课件：第章第节肝硬化病人的护理.pptx

肝硬化病人的护理,Fear not that the life shall come to an end , but rather fear that it shall never have a beginning . J.H Newman,肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,3,概 念,4,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,5,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,发病机制,6,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,标志性病理特征,肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年或更长时间；少数因短期内大片肝坏死，可在数月内发展为肝硬化。 1代偿期：症状较轻且缺乏特异性，以乏力、食欲不振为早期主要表现，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等症状，经休息或治疗可缓解。 体征： 肝轻度增大，质地偏硬， 脾轻度至中度增大。 肝功能正常或有轻度异常。,失代偿期,2.失代偿期 （1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热、浮肿。还有各种维生素缺乏症表现。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等，后期可出现黄疸。,3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性月经过多等，常有不同程度的贫血，系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 4）内分泌紊乱 主要为肝脏对雌激素的灭活能力减退，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑（肝掌）。,肝硬化失代偿期的皮肤紫癜,门静脉 高压表现,侧支循 环建立,腹水,脾大,醛固酮和血管升压素增多，出现水钠潴留，尿少、浮肿、腹水形成,1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数减少。 2）侧支循环的建立和开放-门脉高压最特异表现 食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。 腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂引起便血。,门脉高压的表现,3）腹水肝硬化最突出的表现 提示肝硬化已属晚期，有明显腹胀感，大量腹水时腹部隆起、负压增高，易形成脐疝。膈抬高，可出现呼吸困难和心悸。部分患者伴有胸水，以右侧多见。 腹水形成一般较慢，如短期内腹水迅速生成，往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成、外科手术等。,门脉高压的表现,肝触诊,1）上消化道出血：是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑便，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。 2）肝性脑病 ：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 3）感染：由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。,4）肝肾综合征：病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。 5）肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现呼吸困难、低氧血症，检查显示肺血管扩张。 6）原发性肝癌：若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。,辅助检查 1）血常规：代偿期正常；失代偿期贫血； 脾功能亢进白细胞血小板 2）尿常规：代偿期正常；失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿；有黄疸出现胆红素、尿胆原 3）肝功能：失代偿期ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，A/G降低或倒置。 4）腹水检查:一般为漏出液，并发细菌性腹膜炎时可为渗出液，腹水为血性时怀疑癌变。,5）影像学检查 钡餐X线：食管粘膜上有虫蚀样充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽胃底呈菊花样充盈缺损； B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉，脾静脉内径增宽及腹水 6）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。,X钡餐检查虫蚀样改变,2019/8/6,19,可编辑,常用护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起 的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠 水潴留有关。 3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。 4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,腹水护理,1休息与活动 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。 2饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，多食新鲜蔬菜和水果。,准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。 注意有无呕血和黑便，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。,黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。,1体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。,2限制水、钠摄入：遵医嘱给予低盐或无盐饮食，氯化钠限制在12g/d；进水量限制在1000ml/日左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 3用药护理 ：主要使用螺内酯和呋塞米，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。若利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20mg，l-2次/天。,4腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 为减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原，应同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。每次放腹水在4000-6000ml，亦可一次放10 000ml，甚至放完，同时静脉点滴白蛋白4060g。 术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。,健康教育,1.向病人及其亲属说明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。 2.保证身心两方面的休息。 3.控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素。 4.帮助病人及亲属制订合理的营养食谱，切实遵循饮食治疗原则和计划。 5. 嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。并让病人了解常用的对肝脏有害的药物。 6. 帮助病人及亲属了解肝硬化常见并发症的主要诱因及基本表现。 7.亲属应理解和关心病人，安排时间伴随病人定期复诊。,习题,1.我国引起肝硬化最常见原因是 A酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍 C遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎后 E循环障碍肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表现是 A消化道症状 B出血倾向 C腹水 D脾功能亢进 E电解质紊乱 3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括 A精神紧张和忧虑 B粗糙食物 C咳嗽 D便秘 E腹水回输,D,C,A,4.肝硬化病人能量的主要来源是 A.纤维素补充 B.碳水化合物 C.脂肪补充 D.高维生素促进代谢 E.高生物效价蛋白质 5.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，腹彭隆。为进一步诊断作辅导检查，下列哪项不可能出现 A.白、球蛋白降低 B.转氨酶升高 C.B超示脾静脉和门静脉增宽 D.腹水呈漏出液 E.X线吞钡检查示胃底静脉曲张,习题,B,A,31,6. 肝硬化（代偿期）病人适宜的饮食为： A. 高热量、高蛋白、高脂肪 B. 高热量、高蛋白、高维生素 C. 高热量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高维生素、高脂肪 E. 低盐、低蛋白、低脂肪,习题,32,习题,7.一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是： A. 原发性肝癌 B. 腹腔感染 C. 食道静脉曲张破裂出血 D. 门静脉血栓形成 E. 原发性腹膜