VD + 肺泡VD 通常 2ml/kg 肺泡通气量 =（ VT - VD）呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量,新生儿机械通气类型,压力控制通气 (Pressure Control Ventilation,PCV) 容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV) 压力-调节容量-控制通气 (Pressure-Regulated Volume-Controlled ventilation,PRVC),压力控制通气,目标：达到预设压力 可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2 非调定参数：FR 送气停止：Ti达到,容量控制通气,目标：达到预设Vt 可调定参数：Vt、PEEP、 FR 、RR、FiO2 非调定参数：Ti 送气停止：Vt 达到,压力调节容量控制通气,目标：应用最低压力保证预定Vt 可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2 非调定参数：FR 送气停止：Ti达到,常用机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 辅助/控制通气（A/C） 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV）,新的机械通气模式,压力调节容量控制通气(PRVCV) 比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（ASV）,压力调节容量控制通气,PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式； 以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。,压力调节容量控制通气,吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。 设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。 治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。,压力调节容量控制通气,Siemens 300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能； Drger Babylog 8000plus：称为容量保证（VG）； GALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）； VIP Bird Gold：称为容量保障压力支持（VAPS）。,比例辅助通气,PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式； 自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。 在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。,比例辅助通气,PAV的目的： 让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平 降低气道压力所需峰值 减少对镇静剂和肌松剂的需要 降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强 还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形,比例辅助通气,目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式： Drger Evita-4的PPS（proportional pressure support）模式 用于儿科的仅见Stephanie呼吸机,适应性支持通气,ASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的VT和RR ，以SIMV（PC）PS 方式进行通气。 当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。,呼吸机参数及其调节,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP是决定VT 的主要因素。 提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。,呼吸机参数及其预调：PIP,呼吸机参数及其预调：PIP,为达到一定的PIP，需要适当的FR， 一般设定FR：56L/min；高压通气：810L/min FR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形,呼吸机参数及其预调：PIP,PCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形方形矩形,呼吸机参数及其预调：PIP,过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP设置水平高低取决于Raw 和Crs 同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的VT，PIP的调节应： 因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化 并根据血气进行调节 开放肺工具（open lung tool)有助选择PIP 以减少肺的压力损伤,呼吸机参数及其预调：PIP,正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O； 呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O； 重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O； 严重肺实变：25-35cmH2O； 极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。 一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。,呼吸机参数及其预调：PIP,呼吸机参数及其预调：PEEP,机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。,呼吸机参数及其预调：PEEP,分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP； 4-7cmH2O为中PEEP； 8cmH2O为高PEEP。,呼吸机参数及其预调：PEEP,呼吸机参数及其预调：PEEP,初调值： 无肺部病变者2-3cmH2O； 有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O； 有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。,呼吸机参数及其预调：PEEP,呼吸机参数及其预调：RR,决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。 一般分类： RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快RR。 无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。,呼吸机参数及其预调：RR,呼吸机参数及其预调：FiO2,呼吸器的FiO2为0.21-1.0。 FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。 毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。 常用的FiO2初调值： 在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8,时间常数（TC）,时间常数（time constant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间 TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw) 一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出,时间常数（TC）,TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。 计算公式： TC（sec）= CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）,时间常数（TC）,正常足月儿： CL = 0.005L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.sec TC = 0.005 30 = 0.15sec RDS： CL = 0.001L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.sec TC = 0.001 30 = 0.03sec MAS： CL = 0.003L/cmH2O Rt = 120cmH2O/L.sec TC = 0.003 120 = 0.36sec,呼吸机参数及其预调：Ti和I:E,Ti一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。 正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5- 2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。 调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。,呼吸机参数及其预调：FR,FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。 病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。,呼吸机参数的调节:压力波形,波形由相关因素互相作用决定 VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化 PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间 调节吸气压上升时间（Trise）：5、10、20 调节吸气末停顿（Tpause）：10、20、30 可改变波形，改善效果！,呼吸机参数的调节:压力波形,许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低 防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。 方形、矩形：优缺点恰好相反,呼吸机参数的调节:MAP,是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。 MAP增高，提示氧合功能增强。 提高MAP的方法： 提高PIP 提高PEEP 延长Ti 增加FR（加速吸气压上升时间）,呼吸机参数的调节:MAP,无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O； 有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O； MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。,呼吸机参数的调节:潮气量,新生儿生理潮气量为5-8ml/kg 传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。 其原因为：呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加 肺保护性通气：小潮气量(58ml/kg),呼吸机参数的调节: SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数,触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发 压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足， 一般调至较PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足，一般调至56ml/kg即可,呼吸机参数的调节: 卸载（Unloading）或PAV,通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力，减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功。 弹性（E）卸载旋钮：04mbar/ml 阻力（R）卸载旋钮：0200mbar/L.S 实际上可视为对患儿吸气努力的放大,初调参数是否合适？,初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及SO290% 血气结果是判断参数调定的重要指标 肺力学监测可指导参数调节,不同疾病的初调参数：RDS,呼吸机初调参数 快RR：60次/分 中等PEEP：4-5 低PIP：10-20 Ti：0.3-0.4sec 小VT：4-6ml/kg,血气目标 pH：7.25-7.35 PaO2：50-70 PaCO2：45-55 压力单位：cmH2O 气体分压单位：mmHg,不同疾病的初调参数：BPD,呼吸机初调参数 低RR：20-40bpm 中等PEEP：5-6 低PIP：20-30 Ti：0.4-0.7sec VT ：5-8ml/kg,血气目标 pH：7.25-7.30 PaO2：50-70 PaCO2：55+ 压力单位：cmH2O 气体分压单位：mmHg,不同疾病的初调参数： MAS(无PPHN）,呼吸机初调参数 相对快频率：40-60bpm（视PaCO2而定） 低-中PEEP：0-3 呼气时间：0.5-0.7sec 如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1sec，PEEP降至3-4,血气目标 pH：7.3-7.4 PaO2：60-80 PaCO2：40-50 压力单位：cmH2O 气体分压单位：mmHg,不同疾病的初调参数：PPHN,呼吸机初调参数 相对高RR：50-70bpm PIP：15-25 PEEP：3-4 Ti：0.3-0.4sec FiO2：80-100%,血气目标 pH：7.4-7.6 PaO2：70-100 PaCO2：30-40 压力单位：cmH2O 气体分压单位：mmHg,不同疾病的初调参数：呼吸暂停,呼吸机初调参数 RR：10-15bpm PIP：7-15 PEEP：3 FiO2：25%,血气目标 pH：7.25-7.3 PaO2：50-70 PaCO2：50+ 压力单位：cmH2O 气体分压单位：mmHg,呼吸机参数的调节,机械通气原则：以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。 适当的血气范围：pH 7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月儿），50-70mmHg（早产儿）， PaCO2 40-50mmHg。 一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。,新生儿PaO2与低氧血症,正常新生儿PaO2： 10.6613.33kpa(80100mmHg) 低氧血症： PaO210.66kpa(80mmHg)称为低氧血症 轻度：8.010.53kpa(6079mmHg) 中度：5.337.86kpa(4059mmHg) 重度： 5.33kpa(40mmHg),呼吸机参数的调节,呼吸机参数的调整范围： 一般每次调整1-2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低参数值时，则先调条件偏高者。 FiO2：PaO2正常可降5；PaO2100mmHg可 降10； RR：每次可调2-10次/分； PIP：每次可调2-3cmH2O； PEEP：每次调1-2cmH2O； Ti或TE：每次调0.1-0.2秒。,呼吸机参数的调节,调节方法及目的： 提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2 增加FiO2； 提高PIP； 增加RR； 提高PEEP； 延长Ti及吸气平台。,呼吸机参数的调节,调节方法及目的： 降低PaCO2：增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量，促进CO2排出 提高PIP； 增加RR； 降低PEEP。,机械通气的监护与管理,机械通气时肺力学监测,三种波型 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 二个图形 压力-容量环 流速-容量环,肺力学监测的意义,监测机械通气的参数是否合适 动态了解患儿肺功能的状态 观察患儿自主呼吸运动的程度 评价某些药物的治疗效果,容量-时间曲线,Inspiration,Expiration,时间 (sec),Volume (ml),TI,漏 气,1,2,3,4,5,6,SEC,1.2,-0.4,VT Liters,A,A = exhalation that does not return to zero,压力-时间曲线,Inspiration,Paw (cm H2O),时间 (sec),患者触发,1,2,3,4,5,6,30,Sec,Paw,cmH2O,-10,压力-时间曲线,1,2,3,4,5,6,20,Sec,Paw,cmH2O,压力通气,Expiration,容量通气,流速-时间曲线,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,呼气,吸气,V,.,LPM,Inspiration,Expiration,流量与时间,加速波波型,减速波波型,正弦波波型,方波波型,不适当的吸气流量,Flow (L/min),Time (sec),Normal Abnormal,吸气不同步,对支气管扩张剂的反应,AUTO-PEEP,The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,吸气时间 Short Normal Long,适宜的吸气时间,500 cc,450 cc,Lost VT,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,600 cc,120,120,SEC,0,压力-容量环(P-V环),Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Counterclockwise,肺顺应性变化与P-V 环,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),肺顺应性 Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,肺过度扩张,B,A,0,20,40,60,-20,-40,-60,0.2,0.4,0.6,LITERS,Paw,cmH2O,C,A = inspiratory pressure B = upper inflection point C = lower inflection point,VT,肺过度扩张,Volume (ml),Pressure (cm H2O),VT变化很小,Paw rises,Normal Abnormal,气漏,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,呼吸功（WOB）,A: Resistive Work B: Elastic Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,阻力（ Raw ）增加,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,CMV的压力/容量环 constant flow,-100,0,100,200,300,400,500,600,Vol ml,-5,0,5,10,15,20,Paw cmH2O,?,Increased Rex,PCV的压力/容量环,-100,0,100,200,300,400,500,600,Vol ml,-5,0,5,10,15,20,Paw cmH2O,?,Crs, Raw, PEEPi by LSF,压力-容量环 Ventilator work of breathing,-100,0,100,200,300,400,500,600,Vol ml,-5,0,5,10,15,20,Paw cmH2O,Vent,压力-容量环 Spontaneous, PSV,-100,0,100,200,300,400,500,600,Vol ml,-5,0,5,10,15,20,Paw cmH2O,机控和自控的压力/容量环变化,流量-容量环（F-V环）,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,Air Leak,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min