课件：丁元平喉的解剖和生理.ppt

,喉的应用解剖及生理学,潍坊医学院附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 丁元平,喉的应用解剖,喉的应用解剖及生理学,位置、形态,喉（larynx）是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。位于颈前正中，舌骨之下，上端为会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于第3颈椎平面（女性及儿童位置较男性稍高）。 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜等构成。喉的前方为皮肤、皮下组织、筋膜及带状肌，两侧有甲状腺上部、胸锁乳突肌及其深面的颈部重要血管神经，后方有喉咽及颈椎。,颈前正中、舌骨下方 上通喉咽、下接气管 上界会厌上缘 下界环状软骨下缘 前壁:甲状软骨上缘至环状软骨弓下缘 后壁:杓状软骨上缘至环状软骨板下缘 前方有皮肤、筋膜、带状肌 上借甲状舌骨膜、甲状舌骨肌连舌骨 下借胸骨甲状肌连胸骨 两侧为胸锁乳突肌、颈部大血管 后方紧邻喉咽部,喉部矢状剖面观,喉larynx,喉的位置及大小因年龄、性别而有所区别，喉的发育在出生后的前三年最显著，6岁后变化较小，到1416岁又有一度显著发育阶段，男性尤为显著，一般称此期为变声期，变声期前男女喉腔大小区别不大，在变声期后男性，喉的前后径增加一倍，喉结突出，发生改变，音调变低，女性变化不明显。,喉的位置以颈椎35为标准，借甲状舌骨肌、胸骨甲状肌、咽缩肌和茎突咽肌等喉外肌的附着，悬浮于舌骨以下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动作而有一定范围的活动，由于喉与颈椎摩擦而发出轻微响声，喉咽部环后区恶性肿瘤使患者响声消失。,一、喉软骨,数目恒定的有： 单个软骨： 会厌软骨 epiglottic cartilage 甲状软骨 thyroid cartilage 环状软骨 cricoid cartilage 成对软骨： 杓状软骨 arytenoid cartilage 小角软骨 corniculate cartilage 楔状软骨 cuneiform cartilage 数目不恒定的有: 籽状软骨、麦粒软骨,甲状软骨,甲状软骨为喉部最大软骨，构成喉前壁大部分及侧壁，和环状软骨共同构成喉支架的主要部分。由左右对称的四边形甲状软骨板组成。 分为前后两个面，上下后三个缘，前面有两个解剖标志，甲状软骨切迹、喉结。甲状软骨板的外侧面自后上至前下有一斜线，为甲状舌骨肌、胸骨甲状肌、咽下缩肌的附着处。 后面有甲状会厌韧带及声、室韧带与甲状软骨后面正中相连接。,两甲状软骨板连接处男女有别。男性为锐角，上端前突成喉结。女性为钝角，喉结不明显。,甲状软骨thyroid cartilage,前面观,后面观,上缘有甲状舌骨膜 下缘通过环甲膜与环状软骨弓连接 后缘有甲状软骨上角及甲状软骨下角。上角借甲状舌骨侧韧带和舌骨大角连接。下角内侧面与环状软骨形成环甲关节。,环状软骨,环状软骨是喉部唯一呈完整环形的软骨，对于保持呼吸道的通畅特别重要。如被损伤，常遗留喉狭窄。环状软骨前部较细窄，称环状软骨弓，后部呈方形称环状软骨板。环状软骨弓与甲状软骨下缘之间为环甲膜，有喉前淋巴结。可因喉癌转移而出现淋巴结肿大。环状软骨弓是手术的重要标志。,环状软骨 cricoid cartilage ：,后面观,前面观,环状软骨 cricoid cartilage ：,唯一完整软骨环,喉狭窄laryngostenosis,环状软骨、杓状软骨,杓状软骨 Arytenoid cartilage,会厌软骨,会厌软骨，位于舌根和舌骨后面。在喉入口之前，上宽下窄形似树叶。会厌软骨位于喉的上面其表面覆盖粘膜，构成会厌。吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。会厌分为舌面和喉面，舌面组织松弛，感染时容易出现肿胀。会厌喉面与会厌前间隙相连。舌面和舌根之间粘膜形成舌会厌皱襞，其两侧为舌会厌谷。,会厌软骨epiglottic cartilage ：,舌面组织疏松,会厌软骨虽不是喉腔的主要支架，但作为喉入口的前沿位置，在吞咽食物时发挥重要作用，有遮盖喉入口防止食物入喉的作用。,会厌形态,婴儿型会厌卷叶状,纤维镜下会厌上面观,成人型会厌,杓状软骨,杓状软骨位于环状软骨板上外缘，左右各一。形似三角形锥体。其底部与环状软骨形成环杓关节。该关节的运动为杓状软骨沿着环状软骨板滑动和旋转。带动声带内收或外展。杓状软骨的前端为声带突，有甲杓肌和声韧带附着，底部外侧为肌突，环杓后肌附着于后侧。环杓侧肌附着于前外侧面。,杓状软骨尖、底及肌突钙化较晚，但声带突不会钙化。 环杓关节在声门的开启和关闭中发挥重要作用。临床疾病如喉炎、喉软骨膜炎、喉外伤、类风湿关节炎、内镜检查、麻醉插管、异物损伤、长期鼻饲损伤环杓关节引起环杓关节炎。,二、喉韧带与膜,喉的各软骨之间，喉的周围组织如舌骨、舌和气管之间均有纤维韧带组织互相连接。 甲状舌骨膜 环甲膜 甲状会厌韧带 环甲关节韧带 环杓后韧带 舌骨会厌韧带 舌会厌韧带 环气管韧带 喉弹性膜,甲状舌骨膜,甲状舌骨膜位于舌骨与甲状软骨上缘之间，由弹性纤维组织构成。膜的前方覆以胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和甲状舌骨肌，后方借疏松结缔组织与会厌相连。膜的大部分较薄而疏松、其中份增厚形成甲状舌骨中韧带。在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的部分呈甲状舌骨外侧韧带，此韧带中含麦粒软骨。膜的外侧较薄有喉上血管和神经通过。当间歇性喉神经痛时，往往此处有压痛点。切喉自杀者易损伤此膜、会厌及两侧大血管。,喉弹性膜,喉弹性膜为一宽阔的弹性组织，左右各一，被喉室分为上下两部，上部为方形膜，下部为弹性圆锥。方形膜位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突之间。上下缘游离，上缘构成杓会厌韧带，下缘形成室韧带，其表面覆盖粘膜分别为杓会厌皱襞和室带。弹性圆锥前端附着在甲状软骨板交角线，后端位于杓状软骨声带突下缘。前后附着处游离缘边缘增厚形成声韧带。,三、喉肌,喉肌分为喉外肌和喉内肌。喉外肌位于喉的外部，是喉同周围结构相连并使喉上下运动及固定的肌肉。喉内肌位于喉的内部（环甲肌例外），是与声带运动有关的肌肉。,喉外肌的作用： 通过改变环状软骨与甲状软骨的位置关系而影响声带的长度及紧张度，并固定喉部，使环甲肌更有力的作用。 通过改变舌骨与甲状软骨间距离，间接地使声门周围组织张力增高，从而使声带僵硬度提高。 改变共鸣腔的形状。,喉外肌：按功能分为升喉肌群（甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌）降喉肌群（胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌及咽下缩肌）。,喉外肌侧面观,喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉体。,喉肌,喉内肌,声带外展肌（使声门张开）：环杓后肌 声带内收肌（使声门关闭）：环杓侧肌、杓肌 声带紧张肌：环甲肌 声带松弛肌：甲杓肌 使会厌活动的肌群：杓 会厌肌、甲状会厌肌。,喉内肌侧面观,喉内肌internus muscle of larynx,开关声门 张弛声带 活动会厌。,1、环杓后肌起自环状软骨板背面嵴突两侧的浅凹处，向外止于杓状软骨肌突的背面，在杓状软骨处其肌纤维较集中成束状。此肌收缩时使杓状软骨外展，声门裂开大，声带紧张。 2、环杓侧肌起于环状软骨弓两侧的上缘，斜向后上，止于杓状软骨肌突的前外侧。此肌收缩使杓状软骨内旋，两侧声带靠拢且稍松弛。,环杓后肌,3、环甲肌呈三角形，起自环状软骨弓外面正中线的两侧，向外附着于甲状软骨下缘。肌纤维分为斜部与直部。此肌收缩可使甲状软骨前倾、前移。若甲状软骨固定，则使环状软骨及其上部的杓状软骨后倾。以上两种作用皆可拉长声带，使之紧张。 4、甲杓肌是声带本身的肌肉，起于甲状软骨内侧面中央的前联合，内侧部止于杓状软骨声带突，外侧部止于杓状软骨肌突。内侧部分称甲杓内肌即声带肌。后端较厚，前端较薄。,甲杓肌,杓状软骨,杓横机,环甲肌,环杓后肌,环杓后肌,环杓侧肌,杓肌,甲杓肌,喉内肌在迷走神经支配下，可控制喉口和声门裂的大小，调节声带的紧张度，从而调节声量的大小、语音高低。喉软骨钙化，甚至骨化，关节面磨损和关节囊松弛，喉肌纤维因结缔组织代替而减少，粘膜上皮趋于角化，神经末梢能量小体的减少等因素是声音衰老的解剖学基础。,四、喉黏膜,喉部黏膜大多为假复层柱状纤毛上皮，纤毛运动方向为喉入口。仅声带、会厌舌面的大部以及杓会厌皱襞的黏膜为复层鳞状上皮。喉腔的粘膜松紧性各部也不一样，会厌舌面、声门下区、杓区和杓会厌皱襞有疏松的黏膜下层，炎症时容易发生肿胀，从而引起喉阻塞。,除声带外的喉黏膜富有黏液腺，会厌喉面、喉室等处尤为丰富。声带的粘膜最薄。 声带粘膜特点为：细胞间连接不很紧密，但很强韧，伸曲性和活动性很好。上皮层有明显的基底层。,五、喉腔,喉腔是由喉软骨支架围成的空腔，上经喉入口与喉咽相通，下经环状软骨下缘与气管相接。喉腔内被覆粘膜，并与喉咽及气管粘膜相连续，小儿喉腔较小，高龄患者因粘膜萎缩，喉腔较宽大。喉腔侧壁上有两对软组织隆起，上为室带（假声带），下为声带，两侧声带之间成为声门裂。喉室与声带之间的间隙名为喉室。,喉腔以声带为界分为声门上区、声门区、声门下区。,声门上区,声门上区包括室带、喉室、会厌等结构。 室带也称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、室韧带及少量肌纤维组成。在正常发声时两侧室带不会在中线靠拢。两侧室带之间的间隙称为前庭裂。 喉室位于声带和室带之间，主要功能为分泌黏液润滑声带。其前壁和两侧壁是甲状软骨翼板。,喉上面观 喉额状切面后面观,喉腔：,1.声门上区：supraglottic portion,杓会厌襞,杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松,喉入口laryngeal inlet 喉前庭laryngeal vestibule 室 带false vocal cords 喉 室laryngeal ventricle,喉前庭,喉入口,从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。,喉室,2019/8/6,52,可编辑,声门区,声门区包括声带、前联合、后联合。 声带内含声带肌和声韧带。两侧声带在前端交会处，临床上称前联合。它是喉癌扩散的重要途径，声带后端及杓区为喉结核的好发部位。 声带长度男性平均2.2cm,女性为1.7cm。 声带的冠状位切面呈三角形，上部扁平，下部呈由内向外的斜面，其游离缘菲薄。,前联合两侧声带前端相融合成声带腱，附着于前庭襞前端之下方，称前联合。前联合在成年男性距甲状软骨上切迹约8.5mm，成年女性稍高约6.5mm。 声门裂两侧声带之间的空隙称声门裂。简称声门，是喉部最狭窄的部位。声门裂称等腰三角形。其前3/5为膜间部，即相当于前联合至杓状软骨声带突的前端，后2/5软骨间部，即杓状软骨声带突的位置。 后联合声带后2/5为软骨间部即杓状软骨声带突的部位。,声带的显微结构包括上皮层，任克层，弹力纤维层，胶原纤维层，肌肉层。 声带游离缘较薄，仅810层细胞，声带的粘膜下层缺如，粘膜直接附着于声韧带上，所以在间接喉镜检查时声带呈珠白色。 发声时声带的紧张度决定声音的高低，紧张度增加，声调高。,声带结构,上皮层（黏膜层） 声带 固有层 肌层,任克间隙（Reinkes space) 弹力纤维层 胶原纤维层,被覆层,声韧带,体部,喉矢状切面图,喉阻塞laryngemphraxis,声门裂,3.声门下区： 从声带游离缘下 1cm处开始. infraglottic portion,粘膜下结缔 组织疏松,声 带vocal cords男2025.女1520 前联合recommissure 后联合postcommissure 声门裂true glottis喉和气道最窄处.,2.声门区：glottic portion,又根据喉室带和声带为界分为上、中、下三部，即喉前庭、喉中间腔、喉下腔。,从喉入口至室带的游离缘是喉腔的上部，称喉前庭。此部上宽下窄。 从室带游离缘至声带的游离缘是喉腔的中部，称喉中间腔。 喉下腔，从声带游离缘至环状软骨下缘是喉腔的下部，为喉下腔，其腔上小下大，幼儿此区粘膜下组织疏松，炎症易发生水肿，常引起喉梗阻。环甲膜和前联合是喉支架的薄弱处，声门下喉癌多经此处向外转移。,从喉入口至室带的游离缘是喉腔的上部，称喉前庭。此部上宽下窄。 从室带游离缘至声带的游离缘是喉腔的中部，称喉中间腔。 声门下腔，从声带游离缘至环状软骨下缘是喉腔的下部 为声门下腔，其腔上小下大，幼儿此区粘膜下组织疏松，炎症易发生水肿，常引起喉梗阻。环甲膜和前联合是喉支架的薄弱处，声门下喉癌多经此处向外转移。,喉上面观,纤维镜下喉 上面观正常像,会厌,室带,梨状窝,环后隙,舌根,会厌谷,声带,声门裂,喉上面观,发声相,呼气相,吸气相,纤维镜下 喉上面观正常像,梨状窝,环后隙,声门裂,舌根,会厌谷,会厌,喉口,喉前庭,声带,室带,喉的标本冠状切面,喉的标本矢状切面,六、喉的血管,1、喉上动脉和环甲动脉 甲状腺 喉上动脉 供应喉上部血运 上动脉 （与喉上神经内支和喉上静脉伴行穿过甲舌膜 进入喉内） 环甲动脉 供应环甲膜周围血运 （穿过环甲膜进入喉内） 2、喉下动脉 甲状腺 喉下动脉 供应喉下部血运 下动脉 （和喉返神经伴行在环甲关节的后方进入喉内） 3、喉的静脉 和同名动脉伴行，分别汇入甲状腺上、中、下静脉，最终汇入颈内静脉。,七、喉的淋巴,喉的淋巴以声门区为界，分为声门上区组和声门下区组。 1、声门上区的组织中有丰富的淋巴管，汇集于杓会厌襞后形成较粗大的淋巴管，穿过舌甲膜与喉上动脉及静脉伴行，主要进入颈内静脉周围的颈深上淋巴结。 2、声门区的声带组织内淋巴管甚少。 3、声门下区组织中的淋巴管较少，汇集后通过环甲膜，进入喉前淋巴结、气管前和气管旁淋巴结，再进入颈深下淋巴结。,淋巴回流:,环甲膜颈深下L.,淋巴管丰富 甲舌膜颈深上L,以声带为界,方向多固定.,区域L转移,supraglottic portion,glottc portion,淋巴管甚少,声门上区:,声门区:,infraglottic portion,声门下区:,喉癌扩散主要途径:,喉的淋巴系统为浅层和深层淋巴系统。 浅层淋巴系统为喉粘膜内系统，左右互相交通。 深层淋巴系统，为喉的粘膜下系统，左右互不相通，声门区几乎没有深层淋巴系统，故声门上区和声门下区淋巴系统隔开。喉的深层淋巴系统分为左声门上区、左声门下区、右声门上区、右声门下区四个区,八、喉的神经,支配喉的神经有喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经的分支。 喉上神经（结状神经节发出） 喉上神经 内支（司感觉） 声门上区黏膜 （舌骨大角平 （和喉上动脉、静脉伴行穿过甲状舌骨膜） 面处分支） 外支（司运动） 支配环甲肌的运动 喉返神经（胸腔上部分出）： 喉返神经 左侧绕主动脉弓 行走于甲状腺深面 右侧绕锁骨下动脉 的气管食管沟内 在环甲关节后方进入喉内 支配除环甲肌以外的 喉内各肌的运动 喉返神经为喉的主要运动神经，但亦有一些感觉支司声门下区黏膜的感觉,喉的神经,喉上N：,喉返N：,喉返神经,喉上神经,喉返神经,喉的神经正面观,Superior laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve,内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。,喉的主要运动神经。 感觉支-声门以下感觉。 运动支-环甲肌以外喉内肌运动。,喉 的 神 经 背 面 观,左 喉的神经背面观 右,喉返神经的解剖变异较大，喉返神经自迷走神经分出的部位右侧多从环甲关节分出，左侧多从主动脉弓下缘平面分出。 喉返神经大部分在喉外分为两支入喉，有少数分为34支。 喉返神经与甲状腺下动脉关系极为复杂。可分为四种类型：1.在动脉的表面 2.位于动脉之后 3.位于动脉分支之间 4.神经与动脉分离伴行。 在行颈部手术时，一般以甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的标志。但近几年来，因喉返神经在气管食管沟的走行较固定，故在此寻找喉返神经较为可靠。,问题：喉返神经哪一侧较易受损？,纤维镜下左声带麻痹上面观,左声带麻痹呼吸时外展障碍。,左声带麻痹发声时右声带稍 越过中线向左靠拢，声门尚留小隙，为代偿初期表现。,左声带麻痹 固定于旁正中位,喉的间隙,会厌前间隙 声门旁间隙 任克间隙,会厌前间隙 上界：舌骨会厌韧带 前界：甲状舌骨膜和甲状软骨前上部 后界：舌骨平面以下的会厌软骨。,会厌前间隙内充满脂肪组织，会厌软骨下部有多个穿行的小血管和神经小孔与会厌前间隙相通，会厌癌可循这些小孔向间隙扩散。当吞咽时，甲状软骨上举，会厌前间隙缩短，脂肪体变厚，压会厌向后，使喉口关闭，会厌前间隙可与同侧的声门旁间隙相通。,声门旁间隙 前外界：甲状软骨翼板前部内膜 内界：喉弹性膜之上部、喉室、甲杓肌。 内下界：弹力圆锥 后界：梨状窝内壁粘膜 该间隙狭长，上通会厌前间隙，下达三角形膜，声门上喉癌常通过会厌前间隙发展到会厌前间隙，再经声门旁间隙发展到声门区，贯声门癌易向深层浸润此间隙，由于此间隙位于喉的深层，故临床不易诊断，该间隙受侵犯是喉部手术失败的原因。,任克间隙 位于声带上皮层和声韧带之间，占据声带全长，炎症时易发生上皮下层水肿。该间隙扩大，声带息肉发生于此。,九、小儿喉部的解剖特点,1.黏膜下组织疏松，淋巴丰富，炎症时易肿胀。喉腔、声门区窄小，急性喉炎时易发生喉阻塞。 2.喉位置高，3个月大婴儿环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平，6岁时降至第5颈椎。 3.软骨较软，未钙化，触诊不明显。 4.会厌卷叶状。,喉的生理功能 physiology of larynx,一. 呼吸 respiration 二. 发声 phonation（基音.共鸣） 三. 保护 protection（下呼吸道） 四. 屏气 breath holding:室带声带关闭，增加，控制和固定胸腔内压排便，分娩，呕，咳用力。,1、呼吸功能：喉是呼吸通道的重要组成部分，喉的声门裂是喉部最狭窄的部位。正常情况下，中枢神经系统通过喉神经来控制声带的运动，以调节声门裂的大小。当人们运动时声带外展，声门裂变大，以便有更多的空气进入气管。反之，安静时，声门裂变小，空气所需减少。,2、发音：喉是发音器官，人发音的主要部位是声带。中枢神经系统调节喉部声带的运动发基音，引起声带内收，紧张度增加，又通过肺呼出气体使声带发生振动，再在咽、口、鼻的共鸣，舌、软腭、齿、颊、唇的运动从而发出不同的声音。,3、保护下呼吸道功能:吞咽时，喉被上提，会厌向后盖住喉入口，形成保护下呼吸道的第一道防线。此时两侧室带内收向中线靠拢，形成第二道防线。还有声带内收，声门闭合，形成第三道防线。在吞咽食物时这三道防线同时关闭，食管入口张开，食物经梨状窝进入食管。,4、屏气功能：在人体咳嗽、排便、分娩、举重等时，需要增加胸腔和腹腔的压力，此时声带内收，声门紧闭，这是屏气。屏气时呼吸暂停，胸腔固定，膈肌下移，胸廓的肌肉和腹肌收缩。声门紧闭时间随需要而定，咳嗽时声门紧闭时间较短。排便、分娩、举重时声门紧闭时间较长。,5、喉的循环反射功能 主动脉的压力感受器的传入纤维，经过喉的深部组织，交通支，喉返神经感觉支，传至中枢神经，形成反射弧。喉内这些神经如果受到刺激则会减慢心律或出现心律不齐，喉表面麻醉不会消除这些反射，因为神经纤维位置较深。当施行气管插管和喉、气管支气管镜检查时使喉扩张，则会引起这一反射，阿托品可抑制这一反射。,练习题,1喉气管中惟完整性软骨 A小角软骨 B第一气管环 C甲状软骨 D环状软骨 E楔状软骨 2声韧带由以下哪些组织发展形成 A方形膜 B弹性圆锥 C甲状舌骨膜 D环甲膜 E环杓后韧带,1喉气管中惟完整性软骨 A小角软骨 B第一气管环 C甲状软骨 D环状软骨 E楔状软骨 2声韧带由以下哪些组织发展形成 A方形膜（杓会厌