糖尿病中医防治指南解读魏军平.ppt

广安门医院,糖尿病中医防治指南背景 糖尿病中医防治指南解读 糖尿病的中医诊疗 糖尿病并发症的中医治疗,广安门医院,标准是对一定范围内的重复性事物和概念所作统一规定 标准化、规范化是科学研究基础及学科成熟度标志 中医药标准起草和制定的过程是对中医药学术进行整理、研究和提升的过程 对推动中医药学术发展具有重大意义 标准化战略成为中医药发展的战略之一,广安门医院,临 床 指 南（一）,2005年国际糖尿病联盟（IDF）2型糖尿病实用目标和治疗 美国糖尿病协会（ADA）定期发布糖尿病临床指南 2007年欧洲心脏病研究学会与欧洲糖尿病研究学会共同制定ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南 新西兰指南集团（New Zealand Guidelines Group）、泛美卫生组织（PAHO）、国际胰岛素基金会（IIF）、国际肾病协会（ISN）、糖尿病足国际工作组（IWGDF）、国际肥胖研究学会（IASO）、澳大利亚治疗指南有限公司（The Guidelines Limited ）,广安门医院,临 床 指 南 （二）,2000年中华医学会糖尿病分会糖尿病临床指南 2003年中华人民共和国卫生部全科医学培训中心社区糖尿病防治指南 2004年中华人民共和国卫生部中国糖尿病防治指南 中国2型糖尿病防治指南（2010年版、2013年版 ),广安门医院,临 床 指 南 （三）,2004中国中西医结合学会糖尿病专业委员会了中西医结合糖尿病诊疗标准 2006国家中医药管理局和中华中医药学会糖尿病中医防治指南 2006国家中医药管理局联合中华中医药学会组织中医内科常见病临床诊疗指南 2006北京市中医药管理局北京地区中医常见病证诊疗常规 2007世界卫生组织西太区用于2型糖尿病传统医学临床实践指南 中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病中西医结合诊疗规范 2010,广安门医院,编写人员,汇集循证医学、临床流行病学、临床医学、中医学、文献学、统计学等专业人员 著名糖尿病专家学者、临床医生及护理人员,广安门医院,制定步骤,成立临床实践指南工作组； 确定指南的主题和目的； 开发循证指南； 临床指南的起草； 指南的修改、评审及定稿,广安门医院,方 法,按照国际临床实践指南编制办法 基于循证医学评价对糖尿病中、日、英文文献以及中国古代医籍进行全面的查询检索和评价 每个建议：证据级别和推荐强度（证据分级采用刘建平针对传统医学的证据分级方法，推荐强度参考美国国家临床指南交换所建议分级划分标准）,广安门医院,方 法,研究方法：专家共识法。深入访谈、调查问卷、专家共识、个案研究、临床推广试验效果评价等形成指南报告规范（初稿），采用AGREE等进行评价分析 通过医院临床试用后形成指南定稿,广安门医院,内容,介绍 背景 临床特征 诊断标准 干预、管理和推荐 方法 附件,广安门医院,实施过程,2型糖尿病,广安门医院,宣 传,国外：传统医学机构 国内：中华中医药学会糖尿病分会、中国中西医结合学会糖尿病专业委员会通过手册、讲座、辅导班、定期评议等，全国中医糖尿病医生,广安门医院,执 行,国家重点专科糖尿病协作组为平台 应用医院监察指南实施过程中患者相关指标的改变和预后情况，测量实施临床指南和干预措施效果，随时反馈信息,广安门医院,更 新,中医药发展已有3千多年历史，没有统一的标准,文献证据级别较低，如何形成推荐建议,明确推荐强度，需要在梳理推荐强度的演进及其研究现状的基础上不断创新 指南定期修订：对新出现证据进行收集、整理和分析,广安门医院,中医临床实践指南建立意义,中医指南研制在总结前人经验基础上结合国内外实验研究成果，遵循从临床到实验室，又从实验室到临床的转化研究 指南制定目的在于针对特定临床情况，制定系统、能帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导方案 指南指导下结合患者具体病情做出诊断和治疗决策 有助于循证医学原则在临床医疗实践中得到更好贯彻和实施，规范医生医疗行为，提高中医药临床疗效和服务质量,广安门医院,糖尿病患病率,中国成年人群糖尿病患病率达11.6%（约1.139亿人） 中国糖尿病前期（IGT）患病率50.1%（糖尿病后备军） JAMA. 2013;310(9):948-959.,广安门医院,治疗策略的反思,现有治疗手段：并没有阻止病程进展 血糖失控与细胞功能下降相平行，与所用药物无关 糖尿病治疗历史：仅仅关注血糖远远不够 综合治疗，整体达标，改善各种血管疾病预后,广安门医院,整体达标,多因素干预策略,免疫力低下,广安门医院,辨证理论研究,传统三消辨证 脏腑气血辨证 现代三型辨证,广安门医院,三消辨证的局限性,糖尿病消渴 现代糖尿病中出现典型消渴者逐渐减少,消渴不能反映现代糖尿病的全部 与现代糖尿病分型的关系 古代消渴描述的典型临床表现与现代1型糖尿病类似，并没有涵盖占糖尿病中大部分的2型患者,广安门医院,糖尿病（消渴病）,广安门医院,无证可辨（微观分析）,查体时发现糖尿病 将血糖作为“微观辨证”的依据 影响脾胃功能的各种因素（如脾虚湿聚、肝脾不调、火不生土等）、中药的抗高血糖药理作用、专药专方，及预防脉络淤阻等。,广安门医院,充分利用中药现代药理研究成果,动物实验研究的结果与临床效果的矛盾 在中医药理论的指导下利用药理研究内容 设立基础方和加减选择用药时考虑对血糖指标的针对性,广安门医院,常用专药、专方,千金要方：三黄丸（各取四季采集的黄芩、黄连、大黄合为丸）、黄连丸，一名羊乳丸（黄连末，以生栝蒌根（捣汁）、生地黄（汁）、羊乳（汁）和为丸。 外台秘要：麦门冬丸（麦门冬、干地黄、升麻、黄芩、栝蒌、苦参、人参、黄连黄柏，牛乳合为丸）。又方（黄连、苦参、知母、栝蒌、麦门冬、牡蛎粉、人参、黄芪、干地黄，以牛乳合为丸）。 明方贤太医院经验奇效良方消渴方。 张景岳玉女煎、南宋杨士瀛仁斋直指方论玉泉丸（麦门冬、人参、茯苓、黄芪、乌梅肉、生甘草、栝蒌根、干葛）。张锡纯玉液汤（山药、黄芪、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉）、滋膵饮（黄芪、大生地、生怀山药、山萸肉，煎汤。先送服生猪胰子一钱半，二煎再送服一钱半）,广安门医院,糖尿病周围神经病变,阳虚血瘀证 畏寒肢冷，手足疼痛，遇冷加重，口淡不渴，大便不畅或大便溏薄，阳痿早泄，舌淡暗体胖苔白厚或腻，或有瘀斑，脉沉细或沉迟。 温阳活血 金匮肾气丸加桃红四物汤（以血瘀为重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾、鹿角霜以温肾助阳；结合症状：肢体麻木、怕凉疼痛重者加用元胡、桂枝以温经止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麦、五味子、白芍以固摄止汗；阳痿不举者加阳起石、巴戟天、锁阳以填精助阳；腹胀腹泻者可加用四君子汤助脾运化）,广安门医院,糖尿病周围神经病变,阴虚血瘀证： 手足灼痛，麻木不仁，入夜加剧，甚则不可近衣被，五心烦热，腰膝酸软，口干思饮，大便偏干不畅，舌暗红少苔或无苔，或有瘀斑，脉沉细或涩。 滋阴活血 一贯煎加桃红饮加减。加减：以走路如踩棉花者加生石决明、生龙骨以镇肝熄风；如伴有肢体疼痛者加用生蒲黄、五灵脂以活血止痛。伴有大便不畅者加用生白术、郁李仁以调畅大便。,广安门医院,糖尿病周围神经病变,痰瘀互阻型： 手足麻木，感觉异常，肢体困重，疼痛剧烈，或夜间加重，或怕冷或恶热，腰膝酸软，大便不畅或大便溏薄，遗精或阳痿或早泄，舌质暗或有瘀斑，舌体胖苔厚腻，脉沉滑或沉涩。 化痰祛瘀 二陈汤加血府逐瘀汤加减：以血瘀为重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾、鹿角霜以温肾助阳；然后再结合症状用药：肢体麻木、怕凉、疼痛重者加用元胡、桂枝加量以温经止痛,广安门医院,糖尿病周围神经病变中成药,金匮肾气丸（水丸） 活血通脉胶囊或活血通脉片 补中益气丸（水丸） 通心络胶囊 血塞通胶囊,广安门医院,糖尿病周围神经病变,病程较久而阳虚证，选用温阳通络法。济生肾气丸、加味当归四逆汤芍药甘草汤出自伤寒论。现代药理和临床研究解痉、镇痛、抗炎等作用。急性、重度疼痛及麻木 以气虚血瘀为主要临床表现，可益气活血、通络止痛为法 益气养阴、活血通络为法组方已经成为大多数专家共识,广安门医院,糖尿病周围神经病变,祝谌予教授1978年血瘀证学说。活血化瘀法已成为目前治疗糖尿病周围神经病变的有效方法之一。 肥胖的糖尿病，气血津液代谢失常，瘀血、痰浊内生，痹阻筋脉，成为糖尿病周围神经病变的重要病理基础之一，治疗上多以化痰祛瘀为法。,广安门医院,糖尿病肾病,阴虚燥热证 养阴清热 玉女煎。随着病情发展，肾损害逐渐加重，出现微量间歇性蛋白尿，或伴血压升高，则应适当加入益气健脾、补肾固涩及养阴平肝之品，如太子参、茯苓、枸杞子、天麻、钩藤等，若病情得到缓解血压下降，尿蛋白减少,广安门医院,糖尿病肾病,气阴两虚证 益气健脾，养阴滋肾。 参芪地黄汤。肾损害进一步加重，出现持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量1-2g，此期或夹瘀血，见舌质瘀暗，可加葛根、丹参、川芎等活血化瘀药；若夹水湿，症见轻度浮肿，可加冬瓜皮、赤小豆、车前子、防己等。,广安门医院,糖尿病肾病,脾肾阳虚证 健脾温阳，利水消肿。 实脾饮。此时大量蛋白尿持续存在，浮肿，低蛋白血症，或有血脂升高，肾病综合征，病情严重，预后不良。若顽固无效，则多夹瘀血，方中可加水蛭。,广安门医院,糖尿病肾病,阴阳两虚证 温补肾阳，佐以滋阴。 济生肾气丸或牛车肾气丸。若阳虚欲脱，参附汤。浊阴上逆，胃失和降，恶心呕吐明显，宜用温胆汤;若氮质血症明显，口中尿味，肌肤瘙痒，加用大黄或煎汤保留灌肠。,广安门医院,糖尿病肾病中成药,糖微康胶囊：益气养阴，活血化瘀，一日三次，一次4粒 参芪降糖颗粒：益气养阴，滋脾补肾，一日三次，一次一包 复方丹参滴丸 ：活血化瘀，口服，一日三次，一次10粒 糖脉康颗粒：养阴清热，活血化瘀，益气固肾，一日三次，一次一包。 黄葵胶囊：清热解毒，利湿消肿，一日三次，一次5粒 六味地黄丸 滋阴补肾，一日三次，一次8粒 止消通脉宁颗粒：滋阴补肾，一日两次，一次一包 百令胶囊：补肺肾，益精气，一日三次，一次13g 金水宝胶囊：补肺肾，益精气，一日三次，一次3粒,广安门医院,建议,在辨证的基础上采用活血化瘀法 辩证论治的同时辨病施治，合并蛋白尿加用雷公藤制剂 配合使用中药灌肠的方法 积极控制糖尿病肾病发生的重要危险因素 及早发现糖尿病肾病，定期复查尿蛋白 肾安全性高的磺脲类降糖药,广安门医院,糖尿病合并冠心病,气滞血瘀型 胸闷憋气, 郁闷善叹息, 头晕目眩, 心烦易怒, 两胁刺痛, 痛引肩背, 发无定时, 每于情志不遂而加重, 舌淡红或黯红苔薄白或薄黄, 脉弦或弦数。本型多见于中年妇女, 病位在心、肝, 发作时心电图出现ST 段压低, T 波平坦或倒置; 不发作时心电图可正常。 疏肝理气, 宣痹止痛 四逆散合丹参饮加减。柴胡，白芍，枳实，檀香， 砂仁， 郁金，丹参, 栝蒌, 黄连等。,广安门医院,糖尿病合并冠心病,痰浊瘀阻型 胸闷憋气, 心下痞满, 胸脘作痛, 痛引肩背, 伴头晕, 倦怠乏力, 肢体重着, 舌体胖大, 边有齿痕, 舌黯淡苔白腻,脉弦滑本型病位在心、脾, 心电图可见T 波、ST 段改变。 化痰宽胸, 宣痹止痛 栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味, 全栝蒌, 薤白，半夏，陈皮胆南星、竹茹、石菖蒲、茯苓，枳实, 甘草等。,广安门医院,糖尿病合并冠心病,寒凝血瘀型 心胸疼痛, 痛甚彻背, 背痛彻心, 痛有定处, 痛剧伴四肢厥逆, 面色苍白, 或紫黯灰滞, 爪甲青紫, 遇寒尤甚,伴气短喘促, 唇舌紫黯苔薄白, 脉沉迟或结代。本型病位在心、肺, 心电图可见T 波、ST 段改变, 常伴有心动过缓或传导阻滞。 温阳通痹, 散寒止痛。 枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。,广安门医院,糖尿病合并冠心病,阴虚血瘀证 心悸忡怔，失眠口干，五心烦热，心胸作痛，痛引肩背。舌质嫩红，边有瘀点，苔少，脉细数或结、代。本型病位在心、肾,心电图提示心动过速, 或心律不齐等。 补心丹合六味地黄丸加减。生地, 玄参，当归，五味子，人参, 茯苓, 天冬, 柏子仁、枣仁, 丹参等。,广安门医院,糖尿病合并冠心病,气阴两虚证 心悸气短，自汗乏力，口干少津，心胸痹痛。舌嫩红边有瘀点，脉细弱或细数。病位在心、肺, 肝、肾。心电图提示心动过速, 心房颤动, 室性早搏, 房室传导阻滞等。 生脉散，二至丸合失笑散加减。,广安门医院,糖尿病合并冠心病,气虚血瘀证 心悸气短，心胸隐痛，时发时止，劳累后尤甚，胸闷汗出倦怠乏力，少寐多梦，舌体庞大，舍质淡或暗红边有瘀斑苔薄白，脉弱或细涩。本型病位在心、脾, 心电图可见T 波、ST 段改变，或有心律失常等。 归脾汤,广安门医院,建 议,益气养阴，活血化瘀法成为目前主要治疗方法。 以阴虚为本，在疾病发生发展的不同时期易出现不同程度痰瘀证，从“痰瘀”论治，采用益肾化瘀祛痰、活血祛痰通脉等方法 在西医内科基础治疗的同时，加用中药注射液或口服汤剂，是目前临床治疗主要模式，即中西医结合治疗模式。 藏药及中成药，可根据各个时期证型的不同选择诺迪康胶囊、麝香保心丸、通心络等进行治疗。,广安门医院,糖尿病足,血虚寒凝证（肝脾肾） 患肢冷痛，肿胀麻木，久行痛剧，稍歇痛减，肤色不变或苍白，畏寒喜暖，面色暗淡无华，口淡不渴。舌淡，苔白脉沉细涩，趺阳脉弱。 温阳散寒，补血通滞 当归四逆汤。阴血亏虚明显者加加熟地、何首乌、鸡血藤；下肢微肿者加牛膝、泽兰；兼有血瘀之象者加桃仁、红花；冷痛明显者加附子肉桂；气短乏力者加黄芪、党参。,广安门医院,糖尿病足,气虚血瘀证（肺肝脾） 下肢无力，酸胀麻木，感觉迟钝或消失，痛如针刺刀扎，间歇性跛行静息痛，夜间加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少气乏力、语声低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脉细涩或弦紧。 益气活血 补阳还五汤加减。黄芪、当归尾、川芎、桃仁、赤芍、地龙、红花等气虚者重用黄芪、加党参；血瘀明显者重用当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花，加水蛭；血虚者加丹参；肢体麻木疼痛明显者加延胡索、乌梢蛇、蜈蚣、牛膝。,广安门医院,糖尿病足,湿热瘀阻证（肺脾肾） 患肢局部红肿热痛，疼痛剧烈，溃破腐烂，脓液恶臭，身热口干，喜冷饮，纳差倦怠，便秘溲赤，舌质黯红或红绛，苔黄腻，脉滑数或涩。 清热解毒，活血止痛 四妙勇安汤合黄连解毒汤加减。玄参、金银花、当归、甘草等；黄连、黄芩黄柏、山栀子。湿热之象明显，舌红苔黄腻，脉数者，重用黄芩、黄连、黄柏，酌加连翘、蒲公英、紫花地丁；血瘀明显，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩者酌加川芎、丹参、鸡血藤、桃仁；气虚无力托毒外出者，加生黄芪；阴虚者加生地、石斛；舌苔黄腻者加藿香、佩兰。,广安门医院,糖尿病足,热毒伤阴证（肺肾） 患肢局部红肿热痛，溃处少脓，皮肤干燥，肤色暗淡，肌肉萎缩，口干渴饮，烦躁不宁，尿少便干。舌干红绛，苔黄少津，脉弦细数，趺阳脉弱或不可触及。 清热解毒，养阴活血 顾步汤加减。阴虚较甚，口干舌燥者重用天花粉，加麦冬、玉竹；便干难解者加玄参、生地黄；瘀血较重者加鸡血藤、丹参；疼痛剧烈者加延胡索、全蝎。 湿热毒盛证或热毒伤阴证是本病发展的重要阶段。,广安门医院,糖尿病足,阴虚血瘀证（肺肝肾） 患肢破溃处久不收口，肉色暗红，干枯无脓或少脓，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，盗汗消瘦，肌肤甲错，舌红少苔或有瘀斑，脉细涩。 滋阴活血 六味地黄丸合血府逐瘀汤加减。面色萎黄者重用熟地黄、白芍加黄芪党参；口干咽燥较甚者加沙参、麦冬、玉竹、石斛；胁肋隐痛者重用当归，加白芍；双目干涩者加枸杞子、菊花。,广安门医院,糖尿病足,阳虚痰凝证（肺脾肾） 患肢破溃处久不收口，肉色苍白，脓液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白，胸闷泛恶，久泻久痢，腰酸膝软，肢肿尿少，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。 温阳化痰 肾气丸合阳和汤加减。面色无华脾阳虚重，气虚血少者加用归芪建中汤(疡科方筌)白芍，桂枝，炙甘草，生姜，大枣，饴糖等。阳气虚重者重用附子、桂枝，加补骨脂、狗脊；痰湿内盛者加白术、苍术白蔻仁、石菖蒲,广安门医院,建议,活血化瘀法 血管病变是主要原因，对于各个阶段都可以根据患者的局部及全身表现应用，即使对于暂无明显瘀血征象者亦可配伍预防性治疗。对因热而瘀者，注意选用凉血清热活血药物，尤其慎用温热化瘀药。 血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、当归活血汤、桃红四物汤、通心络胶囊、血府逐瘀胶囊、血塞通