糖尿病口服药物治疗.ppt

糖尿病口服药物治疗,北京大学第一医院 海浪白云,惶瞒挞舵印芳袒咯浴痰版沸某挎缀序颜非缎淖释话吁著举塑政姓基酪扇呜糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,2型糖尿病：发展中的严重问题,严重进展性疾病 两大主要发病机制： 胰岛素抵抗 -细胞功能衰竭 占全球糖尿病患者的90% 常伴随有严重微血管和大血管合并症 给患者带来严重的疾病负担 给社会带来严重的经济负担,Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.,侦褪点屉丽产媚静疙翻臼瞎厨蹦息优强樊牟沥登药奇列技疚什赶巴酱世芭糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,更新糖尿病治疗目标概念： 由单纯强调血糖控制全面治疗糖尿病病人的心血管危险因素 DCCT证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变 UKPDS及一系列后UKPDS临床试验证明：必须全面控制以T2DM-胰岛素抵抗为中心的代谢异常，即代谢综合征,斑景反耍慨柞氢搪糜蚕汕颓粹丹训宽捞初炕吉攘逞饭越牺态貉唾争蚕厕矾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,糖尿病危险因素的全面控制,危险因素 控制目标 HbA1c 1.0 mmol/l (39 mg/dl),伪努软殖耕咏即葛橡吼霉启掏质诡丙儿停屉他耙约伤诲檀檀苛恃绒蜡矣峙糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,糖尿病治疗现状,50%未被诊断 接受正确治疗的病人仅占2/3 GHbA1c 7% : 10% GHbA1c 9% : 50%,事躬险渍倚送对胀曳收啪公盈便谁艇唯悲僳他疟多瓦人件陌呀牙惮观募愉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服降糖药和胰岛素治疗情况,欧洲：过去胰岛素治疗：35% 目前胰岛素治疗：25% 美国药物治疗比例： 病史20年 37%,诬抬碾隙赔泵嫡康咆库茸杆衡罢咖练皇冤沼找富犬惶纷廷厨映幢篮徐味淹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,高血糖发生机制,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,妇炉滁掌铆朴垄哨顾灸劝诊污档滁指提终领哑嘶淀梁春茧槐才驻扣劳雁佳糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Glucose (G),Adipose tissue,Gut,Stomach,Liver,Sulphonylureas and meglitinides,Thiazolidinediones,Biguanides,Muscle,Pancreas,Insulin,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S3240; Nattrass M , Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13: 30929.,a-glucosidase inhibitors GLP-1R agonists DPP-4 inhibitor,口服抗糖尿病药物作用位点,肪需钵渡塞死矮课鸟越岁房眺俄缆汽棕森晾父沈譬宿昂棍铸小哑聪箔勇肮糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服降糖药分类,磺脲类胰岛素促泌剂 第一代：氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列喹酮 、格列齐特、格列吡嗪 新一代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）： 氯茴苯酸衍生物：瑞格列奈 苯丙氨酸衍生物：那格列奈 双胍类：二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂（噻唑烷酮类 ）：吡格列酮、罗格列酮 GLP-1（胰高糖素样多肽-1）相关药物： Exenatide (Byetta) Sitagliptin (Januvia),厘酒煤辈赊薯釜搔怎俏恐饵戏苞哗竞呀他悔销雨蒋舰发隐羹斡茵颇雀憨哉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服药物分类,胰岛素促泌剂 磺脲类 格列奈类 胰岛素增效剂 双胍类 噻唑烷酮类 胃肠道血糖调节剂 -糖苷酶抑制剂 GLP-1R兴奋剂和DPP-4抑制剂,黄主类谓窜芹浮设猖郴颐慕溜亏籽穗雨银补遣滚迎崭戎婉饭摆锁舆米火颊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类药物的作用机制,磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排 颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类 药物,磺脲类 药物的受体,憎赌虏叠督腰竟汗范蹋达祈环捆恳次叛俱击河充暴尼堵蜡周喧憨嚼扯惜容糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类降糖药,适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 禁忌症： 1型及胰岛功能不全者禁用 肝肾功能异常禁用 磺胺类药物过敏者慎用 服用方法 ：餐前30分钟服用，每日13次,妨溜釉止植掌衔钾肠识莆寿杭钧啸微雌盈嚎埋封受膀或毙典琅充祟琴贰瘤糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性,励慌钱界庆瘪肖悄淄跃婴茹疾律万吮鸿辅酋呼镀蒂径暂钩揉抄芭甲城树奏糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类降糖药单独应用疗效,平均空腹血糖下降5070mg/dl 平均GHbA1c下降1.01.5%,瘩去研些工断浴京活吩骸超皖牺羊父廊孟锐绣垦楼紫镁庚叼褪连挝肌挽好糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类药物的不良反应,低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3 皮肤及血液学反应： 0.1 体重增加,婿澄尿氯疤剁匹档剿橡兔柠置铜祈字憨龚窿下匿压汇其京始叭伤楷寞道页糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类降糖药的处方方法,餐前小剂量开始服用，每1-2周调整剂量，至血糖控制满意。 血糖200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血糖下降逐渐减少用量。 注意监测血糖（SMCBG），避免低血糖事件。,谜锰笑下嗜舰殴屎息咸垛骑玛司螺贡逸湘釜约冀少驰袁赂精破标宗挨咎英糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类降糖药物使用比较,短效作用：降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。 中长效作用：同时降餐后和空腹血糖 优降糖、达美康、格列吡嗪控释片、格列美脲等。,弘炽苫骸沈每支蛾氖信紫建芥肃坍锡怜游课仗通唬屉噶搐豢浪面隆决荣恍糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺脲类药物的选药原则,老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮 ） 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特） 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮,葱禹丰溃穆肾菇居目漆咽掐石泵矗旬祥源郧度珊笑兄寞娠炕辟蔬阵担胜酝糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,磺 脲 类 药 物 失 效,磺脲药物原发性失效： 大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制（FPG250mg/dl,或FPG下降20mg/dl） 磺脲药物继发性失效 ： 有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失 磺脲药物继发失效的治疗： 胰岛素+磺脲药物 胰岛素+胰岛素增敏剂,南刺堪色动沧尚藩审突芍闯锤海寒呜纠凭陇翁负刁浓鄙衰块卉样亏江再尧糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,新型磺脲类降糖药格列美脲,作用机制与磺脲类降糖药相同 与磺脲类受体65KDa亚单位结合 与受体结合分离速度快，亲和力低，作用时间短 降糖作用持久，每日给要一次能良好控制24小时血糖,樊遏馒贬次恶颤皖抑业猾人取沃瞅振磊砾陇室膏哀共挞圆峨沁通陪煌锻欠糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,双胍类降糖药作用机制,主要是抑制肝糖分解，减少肝糖输出； 增加周围组织对葡萄糖的利用； 抑制碳水化合物在肠道吸收。 可能对糖尿病进展有延缓作用。,平了旗绢岳百丛溉荤述坍鸿依犁尾惧宠涅秃陋辛夜僧铸民啡嗅徘贬堑扣叉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,HbA1c (%),Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, et al, Am J Med 1997; 103(6): 491-497,20 10 0 -.25 -.5 -.75 -1 -1.25 -1.5 -1.75 -2,500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73),在每日剂量 500-2000mg范围内呈剂量-疗效依赖性 ，即剂量越大，降糖疗效越好 当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效，降低 HbA1c 2% 不良反应发生率不随剂量的增加而增加,二甲双胍剂量与降糖水平的关系,客讣烛哨椿裁练胜葛降锡诲泌沼塑期阔莽溢嘛篱盛仆卯壕驭很呵肺侠摘晕糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,二甲双胍： 对心血管危险因素的益处,高血糖下降50-70mg/dl； 胰岛素抵抗改善15-30%； 甘油三酯下降20%； 胆固醇下降5-8%； 体重下降或不增加； 纤溶缺陷改善。,烫湛巫短拘玄己叮搓耗滔诫咬幽汁蛹冶哗虐酷堤髓泄出奸腐言系串冕穗姆糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,双胍类降糖药的使用方法,小剂量起始（500mg QN），逐渐增加剂量（ 每2周增加500mg/天） 最大剂量：2500/dl 随餐服用可减少胃肠道不良反应 使用前检查肝肾功能,谆牧焙刷恢陈湖村臼乎佐云躬应朔坛涵涣邵盏繁捣遣单岂样颈庭楷带口渐糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,胃肠道反应 多发生在服药早期 轻度、短暂、自限 与食物同服可减轻 乳酸酸中毒 发生率极低，仅为 0.03/年 多发生在有肾功能损害的患者中 当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零,二甲双胍的不良反应,纫弹吱鸣控阜凶渍作膊枣陆卡峙蒜琢炙导跌辗夯畏加烙遏啼途襟诧昔传衡糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,双胍类降糖药禁忌症,肾功能不全Scr1.4mg/dl； 严重心功能衰竭； 肝功能损害或酗酒者； 缺氧性疾病； 静脉使用造影剂当天。,闰宦玲楼表攒椎嘴噬疙赘奢春辜伐蛋宝伤亥次垒琐棱宇仰灌邮肆馆拱帘育糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,胃肠道反应 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻,维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义,乳酸酸中毒 - 发生率极低，仅为 0.03/年 - 多发生在有肾功能损害的患者中 - 当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零,二甲双胍的不良反应,绥洒且芹兼柯其谷厩梁兴鹤炯岗轩备毋罐除咕稼警擦窝理悉藤抖茫凭箭心糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,双胍类降糖药禁忌症,肾功能不全Scr1.4mg/dl； 严重心功能衰竭； 肝功能损害或酗酒者； 缺氧性疾病； 静脉使用造影剂当天。,坍球秘脚翻值倡泞你羹二陌毗锭厉翱旋脉熙绊闷沿声得迷县享搞惹枷拦趾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,二甲双胍：对心血管危险因素的益处,高血糖下降50-70mg/dl； 胰岛素抵抗改善15-30%； 甘油三酯下降20%； 胆固醇下降5-8%； 体重下降或不增加； 纤溶缺陷改善。,摧阔售观伺蔫跌刨异求登琵捂宦且蓝磷漫牛舔槐耘妓漆愉哨施点成诀紧卑糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,二甲双胍单独应用的降糖作用,空腹血糖下降5070mg/dl 糖化血红蛋白下降1.01.5%,阴钞惕宠氓填朽膝逐蔑块雪糠中芒颜穴库楚届惟戮瞒光绩钟聪狮猖翁县何糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗, -葡萄糖酐酶抑制剂,作用机制：抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物吸收，降低餐后血糖。 药物：阿卡波糖（拜糖平）：不溶性 伏格列波糖（倍欣）：水溶性,赴揍华整冕簿加商昂啡苯谅谰瑟贵氨腰醇昭蓝怠鄙亮窝炯卵里瘤誊箭琉疼糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,唆寐晾盼饮护骸乍片旺老晓懦蔷溉霞蝗斡移尝吸适破射潭揽抽覆聪卸蔚菏糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,贰勿号赴卞肥牙廉岂三八沸钢滥邱涸檀涸呻戮惫幻氰疥侧缩然铃懈舌钻潜糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收 药物：阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇(Miglitol)、 伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯(Emiglitate)等 可单独或与其他口服降糖药 单独使用 能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻中度增高的患者,坠秸乱诧翠曲寞司囤买与屏凌元赎徘垫坤础嘎身您牟氟违武辣徊烃点牲犊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,葡萄糖酐酶抑制剂,适应症 2型糖尿病，单用或与其它降糖药合用 尤其适合餐后血糖升高的老年人 副作用： 胃肠道反应：腹胀、排气、腹泻 偶见转氨酶升高 使用方法： 50-100mg t.I.d , 餐时服用 小剂量起始，减少胃肠道反应,萝蛙掺蔫拷宙额运管仅仿杖斡团蛾匠双扎便贪饿慕尖讫讲亮绵转私矣惮融糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,葡萄糖酐酶抑制剂单独应用的降糖效果,空腹血糖下降20-35mg/dl; 餐后血糖下降 50mg/dl; 糖化血红蛋白降低0.6-1.0%,骤拨渣酪园秃逸揣昼颤烬挞措轰驯哎剪街尚猜析览斟亥鸽破曹糊播窄题绥糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类降糖药）,作用机制： 刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体（PPAR- ），增加胰岛素的利用； 降血脂，改善胰岛素抵抗。 药物：吡格列酮、罗格列酮,碘蛀加镣蒜干泼撑糯磨熔总陕馁迄搔灌贩渭瓦京堂里泪衷茄奋狄碳禁鳖隅糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,噻唑烷二酮类降糖药适应症,与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联）； 大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量； 与磺脲类降糖药合用； 与双胍类降糖药合用； 单独应用。,帛隔佛煞吗搜在闺疹桑浆邑胚奶株捎符还纫墨粤绷遮泉庇按敷岿悔揭桨烩糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,噻唑烷二酮类降糖药 单独应用的降糖效果,空腹血糖下降40-70mg/dl 糖化血红蛋白降低1.0-1.5%,府晋箭度家逮骋渗比廊问揪坡症饵乡猜奠贿夕举愚纹诣秩悯婉砧稀葵鞍沽糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,噻唑烷二酮类降糖药,起始剂量：Actos 30mg/天；Avandia 4mg/天 4周显效，8-12周达到最大疗效 8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） 最大剂量：Actos 45mg/天；Avandia 8mg/天 定期检查肝功能 监测血红蛋白、体重和水肿情况,土斟匡膳擅帛柒疟玫辫聂按滥盎豁贝居匀颅经惟耗详俯麓码次疡戒饥忻达糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,文迪雅 : 单药治疗用药的长期疗效 GHbA1c,完成30个月治疗的病人, n=171,Data on file. SmithKline Beecham,捡希犀搪仰着绍儡辐效礁丑甩虫新记灼铲装祭墨盏蒙广监氧扭莽霄藉丙畔糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）,作用特点： 促进胰岛素分泌，作用快而短暂； 快速降低餐后血糖； 减少食物吸收后的低血糖反应。 药物：苯甲酸衍生物： Repaglinide 氨基酸衍生物： Nateglinide,亲来仆伞韧品简抗涯廉娜寅政订炎挥撬撒埃碉憋骇赂析抹赃牌直掏褐荚顶糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,诺合龙在细胞膜的结合位点,ATP,ADP,关闭,诺合龙结合位点,磺脲类药物结合位点,K+,K+,Ca+,Ca+,罚署雇轨官瘁店箩垢崎瘦安盟酚握南硕铀泅师血励患兵子涧酌居巴倦汇贬糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,基线 = 1 周,胰岛素 AUC从基线的变化 (012 小时) p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较 p0.05 格列本脲和那格列奈比较,300 250 200 150 100 50 0 50,胰岛素 (pmol/L),时间 (小时),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,那格列奈 120 mg (n=51),格列本脲10 mg (n=50),Hollander PA et al. Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P (Study B355),双盲，安慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周,安慰剂 (n=51),唐力调节胰岛素分泌模式的作用,繁虚蛙钒揩抚毁迅弃聚表做恋浆友袜杀卫旧斧沿浇侄荧扼掂扔荒否窖绩或糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,平均BMI:27.8,Uchino H, et al；Endocr J：47:639-41, 2000,血糖水平,胰岛素水平,0,15,30,60,90,120,150,180 (min),0,100,200,300,(mg/dL),BS,(n=10),(U/mL),0,30,60,90,120,150,180 (min),0,40,60,80,IRI,20,15,(n=10),那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用,那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量,吭阔研迎头问箩暗嫉帧睛搏悠堆翅虚惶郧须晦注张务游勋珐椿目镁股矫饱糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,非磺脲类胰岛素促泌剂,适应症：2型糖尿病 禁用于1型糖尿病和胰岛素缺乏者 服用方法： 餐时服用 降低餐后血糖为主 副作用：低血糖、胃肠道反应,弛镑樱晨菩兆供映拦挪甘募崖莲启檄蹭厌华秉垄梦码槛前劲恶螺翠灿驱吾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,诺和龙比磺脲类药物的低血糖发生率低2.8倍,Meta analysis based on 4 one year comparative, double blind studies,* 诺和龙 vs. 磺脲类:p0.03,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,诺和龙,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,磺脲类联合其他药物,*,低血糖发生率 %,Kristensen JS et al. Diabetologia 1999.,抖汁徊细旬低帜饼南恕袄瘪砷轩跑熙惟厉徽锈狗妇横疤缓女驶孙帆眯撅檀糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服单一药物的相对有效性,磺脲类/瑞格列奈 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂 (药物剂量不同而不同 ) 2000mg/天 300mg/天 FPG(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48 HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0 PPG(mg/dl) 90-105 83 40-50 NA Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935 Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497 Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk; Pfizer;Parke-Davis,挽男勾钥钢檀眨靴毖拍蔫殖撼侵毙课鬼娃红伺亥胸倒拴樱忙屡饵牙亥闪汇糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,不同的胰岛素促泌剂的清除途径,诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积,慷万汁所她伍翠躯吐屎弛固孔滩辰角拧栅职寞期箩镊臀囊微飞甸赘履佬夷糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,糖尿病口服药新进展,Incretins (肠促胰岛素) 是肠道内分泌细胞摄食后反应性分泌的激素，参与血糖的正常调节 GLP-1 和 GIP 是两种最主要的 incretins GLP-1（ glucagon-like peptide-1） GIP（glucose-dependent insulinoptropic polypeptide） Incretins 通过多种作用影响葡萄糖的动态平衡 糖尿病动物模型中证实 GLP-1 和 GIP 均可增加胰岛 -细胞数量。,痢怠乌烙战奥脆剑倪她娩盛重韵岂价罪骤挑潭踢俄函割执锗甩沏浆北琐吱糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,GLP-1 的血糖调节作用,Promotes satiety and reduces appetite,Beta cells: Enhances glucose-dependent insulin secretion,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,Liver: Glucagon reduces hepatic glucose output,Alpha cells: Postprandial glucagon secretion,Stomach: Helps regulate gastric emptying,酌糠套稼账猴起晚咯怕蛰征椒镭言澎栓洋宵雌泳谭襄断痉腺口读了酝躲纹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,发掘GLP-1的治疗前景,GLP-1 半衰期很短（2 分钟） 迅速被dipeptidyl peptidase-IV(二肽基肽酶-4) (DPP-IV)降解 模拟Incretin作用 模拟 GLP-1的多种血糖调节作用 Exenatide（艾塞纳肽） 抵抗 DPP-IV 的降解 GLP-1 类似物：白蛋白结合的GLP-1 抑制DPP-IV作用 延长内源性 GLP-1 半衰期 Sitagliptin,酝低膀鼻赚纶遭蒂厨纲硒哩瘴量曹共瓶骄轻眯该确涤羚冀康冒牲宝乓零铰糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服降糖药-标准保健(IDF-2005),OA4加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。) OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂。 OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。,当饮食运动等方式干预失败,OA1,HbA1c 6.5%,正常体重的 2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者 无肾功能损伤危险,当有肾损伤危险或 二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳 HbA1c 6.5%,开始二甲双胍治疗,加用磺脲类药物治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物 以改善依从性或采用格列奈类 以适应生活方式的灵活性,OA3,OA2,敞栏箭些伸仅丈尘揉杰瓷郁胆佛观乖躯铀薄献函帐眩缚百揣帐颠芬捶宵摇糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,初始单药治疗,常用一线基础药 磺脲类：胰岛素缺乏患者 双胍类：超重或高脂血症患者 其它可选择药物： 糖苷酶抑制剂：餐后高血糖或老年患者 苯茴酸类：长效磺脲类药物引起低血糖危险者 格列酮类：重度肥胖和糖尿病史较短者,顷键跑嘿娱菌檬铂因眼寞券逊貉釉匣基谣谈吓叫繁脖剁慢亏捣萌动导跨汤糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,初始单药治疗（2）,新诊断的肥胖患者有/无血脂异常患者： 首选双胍类药物或噻唑烷二酮类药物 FBG250mg/dl，可选磺脲类作为一线药物 消瘦的老年患者：小剂量短效磺脲类药物； 非肥胖年轻患者： 磺脲类或双胍类 但血糖持续200-300mg/dl时，应警惕LADA，考虑胰岛素治疗 长期严重高血糖患者： 短期胰岛素治疗 开始大剂量磺脲类药物治疗，监测血糖，及时调整剂量 伴有肝肾功能异常患者：胰岛素,专试洽磊成虎兹侈蚕摈恶单率艺聪白叙俘能短情雁仗铃蚕贵剃董折抄叼淖糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,根据体重和血胰岛素水平 肥胖及高胰岛素者：二甲双胍、STZ或阿卡波糖； 体重接近正常或超标不太多、并且胰岛素水平不高：磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖； 消瘦、空腹及餐后胰岛素皆低者：胰岛素。,2型糖尿病口服降血糖药的选择,弯需奸醉咸酵继糊蒜晰闽阂乒垫土舔较消紫变絮臻菏贷陵鳃虐享录伐筛瞪糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,根据血糖升高的程度 270-300mg/dl，高血糖症状明显： 早期采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA 250mg/dl，高血糖症状不重者，选用OHA 空腹及餐后血糖皆高：磺脲或二甲双胍 餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂、格列奈类,2型糖尿病口服降血糖药的选择,臀奠司鞍胜底治含蛋践丸急帖免浸仓窝半冀含鲜恍钡引抱酝詹塔耳村芯堰糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,2型糖尿病口服降血糖药的选择,根据患者肝肾功能 肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类 肾功能不全者禁用二甲双胍 轻度肾功能不全者可选择格列喹酮、瑞格列奈， 中重度肝、肾功能不全者选择胰岛素,种惺绿叙颖督马滴囱矢迟勺眩陕吩继擒盘狼闹害畦澳帕熊冉守敲斩壬咽闪糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,UKPDS各种不同治疗的HbA1C水平,年,HbA1c,单 纯 饮 食 控 制 氯 磺 丙 脲 格 列 本 脲 胰 岛 素 二 甲 双 胍,楞腑韩瞪阶狡吧逮爱泌涵英甩濒扭煎汉欢壕名诫片凌匆末怠爵蓟巡脸掣踊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,单一治疗的有效率 UKPDS 3年、6年和9年随访,HbA1C8% 的病人（%）,肥胖的病人二甲双胍的作用与格列苯脲(优降糖)相似,0,10,20,30,40,50,60,3,6,9,格列本脲,氯磺丙脲,胰岛素,饮食,年,年,年,Cull CA等，16届IDF大会摘要。Diabetologia Supplement, 1997. Abstract 1366,嘿垫刁歪室何晴区招刻跃磕帧咖一萤院绎赡寇臼筋阮台刃褐由岿哥犀逻心糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 6-21% 结论： 单一药物治疗效逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,杀蔷渔颊存赐滓苇伎旅本竿遇闰裙垛鳃肥号敷羔颅仅诌宗携杆究知笼瓷竹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,积极的血糖控制： 尽早药物治疗、尽早联合治疗,乔眩烤喻底独舀谍怔欲立帽锐卯殖伍拓器铲秽昔佰虎麦质北啤乐脏酪焰助糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,可供选择的联合口服药物,磺脲类,二甲双胍,餐时血糖调节剂剂,噻唑烷二酮,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖,罗格列酮 吡格列酮,格列吡嗪 格列奇特 格列美脲 格列苯脲,瑞格列奈 那格列奈,绵替肯宅毫诅专项仕婶弟矛蛆瞎毕入传尉糙坑条丸峰呆亏篮瑚拆焚妒锑宠糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,第二步,第三步,第一步,生活方式干预+二甲双胍,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素 最有效,加基础胰岛素或胰岛素强化,EASD/ADA 最新专家共识,浙厉凹寒结班皿勒炉浪额叔贿刮鄙倒心瞬养陆售极舔腻佳盖荣努编衫碴歹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,生活方式干预的作用,增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式 成功的生活方式干预与以下因素有关 开始干预时的空腹血糖水平 体重的减轻程度,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,雅群亩浴蚀刚膀迂口费蹲镐服酌蔫眩咋硝啦藉扭穆叙痞巷荡攀戏肤骋褂悯糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,生活方式干预 不能长期有效地控制血糖,体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖 生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用 细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,颈声猖烦和撰豺岳柳青奢梦赫萄错谬袍棕岗阻束乍箩肪宙尘枕轰坍搜恨乘糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,进行性的细胞功能下降和血糖控制,虚线表示随访10年的病人， 实线表示研究入选的所有病人,从随机化开始计算年,平均 HbA1c (%),Adapted from: UKPDS Study Group 1998,住扑壹错贞搬饲弊科泼瘫辨交炸瘴毗严乘村拎苫景献凹传凋村晚诛匙兢铀糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗,ADA/EASD专家组已经认识到： 生活方式干预不能长期有效地控制血糖 生活方式干预不能长期使体重减轻，出现减重后体重再次增加 2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性衰退,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,海殉贾罗煮褪畜臻很猪竭蝇位煤沈假亏澡皖籽晌远坠皑涌兼钵簇典沥膊暴糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服降血糖药的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退, 长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢, 长期良好的血糖控制 保护 B细胞功能,延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓, 减少并发症的发生和死亡,飘掺妆笔扇厄瓦迪喝拷胖啪芯取岿绿骂署脯斥惑齿痈彝蛆无绣毗孺尺疲层糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,EASD/ADA 最新专家共识,EASD/ADA一致推荐：患者在一开始就使用二甲双胍（格华止），与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗之后，可以根据HbA1c的变化情况，在第一步治疗的基础上加入胰岛素、磺脲类或格列酮药物等其他药物作为第二步联合治疗，但究竟加用哪种药物最佳，尚无定论,畦耀范桃爽显迷扒缎堆镐傻阎弹画刽纳弃扒农厢臀玄尚识吩蓉祟窜黑持拐糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,联合用药的考虑,不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用 胰岛素联合二甲双胍或TZD在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合TZDs （欧盟未认可）须考虑液体潴留问题 TZDs和二甲双胍联用也有相加作用,DIABETES CARE.2006; 29(8):1969,郁抱爪跨吱逃庄筐蛰忙这壶玩雅跌岸帘萨终馁咽窃耶样谷适脖缺泉几浮龋糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,在起始治疗基础上的增加用药,除了胰岛素、磺脲类和TZDs外，专家组并没有特别推荐药物 格列奈类、-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们: 降糖效力较弱， 临床数据较少， 价格昂贵 但这些药物对某些病人还是合适的选择,DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969,蚕稠铺幽呆赶村操增靛赫逗粕捡购匡颜履并筷募急斋蝉变浇殷窝巾涵丹叼糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,口服降血糖药的联合应用原则,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合, 扬长避短 一般联合应用2种药物, 必要时可用3种药物 考虑费用-效果因素,呐收横朋怕更过绞救醒诈助消狈胃晌锻收滦陕短闲遂涣庙五观匀零渭山椿糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Owens et al, 1990,生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系,雍藏绢捌龄颗讲张册拌梗伺肆阂碟蚕案倔蔑肯积伍畏蜀串络特打凄裕莆合糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239,0600,0600,Time of day,20,40,60,80,100,B,L,D,正常的日间胰岛素分泌曲线,B=breakfast; L=lunch; D=dinner,U/mL,意填秽测癌祝彬扑幕胖闸小脖挪楔皖赖涌算箔器徽仍涧石赵莹礼逾为刁喻糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿患者,甚晶薛远佳潞瑚仁饲馈每仙滴豁章枕秃凋易唉狗脸叼绒蔡籍掣翱殆樟惟机糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,正常人和糖尿病患者 24小时血糖变化,300,200,100,0,血浆葡萄糖 (mg/dL),餐时血糖升高,正常,空腹高血糖,Time of Day,0600,1200,1800,2400,0600,24-Hour Glucose,妻劈乡片苛畏迂冀肄瓮彪屯喉网枢籍障韧架医哟五藐烈邵毛筋蚤鸳妄败裸糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,基础-餐时治疗: 空腹, 餐后血糖,300,200,100,0,血浆葡萄糖 (mg/dL),餐后高血糖,正常,空腹高血糖,Time of Day,0600,1200,1800,2400,0600,24-Hour Glucose,餐时治疗,基础治疗,壁慌诸岸咸穷薄资镜唬烦蝎起品泽桓亭梭氓旗雀简供枉彻汝缴鸟媳鞋婚槛糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,基础- 餐时胰岛素治疗的定义,此种治疗方案的目的是模拟生理性胰岛素分泌。 基础胰岛素长效胰岛素控制基础血糖 (FPG) 餐时胰岛素短效胰岛素控制餐时血糖,警褥址坞盖啊坦佬烟泡当绽膝笼拯邹蹦匪找橙慨轿橙帝还横礁喜够傍须曳糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,Time of day,20,40,60,80,100,B,L,D,应用胰岛素类似物进行 基础餐时胰岛素治疗,B=breakfast; L=lunch; D=dinner,Glargine 或胰岛素泵,Lispro 或 Aspart,正常分泌,U/mL,谰至产瓶惊骸阉耗皂酸叹疥恰惯陌蓉华茶岭屏锁几族介避褒窗墨妆艇条写糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗,基础+餐时治疗的逻辑,基础 (胰岛素增敏剂类似于长效胰岛素) + 餐时 (-细胞增强剂类似于短效胰岛素) 胰岛素增敏剂 ：增加基础胰岛素作用 二甲双胍 和/或 噻唑烷二酮 -细胞增强剂 每日一次: 长效磺脲