课件：中风病的病机病理.ppt

中风病的病机病理,提纲概要,1.中风的概念 2.中风的源流 3.中风的症候特征 4.中风的病因病机 5.中风的诊断依据 7.中风的鉴别诊断 8.中风的辨证论治及治疗原则 9.中风的相关研究进展,脑卒中病人,目前，中风病已被神经科学界视为复杂性难治性疾病之一。 之所以复杂，是因目前对相关的病因病理及相互影响认识不足； 之所以难治，是因目前对本病的认识并不能解释脑血管病的所有现象， 现有的手段或药物不能使大部分脑血管病患者尽快好转。 难治基于复杂，复杂使得我们不得不对中风病进行新的认识。,病名概念,中风是由阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外所致，临床以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病，又名“卒中”。,1.内经对中风病因病机及临床表现的论述： 昏迷期：仆击、大厥、薄厥 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风、身偏不用 素问调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。” 灵枢刺节真邪云：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”,中风之源流,素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。” 素问通评虚实论 “仆击、偏枯肥贵人 则膏粱之疾也。”,.张仲景金匮要略中风历节病脉证并治 首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”,.“唐宋”时期是对病因重新认识的分水岭 唐宋以前，以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论： 灵枢“真气去，邪气独留。” 张仲景：“脉络空虚。”等,唐宋以后，特别是金元时期，以“内风”立论： 张元素：“风本生于热，以热为本，以风为标。” 刘河间：“心火暴盛。” 李东垣：“正气自虚。” 朱丹溪：“湿痰生热。” 王履：“真中风、类中风。”,明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创立补阳还五汤治疗偏瘫。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,肝阳化风，气血逆乱，直充犯脑。,中西医对应范围,急性脑血管病,缺血性中风,出血性中风,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。,昏、瘫、喎、謇、麻,兼症：头痛、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。,中风的证侯特征,气血亏虚瘀阻脑脉 积损正衰 （年老气虚) 肝肾阴虚阳亢风动 风气痰 烦劳过度阳气升张阳化风动 火血瘀 五志化火心火暴盛 情志过极 六端相 肝阳骤亢肝风暴动 饮食不节 互搏结 脾失健运痰浊内生痰热动风,中风,横窜经络,蒙蔽神窍,中风的病因病机,基本病机：阴阳失调、气血逆乱 虚（肝肾阴虚、气虚） 火（肝火、心火） 痰（风痰、湿痰） 风（肝风） 气（气逆） 瘀（血瘀） 病理性质：本虚标实：肝肾阴虚，气血衰少 为致病之本，风、火、痰、瘀、气为发病之 标。 病变部位：病位在心、脑，与肝、肾关系密切。,1.临床表现： 中脏腑：突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语謇涩。 中经络：半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木、言语謇涩。,中风的诊断依据,2.发病特点：多急性起病，变化迅速。 3.发病年龄：多好发于40岁以上年龄。 4.病前征兆：发病前多有头晕、头痛、黑矇、肢体一侧麻木等先兆症状。 5.诱发因素：常有眩晕、心悸、头痛等病史，病发多有情志失调，饮食不当 或劳累等诱因。,鉴别诊断,.中风（中经络）与口僻的鉴别。,中枢性面瘫,周围性面瘫,口癖俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎、漏气，流眼泪，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入络，气血痹阻所致，不同年龄均可发作。,2.中风（中脏腑）与厥证及痫病的区别,.中风（中脏腑）与痉病的鉴别,痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌歪斜及肢体偏瘫。,.中风（中经络）与痿病的鉴别,痿病是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力多见，发病缓慢，病程长。,辨证论治,一、辨证要点 1.辨中经络、中脏腑 中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、言语不利，但意识清楚； 中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。,2.辨病期 （）急性期： 中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。 （）恢复期：发病后周或 个月至半年。 （）后遗症期：半年以上,急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。,恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见 虚实夹杂证。,3.辨闭证、脱证,闭证：神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、 两手握固、肢体强痉、大小便闭。,昏、瘫、痉（噤）、闭,脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。,昏、开、软、瘫、遗,4.辨顺逆,中经络,中脏腑,顺,逆,若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽 搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。,5. 察神,观察神志,观察瞳仁,神清辨中经络，病位浅，病情轻度。 神昧辨中腑， 病位较深，病情中度。 神昏辨中脏，病位深，病情重度。,二、治疗原则,中风,急性期,恢复期及后遗症期 （虚实夹杂）,中脏腑,中经络平肝息风、化痰祛瘀通络,闭证,脱证,内闭外脱证醒神开窍及扶正固脱,息火清风，豁痰开窍，通腑邪热,救阴回阳固脱,扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风， 化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。,证治分类,（一）中经络 1.风痰入络证 肌肤不仁，手足麻木，突发口眼歪斜，言语不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦滑。 治法：祛风化痰通络 代表方：化痰通络汤 （法半夏、橘红、枳壳、川芎、红花、远志、石菖蒲、茯神、天麻、丹参、炙甘草）,2.阴虚风动证 平素头晕耳鸣，腰酸，突发口眼歪斜，言语不利 ，手指瞤动，甚或半身不遂， 舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，凤阳内动，风痰瘀阻脉络 治法：滋阴潜阳，息风通络 代表方：镇肝息风汤医学衷中参西录 （怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生白芍、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草、玄参）,3.肝阳上亢证 平素头晕、头痛，耳鸣目眩，突发口眼歪斜，舌强语謇，或手足滞重甚则半身不遂等症，舌质红，苔黄，脉弦。 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横蹿脉络。 治法：平肝潜阳，活血通络。 代表方：天麻钩藤饮杂病证治新义 （天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、杜仲、黄芩 、 桅子、益母草、朱茯神、 夜交藤。）,（二）中脏腑 1.痰热腑实证 素有头痛、眩晕、心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强直，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点 瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 治法：通腑泄热，息风化痰 代表方：星蒌承气汤 （胆南星、全瓜蒌、桃仁、大黄、 芒硝、甘草）,2019/8/6,35,可编辑,2.痰火瘀闭证（阳闭） 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，烦躁不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。 证机概要:肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。 治法：熄风清火，豁痰开窍。 代表方：羚角钩藤汤或安宫牛黄丸通俗伤寒论 （羚角钩藤汤：羚羊角、桑叶、川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍、生甘草、鲜竹茹、茯神）,3.痰浊瘀闭证（阴闭） 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。 证机概要：痰浊壅盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。 治法：化痰息风，宣郁开窍。 代表方：涤痰汤济生方 （制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、 人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）,4.脱证（阴竭阳亡）： 突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微， 手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。 证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。 治法：回阳救阴，益气固脱 方药：参附汤加味校注妇人良方 （ 人参、熟附子、生姜、大枣）,三、恢复期 1.风痰瘀阻证 主症：言语謇涩或失语； 兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉） 治法：祛风化痰，宣窍通络 方药：解语丹医学心悟 （白附子、石菖蒲、远志、天麻、 全竭、南星、羌活、木香、甘草）,2.气虚络瘀证 主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜 兼症：气虚血瘀症脉 治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤医林改错 （归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花）,3.肝肾亏虚证 主症：偏瘫，肢体僵硬、变形，肌肉萎缩， 兼症：肝肾亏虚症脉 治法：滋养肝肾 方药：左归丸景岳全书和地黄饮子宣明论方 （熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶） （生地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、 炮附子、石菖蒲、远志、大枣、薄荷）,起源于少年 植根于青年 发展于中年 发病于老年,心脑血管病 动脉硬化,1.中风的基础是动脉硬化,中风相关研究进展,纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬 化斑块,斑块破裂溶合 及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,动脉粥样硬化：一种渐进性过程,动脉粥样硬化性可防可治,数十年的动脉粥样硬化过程 瞬间的斑块破裂 数十秒钟内的血栓形成 致死和致残的血管事件 无血栓，无事件 可以预防，可以治疗,1蛛网膜下腔出血 2脑室系统出血,微创治疗,微创治疗,动脉瘤介入治疗,2.中风病从毒论治研究 近年来，随着对传统毒邪理论和中风病现代病理机制的深入研究，认为毒邪是中风病病理因素，并采用解毒法治疗，已成为现代中风病研究中新的视点和热点。从毒论治理论认为风火痰瘀虚兼夹是中风病的主要证侯，而这些症候一旦形成，迅速蕴结成毒，形成毒损络脉证，最终毒邪损伤脑络、损坏脑髓。故临床中，在治疗中风病，尤其是急性期时，采用清热解毒疗法治疗，效果显著。,中风发病后：风；火；痰；瘀； 气虚；阴虚,无证可辩,3.中风前亚健康辨证探索,风、火、痰、瘀、气虚、阴虚,临床症状,亚临床,急性斑块破裂,辨证方式？,亚健康状态分为两个阶段 心身失调阶段：易疲劳、失眠、纳差、情绪不稳定为主要症状。 亚临床状态：突出的表现是三种减退(活力、反应能力、适应能力)，三高一低(高血脂、高血糖、高血粘、低免疫力)，发病的趋势是六病综合(肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、中风、癌肿）,亚健康的主要病机关键：脏腑气血阴阳失调。 主要病因病机为特点： 饮食不节、起居失常、情志不遂、劳逸失度、年老体衰等导致脏腑气血阴阳失调或正气耗伤。 辨治原则：强调 “以平为期”。,4.中医药预防的优势,中医药对中风的治疗，始终遵循“未病先防，已病防变，病后防复”的原则。 国内外大量的基础研究已证实，中药对中风的预防是通过多环节、多靶点起作用的。 甚至某种单药所含的组份可能同时具有降血压、调血脂、抗血小板聚集等诸多作用。 与单一化学药物比较，中药具有更大的潜力。,一级预防研究,名中医经验 张学文：中风未病先防 适应症：中风先兆 病机关键：肝热血瘀 证候学表现：一过性眩晕、肢体麻木或头痛易怒、或大便秘结、或排便不爽，舌质红或黯红或有瘀点、瘀丝、舌下脉络迂曲、脉弦滑。,治法：清肝和血、化瘀通络 方药：清脑通络汤 菊花10g 草决明30g 葛根20g 川芎15g 地龙10g 水蛭10g 赤芍15g 天麻10g 山楂20g 磁石20g 丹参30g 川牛膝20g 甘草10g 水煎服 日一剂,一级预防研究,二级预防研究,“十一五”：中风二级预防 适应症：中风恢复期 病机关键：气阴亏虚、瘀血阻滞 治法：益气养阴、活血化瘀 基本方：炒山楂500g 丹参500g 制首乌250g 制金樱子250g 加减：肢麻加天麻200；心绞痛加三七粉100g 炒水蛭150g 便秘加大黄150g；气虚加红参50g 研究显示：坚持服用阿司匹林，仍不能完全预防卒中的复发，缺血中风复发率仍高达15-20%左右。 充分发挥中医药的优势，对中风预防进行研究干预，能够为中风的二级预防起到积极有效的作用。,5.中药注射剂属性分类,寒性 痰热清注射剂 醒脑静注射剂 凉性 苦碟子注射剂 丹参注射剂 葛根素注射剂 疏血通注射液,热性 参附注射液 参脉饮注射液 温性 川芎秦注射液 刺五加注射液 红花注射液 丹红注射液,平性：三七制剂 银杏叶制剂,（1）清热类 熄风醒脑开窍：醒脑静注射液、清开灵注射液。 清热解毒：热毒宁注射液、苦黄注射液、 双黄连注射液、茵栀黄注射液。 清热化痰：痰热清注射液。 化瘀解毒：血必净注射液,（2）活血类 活血化瘀：丹红注射液、血塞通针、血栓通针、 川芎嗪针、香丹针、红花针、 冠心宁针、舒血宁针、金纳多针、 疏血通针、红花黄色针 滋阴通络：葛根素注射液、脉络宁注射液 、 丹参针 温通经络：灯盏花素粉注射液、灯盏细辛注射液。 益气化瘀：心脉隆注射液 清热祛瘀：苦碟子注射液,（3）补益类 益气活血：肾康注射液、黄芪注射液。 益气养阴：生脉注射液、参麦注射液。 回阳固脱：参附注射液。 益