课件：孕产妇合理用药.ppt

孕产妇合理用药,产二科 满冬梅,药物不良反应起源,-新药的研究与评价以及不良反应监测的规范化建设，是以生命为代价的。 1880英国医学杂志报告了用氯仿麻醉导致病人突然死亡。 18901950年，欧洲和亚洲由于使用甘汞通便、驱虫和制牙粉，造成汞中毒，引起585名儿童死亡。 19001949年，欧美使用蛋白银消毒抗炎，造成100多万人银质沉淀症,19221970年，许多国家使用氨基比林退热止痛，引起粒细胞缺乏，死亡超过2000人。 19301960年，许多国家使用醋酸铊治疗头癣引起铊中毒，造成半数用药者死亡（超过万人）。 1935年前后，欧美等国约有百万人应用二硝基酚减肥，结果造成万人失明、人死亡。 1935年，欧、美、加等国使用非那西汀退热止痛引起肾损害和溶血，造成2000人肾病、500人死亡。,什么是药品不良反应？,根据药品不良反应报告和监测管理办法 药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括：副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传素质反应、致癌、致畸、致突变等。,妊娠期用药的研究历史,妊娠期用药的问题，在六十年代以前考虑较少，即使对用药有所考虑，亦主要考虑母体疾病的需要，而很少考虑药物对胎儿的影响。 六十年代以后， 由于反应停(呔胺哌啶酮)致畸事件及乙烯雌酚对子代的致癌和致畸影响被发现以后，妊娠期用药的问题才逐渐被重视。上述两种药物对胎儿的不良影响，除引起了人们对妊娠期用药的重视外，还对药物影响胎儿的研究起到了促进作用。 近年来， 随着围产医学研究的迅速发展，进一步加速了这项研究工作，临床医师越来越重视妊娠期用药的问题。与此同时，孕妇及其家属对妊娠期用药亦十分关注,反应停事件,反应停是五十年代后期由联邦德国合成的一种治疗妊娠呕吐效果特佳的药物。该药问世后，很快在联邦德国、加拿大等国被广泛用于治疗妊娠呕吐。但随之而来的是出现了胎儿短肢畸形，称为“海豹状畸形”。据不完全统计， 十年左右先后发现总数约有10000余例。这种畸形在此以前罕见，当各有关国家先后禁用此药后，这种畸形即很少出现。,乙烯雌酚事件,乙烯雌酚在五十年代曾被作为治疗先兆流产的药物而广为应用。六十年代以后，陆续有报道指出，服用过乙烯雌酚的孕妇， 其女性子代在少女期易发生阴道透明细胞癌，同时也发现孕妇服用乙烯雌酚对其子女的生殖器官还有致畸影响。,孕产妇药代动力学特点,1、孕激素增加导致肠蠕动减弱，药物在消化道停留时间延长。 2、葡萄糖醛酸药物的结合能力被抑制，药物在体内积蓄增加。 3、雌激素水平增加，胆汁在肝內淤积，药物在肝脏清除速度下降。 4、肾脏滤过率增加，药物经肾脏排出加快 5、白蛋白浓度低，血中游离药物浓度增加。,药物对不同妊娠时期的影响,着床前期（受精后2周内）：受精卵与母体组织尚未直接接触，用药对其影响不大，若药物毒性极强，可造成流产。 晚期囊胚着床后至12周是药物的致畸期，此时用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞正常分化，造成畸形。 妊娠12周至分娩，胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱，但对神经系统的影响可以一直存在。,月经第一天,1 1 4 31 69,全或无 安全,风险最大,末次 排卵 停经 经期,致畸高度敏感期,受精后3-8周，胚胎开始定向发育，受到有害药物的作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形。称为致畸高度敏感期。具体的说：神经组织于受精后15到25天，心脏于受精后20到40天，肢体于受精后24到46天易受到药物影响。,无脑畸形受精后24天 肢体复位缺陷受精后1840天 唇裂受精后36天 室间隔缺损受精后42天 并趾畸形受精后42天 尿道下裂受精后84天,妊娠期用药的现状,1978年瑞典首先建立了孕期及哺乳期用药的指导系统。将药物分为A、B1、B2、B3、C、D、E七个等级 1979年美国FDA紧随其后建立了A、B、C、D、X五个等级的妊娠期用药的分类系统。澳大利亚及德国也各自建立自己的系统。 目前中国还没有孕期用药的正式文件公布。我国的药事制度大多参考美国FDA公布的文件。,FDA分类,美国FDA规定在药物介绍的文件上要标明妊娠期用药的分级。其标记为 =A、B、C、 D及X五个级别。 A、B、C、D、及X五个标记是指药物对胎儿的危害程度。,A级 对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。,B级 对人类无危害证据，动物研究对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。,C级 不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，但在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。,D级 有明确依据，药物对人类胎儿有危害性。但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁时）。,X级 对动物和人类的药物研究 或人类用药经验表明，药物对胎儿有害，而且孕妇用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的妇女。,妊娠期用药原则,一般来说，能单独用药就避免联合用药； 能用结论比较肯定的药物就避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 早孕期间用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。 中药或中成药一般可按照说明书孕妇“慎用”或禁用“执行,由于我国还没有类似分类。临床医生只能参考已经有的FDA及瑞典的资料，结合病人的实际情况作出建议。,医生处理病人时一定要注意到病人是否已经受孕，或可能受孕。用药之前多问一句话可以减少很多麻烦。,要熟悉地知道自己常用的属于X类,D类的药物。这一类药物不多。也要比较熟悉地知道自己最常用的药物那一些属于C类。,X级及D级药物,属于X类的药物,包括所有的性激素及相关的药物都属于X 类，但天然孕酮未发现有致畸作用。妊娠期无特殊需要不应使用。,属于X类的药物,雌二醇，Estradiol 达那唑，Danazol 地索高诺酮，Desogestrel 左炔诺酮， Levogestrel 孕二烯酮， Gestodene 戈舍瑞林，Goserelin 氯烯雌醚，Chlorotrianisene,属于X类的药物,前列腺素， Alprostadil 米索前列醇，Misoprostal 非那雄胺，Finasteride 孕二烯酮Gestodena 左炔诺孕酮Levonorgestrel 二甲脱氢孕酮Medrogestone 哌嗪雌酮硫酸酯Estropipate,一部分降脂药属于X类,阿托伐他汀Atorvastatin 氟伐他汀Fluvastatin 普伐他汀Pravastatin 辛伐他汀Simvastatin,影响代谢的药物,甲氨蝶呤Methotrexate 抗癌药。导致死胎 氟尿嘧啶Fluorouracil 诺龙Nandrolone 碘化钠Sodium iodide X,皮肤用药 阿维A Aacitretin 阿维A酯Etretinate 异维甲酸Isotretinoin,其他,康复龙OxymethoIone 利巴韦林Ribavirin 碘甘油Iodinated glycerol 鹅脱氧胆酸Chenodeoxycholic acid 治疗单纯胆固醇结石,D类及C类,属于D类的药物较多，C类更多只能分大类。只能介绍与妇产科医生有关的药物。,抗癌药,所有的抗肿瘤药都属于D类不难记忆。影响代谢的抗癌药属于X类。事实上在妊娠期很少使用。,抗生素,氨基糖苷类及四环素族类属于D类抗生素。 链霉素Streptomycin 卡那霉素KanamycIn 丁胺卡那霉素Amikacin 四环素Tetracycline 多西环素Doxycycline 米诺环素MinocycJine 金霉素Chlortetracycline 妥布霉素Tobramycin,妊娠后期每天服用四环素1mg ，生后可导致乳牙出现黄斑，以后转变为灰色或褐色，牙釉质受损，影响长骨正常生长。,D类中还有氯霉素，现已不再使用，导致灰婴综合症，出生时表现为紫紺、腹胀、苍白、皮肤灰色、因呼吸循环衰竭而死亡。,其他抗感染药物,磺胺类多属于C类。动物实验有致畸作用，未在人类证实有致畸作用。但有可能导致胎儿血液中游离胆红素升高，发生新生儿黄疸加重。亦有报道该药有抗叶酸作用。 喹诺酮类的药物大多属于C类。诺氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等。种类很多。动物实验对胎仔有致畸作用。在人类是否有致畸作用虽未得到证实，但有报道引起胎儿或新生儿软骨发育。但在孕期，特别在妊娠早期或哺乳期不应使用。,2019/8/6,39,可编辑,孕期可以应用的抗菌药物,大部分的青霉素类属于A类或B类。在哺乳期应用也属安全。大部分的头孢类抗生素也属于A类或B类。在哺乳期应用安全。 大环内酯类抗生素大部分列入B类，例如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,孕期使用比较安全。,螺旋霉素，克拉霉素在FDA又属于C类。要小心用药。但须注意这一类药物能大量进入乳液，浓度可达母血的50%，不一定会损伤新生儿，但应尽量避免在哺乳期服用。 克林霉素（氯洁霉素）FDA列为B类,瑞典列入A类。可以透过胎盘，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全。,抗结核药,利福平属于C类。动物实验有致畸，但人类尚未发现，属慎用药物。 异烟肼属于C类。其代谢产物可能引起肝中毒，孕期慎用。 孕期首选药物为乙胺丁醇（B类）,抗病毒药,阿昔洛韦：C类，孕期必要时可用 更昔洛韦属于D类 利巴韦林：X类。此药有强烈致畸作用，禁用于孕妇及有可能即将怀孕的妇女（停药4周后尚不能完全清除） 齐多夫定治疗AIDS可用于妊娠妇女。,抗寄生虫及真菌药物,甲硝唑属于B类，可用于治疗孕期滴虫性阴道炎。 克霉唑属于B类 凯妮汀 咪康唑栓属于C类，达克宁。 氟康唑属于C类。 伊曲康唑（司皮仁诺）属于C类，慎用。,心血管及相关药物,血管紧张素转化酶抑制剂可导致胎儿肾畸形，并有肾毒性和新生儿无尿，严重者可致胎死宫内。 苯那普利Bennazepril 福辛普利Fosinopril 喹那普利Quinapril 赖诺普利Lisinopril 培哚普利Perindopril 群多普利Trandolapril 西拉普利Cilazapril 依那普利 Elalapril,这一类药物可以通过胎盘进入胎儿体内干扰胎儿的血压调节机制,可能导致羊水过少,低血压，少/无尿,新生儿持续性肾衰、肾小管发育不全,颅骨骨化程度减低、早产及低体重.,抗心律失常洛尔一族大部分属于C类，少数为B类 ，但在妊娠中晚期都属于D。 阿替洛尔，氨酰心安Atenolol 醋丁洛尔Acebutolol 倍他洛尔Betaxolol 比索洛尔Bisoprolol 拉贝洛尔Labetalol 美托洛尔Metoprolol 卡替洛尔Cadeolol 萘羟心安Nadolol,降脂的他汀类及降压的沙地坦类大部分属于D类，一部分为X类。 洛伐他汀Lovastatin 西立伐他汀钠 Cerivastatin sodium 缬沙坦Valsartan 伊贝沙坦Irbesatan 依西美坦Exemestane 替米沙坦Telmisartan,钙通道阻滞剂属于C类 地平类有的在妊娠晚期属于D类 动物试验可致骨骼远端畸形. 人类在妊娠晚期应用导致因低血压引起的胎儿缺氧,心动过缓.低血糖,硝普钠,孕期使用可能造成胎儿氰化物中毒及颅内压升高。 可能导致子宫胎盘血流量减少，导致胎儿宫内窘迫。 仅可用于重症妊娠期高血压疾病，产前应用不超过24小时。,升压药,肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯福林、间羟胺、多巴胺等大部分属于B 类,神经系统的用药最 需要注意,绝大部分的解热镇痛药属于C类 镇静药苯二氮卓zepam大部分属于C类 安定 valium 舒乐安定，艾司唑仑estazolam 镇静药巴比妥类、格鲁米特(导眠能gluthimide)、甲丙氨酯安宁(眠尔通meprobamate)属于C类。,对乙酰氨基酚,目前未发现有致畸影响。 妊娠各期短期应用是安全的。,抗精神病药物吩噻嗪类属于C类 氯丙嗪、奋乃静一类的药物属于C 类。 这些药物大部分在妊娠中期及晚期又被划归为D类,消化系统药物,抗酸药物：小苏打属B类，但禁忌大量使用。铝制剂属于B类，但长期应用可能导致便秘并影响铁的吸收。 组胺2（H2）受体拮抗药，基本属于B类，孕期及哺乳期用药相对安全。哺乳期尽量使用法莫替丁。但长期服用有抗雄激素作用。 质子泵抑制剂，奥美拉唑FDA 分类C，兰索拉唑分类B，较奥美拉唑安全。,硫糖铝，母亲在妊娠首3个月内应用本品的183名新生儿中存在重度畸形者只有5例(27)。铝对于人类的大脑和骨骼组织有毒性作用。但口服铝制剂极少吸收。孕妇应用本品尚属安全。 二甲硅油(Dimethlcone)FDA分类C，避免使用。 米索前列醇分类X，孕期禁忌。,利尿药 噻嗪类属于C类 克尿噻 袢利尿剂属于C类 呋塞米，速尿 甘露醇及山梨醇属于B类。 保钾利尿药螺内酯、氨苯喋啶属于C 类 阿米洛利amiloride属于B类，孕晚期列为D 类。 碳酸酐酶抑制剂醋氮酰胺diamox属于B类。 在妊娠晚期许多利尿药改列为D类。,肾上腺皮质激素,泼尼松（强的松）：FDA分类B级 地塞米松及倍他米松: C级 氢化可的松： D级,血液系统用药,大部分止血药属A类或B类。 大部分补血药属A类或B类。 大部分抗凝血药属于C 类或D 类 肝素属于C 类，分子量大，不易透过胎盘。 华法林属于D类，孕早期及晚期避免使用 阿司匹林属于C 类，孕期禁忌大剂量使用，孕晚期避免使用。,抗组织胺药大部属于A类或B类 异丙嗪promethazine、异丁嗪trimeprazine及硫乙拉嗪thioethylperazine 属于C类,降血糖药 胰岛素属于B类（瑞典为A 类），分子量大，不易透过胎盘 其他口服降糖药属于C/D类,酶类药物 大部属于B类 链激酶strptokinase 及尿激酶urokinase属于C类,免疫抑制剂 硫唑嘌呤azathioprine及青霉胺属于D类 干扰素属于C类 其他多属于B类,疫苗，包括灭活疫苗大多属于B类,孕期预防接种,孕妇和免疫处理后3个月内可能妊娠的妇女不应接种活病毒疫苗和活菌苗。若孕妇接触脊髓灰质炎和黄热病感染并颇具发病风险的话，可分别口服脊髓灰质炎活疫苗和接种黄热病疫苗。一些不属紧急应用的疫(菌)苗，宜延至妊娠中、晚期给予，如流感病毒疫苗、乙型链球菌疫苗等。事实上，若以灭活的病毒、细菌疫苗为孕妇免疫， 目前亦无确切的证据表明对胎儿有何风险。,抗血清（是抗毒素和抗病毒、抗菌血清的总称)和免疫球蛋白为被动免疫制剂，既可用于预防也可用于治疗。临床所用的抗血清都源于人类和马或其他动物的血清：马抗血清引起严重过敏反应的较多，孕妇应用时尤宜谨慎。孕妇若需