脑小血管病与头晕及平衡障碍.pptx

脑小血管病 与头晕/平衡障碍,赵性泉 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心,脑小血管病概述,脑小血管病（CSVD）：脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。 累及的血管直径为40-200m 包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉 来源：软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉,2,临床表现,脑小血管病与头晕/平衡障碍,头晕/眩晕？,白质病变/卒中,姿势步态异常/平衡障碍,？,3,内容提纲,4,约有27.8%CSVD患者有平衡障碍，17%有眩晕症状,德国的一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年龄45-95岁 CSVD的诊断（仅采用影像学评价） 3T 头MRI或CT发现任何程度的脑白质病变（WML）或腔隙 考虑非血管源性脑白质病变者被排除 进行性认知下降（38.1），步态异常/平衡障碍（27.8），卒中相关症状和癫痫发作（24.2），TIA症状（22）和眩晕（17）是常见症状。,Sandra Okroglic, et al. PLoS ONE 8(2): e53455.,5,眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶,6,LADIS研究：脑白质病变与步态及平衡障碍,研究对象与方法 入组标准： 年龄65-84岁 头MRI上发现脑白质病变（排除非血管源性者） 根据IADL评分没有残障 步态及平衡障碍的评价： 简易体能状况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间 LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析,7,The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational European study The LADIS study,A. Verdelho, et al. Neurology, 2010;75:160167,步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关,结果 步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关 行走速度下降与脑白质病变严重程度相关 与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功能最好,8,A. Verdelho, et al. Neurology, 2010;75:160167,LADIS：脑白质病变与跌倒,结果 脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关 重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒 校正危险因素后，脑室周围（OR 4.06）和额叶深部（OR 3.77）白质病变与跌倒相关,9,C Blahak, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009;80:608613.,脑白质病变与头晕,回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心 122例CSVD患者，平均年龄72岁 头晕的定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感 脑白质病变的评价：3T 头MRI T2及FLAIR序列， Fazekas分级,10,Ahmad H, et al. J Neurol Sci. 2015 (358): 428-31.,未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变,结果 已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同 (p=0.011) 未知病因头晕组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕组 （22% VS 5%，P=0.003）,11,Ahmad H, et al. J Neurol Sci. 2015 (358): 428-31.,视觉性眩晕（VV）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感 采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况 结果： 视觉性眩晕组的患者，非特异性脑白质病变比例明显高于对照组,视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高,12,Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, 2015; 5(11), e00402,脑白质病变与头晕,病例对照研究，149例头晕患者，97例对照，年龄65岁以上 头晕的定义：眩晕、不稳、头重脚轻或多种症状同时存在 影像学评价：1.5T 头MRI及颈椎MRI 结果： 头晕组和对照组脑白质病变的比例没有统计学差异 （69% VS 78%，p=0.21） 头晕组和对照组脑萎缩的比例没有统计学差异 （86% VS 85%，p=1.0） 分析：诊断和目前的疾病谱差异较大，头晕组中脑白质病变增多的发现作者未给出明确解释,13,N Colledge, te al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002;72:587589.,脑小血管病严重程度与头晕,单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕/不稳感，头MRI发现脑白质病变 入组60例患者，平均年龄72岁 患者分组： 轻度SVD组（L-SVD）： Fazekas分级0或1 重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3 盲法接受前庭功能检查和评价,14,Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241. SVD：脑小血管病,未明确病因的头晕患者存在严重SVD,结果 整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0% 轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异 重度SVD组未发现明确病因的头晕比例达82.8% 轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%,15,Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.,脑小血管病与认知及平衡障碍,单中心横断面研究 连续入组1387名50岁以上的体检健康人群 平衡障碍的评价： 单腿站立时间（OLST） 姿势描记图 无症状性CSVD的评价： 头3T MRI记录腔隙 脑室旁高信号 微出血,16,Yasuharu Tabara, et al. Stroke. 2015;46:16-22,平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关,结果1 随着无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（20S）的人数线性增加,17,Yasuharu Tabara, et al. Stroke. 2015;46:16-22,平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关,结果2 校正危险因素因素后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关,18,Yasuharu Tabara, et al. Stroke. 2015;46:16-22,平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关,结果3 校正危险因素因素后，OLST时间短与认知功能下降相关,19,Yasuharu Tabara, et al. Stroke. 2015;46:16-22,运动认知风险综合征（MCR）,运动认知风险综合征 Motoric cognitive risk syndrome，MCR 存在认知障碍主诉或客观证据 步态缓慢 没有痴呆和行动残障,20,Joe Verghese, et al. Neurology, 2014;83:718726,脑小血管病与MCR,印度的一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆的60岁以上的人群，平均年龄66.6岁 认知评价：采用15项老年抑郁量表（GDS）中的记忆部分 步态评价：16-foot computerized walkway (GAIT Rite) CSVD诊断：头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血 结果 额叶的腔隙与MCR相关（OR 4.67，95%CI 1.69-12.94）,21,Nan Wang, et al. Alzheimers Dis. 2016 ; 50(3): 699707.,内容提纲,22,脑小血管病与头晕/眩晕可能机制,23,Yuliya Nigmatullina, et al. Cerebral Cortex, 2015;25:554562.,脑小血管病与头晕/眩晕可能机制,24,Ivan Lopez, et al. Journal of Vestibular Research, 1997; 7(1): 77-85. Baloh RW, et al. Exp Brain Res, 1993; 9:50916.,脑小血管病与头晕/眩晕可能机制,25,Chun-Ching Wu, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;133(3):245-9.,脑白质病变与视觉性眩晕,可能的机制 前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破 表现出对视觉刺激的敏感反应,26,Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, 2015; 5(11), e00402,内容提纲,27,综合评估,28,病史 既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早） 既往头晕/眩晕发作的具体表现 是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等 是否曾有跌倒或几近跌倒 症状的诱发因素 伴随症状 既往病史，如血管性危险因素 用药史、饮酒史 ,29,病史采集,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 38793,全面评估病因 头晕/眩晕 感觉异常：如周围神经病 运动功能减退：如帕金森病 共济失调：如小脑退行性变 恐惧感：如对跌倒的恐惧 其他：骨关节病、颈椎病、腰椎病等,30,老年人跌倒,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 38793,31,体格检查,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 38793,32,体格检查,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 38793,辅助检查 眼震电图 纯音测听 头影像学检查 颈椎影像学检查 诱发电位 ,33,辅助检查,34,头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症？,影像学检查发现异常的合理解读？,QUESTION？,头晕与急诊CT扫描,前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者，排除存在新发神经功能缺损者 入组200例患者，年龄10-93岁（平均68岁） 结果 没有急性的异常发现 没有可解释症状的异常发现 作者认为对于神经科查体正常的 头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低， 不建议常规行头CT检查。,35,M Wasay, et al. Emerg Med J 2005;22:312.,百分比,前庭周围性异常漏诊率高,前庭周围性异常 包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等 既往漏诊BPPV的比例高达10%,36,Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.,接受影像学检查的情况,37,Nancy Chawla, et al. Med Clin N Am, 2006(90):