课件：创伤病人的麻醉.ppt

柯昌斌 十堰市太和医院麻醉疼痛研究所，麻醉科,第三十一章 严重创伤病人的麻醉,创伤病人的特点: 复杂、变化快,麻醉风险极大 由于严重创伤使病人生命，系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的耐受差 对麻醉要求高 技术、药物、方法 早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施,对病情严重程度进行评估 术前采取相应治疗措施 选用病人能承受的麻醉术和麻醉药 麻醉全程必要的监测及其处理 积极防治术后并发症,麻醉处理原则,第一节 严重创伤 病人的病情评估与病情特点,一、病情严重程度的评估,（一）为什么要进行评估？ 严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应， 同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。,1.根据严重创伤病人的病情特点评估 1) 病情紧急；大出血，休克 2) 病情严重： 复合外伤（肝脾破裂、骨折） 重型脑伤 3) 病情复杂： 年龄、并存疾病、病史不详,（二）如何评估？,1）ASA (American Society of Anesthetists) 分级 2） 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS） 3） 创伤评分（TS） 4） CRAMS评分 5） 严重创伤病人生命器官功能不全的评估,2. 评估方法,1) ASA评估分级,级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 0.06%-0.08%； 级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.27%0.40%； 级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.82%-4.30%； 级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.80%-23.0%； 级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 9.40%-50.7%； 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术,分级 标准 围术期死亡率,2) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 格拉斯哥昏迷记分法（GCS）： 进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分 昏迷的标准： 昏迷记分法（GCS） 不能睁眼 轻型：13-15分，意识障碍6h（排除药物， 酗酒等因素）,3）创伤评分（TS）,TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活 96% A（昏迷评分） TS=1-3 存活 96% B（呼吸频率） TS 12 为重伤 C（呼吸困难） D（收缩血压） E（毛细血管再充盈）,从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。以估计伤员的创伤严重程度。,4） CRAMS评分,C 循环(Circulation),R 呼吸(Respiration),A 胸腹部(Thorax and abdomen),M 运动(Motor),S 语言(Speak),总分 10 分,5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估,(1) 心脏功能估计,已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全 对术前呼吸困难程度超过度者，有合并症者， 警惕术后并发肺功能不全,(2）肺功能估计,* 测胸腔周径：令病人深吸气和深呼 气后分别测定胸腔周径，两周径 之差4cm，提示无严重肺部疾病,* 吹火柴试验 * 吹气试验,床旁测试方法,呼吸困难程度分级,Prothrombin time,PT 显著延长 Thrombin time,TT 显著延长 Partial thromoplastin,PTT 显著延长 Fibrinogen,Fg 显著减少 Blood platelet count,BPC 显著减少,(3） 肝功能估计,提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。,正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。,(4）肾功能估计,肾功能损害程度分级,严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一,( 5）失血量的估计,二 、 严重创伤病人的病情特点,1) 病情紧急；大出血，休克 2) 病情严重： 复合外伤（肝脾破裂、骨折） 重型脑伤 3) 病情复杂： 年龄、并存疾病、病史不详 4) 疼痛剧烈 5) 饱胃： 25%吸入性肺炎,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,严重创伤病人的麻醉特点,5. 常伴脱水、酸中毒： 创伤失血、等张脱水缺氧酸中毒 器官功能异常，机体代偿能力下降 6. 需支持循环功能： 补代血浆、全血，血管活性药,1. 对麻醉药物耐受性差： 全麻药对器官的抑制作用 2. 病人配合麻醉难： 疼痛、情绪、体位,3. 难以避免的呕吐误吸： 饱胃 4. 麻醉药作用时间延长： 循环、肝肾功能受损,第三节 麻醉前急救及治疗,1.确保气道通畅及供氧: 低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷 2.确保静脉通畅及迅速补充血容量： 代血浆、全血，血管活性药,短时、迅速评估伤情，果断采取有效措施,5. 监测：基本生命体征，凝血功能，有创监测 有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全,3.纠正代谢性酸中毒：创伤失血缺氧酸中毒 循环功能受损,4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复,一、麻醉方法,第四节 麻醉处理原则,1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神经阻滞麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉,1) 安氟醚 (Enflurane) 强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血糖无影响 肌肉松弛好,二、 麻醉药物,1. 吸入麻醉药,2) 异氟醚(Isoflurane) 安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似, 麻醉作用强 ， 副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量休克的麻醉选择 3）氧化压氮静吸复合麻醉,2. 常用静脉麻醉药,硫喷妥钠 (thiopental ) 巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快 维持时间短的优点 可直接抑制心肌及扩张外周 血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋，一般不 适用于创伤病人的麻醉,2) 氯胺酮 （Ketamine） 氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心 奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离子内 流，使内源性儿茶酚胺增多, BP和HR升高,由于其 对心肌的负性肌力作用，对低血容量 休克的病人，可发生严重循环抑制，应慎重使用,是一种长效类静脉全麻药，有镇 静和催眠作用，无镇痛作用； 对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢,无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择,3) 羟丁酸纳 (r-OH),依托咪酯属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间短 对循环功能影响轻微，血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降 CI增加，对肝肾无毒性 适用于低血容量、心功较差病人；可 用于休克病人的麻醉选择,4) 依托咪酯 (etomidate),是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药 它注射后起效快，作用时间短，有一定的 心血管抑制作用，使血压降低，心率减慢 其最大优点是降低CBF、ICP及CMRO2 与芬太尼合用心功能影响轻微,5) 异丙酚 ( Propofol ),强效的麻醉性镇痛药，不影响容量 血管与静脉回流 不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微， 适用于创伤和休克病人的麻醉 抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉,6) 芬太尼 (fentanyl),强效镇静催眠药，刺激性小 作用时间短,效能强 对呼吸和循环功能抑制轻微 适用于创伤休克病人的麻醉,7) 咪唑安定 (midazolam),第三节 严重创伤病人的麻醉方法,一、麻醉方法,2. 椎管内麻醉 (Intrathecalanesthesia),1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神经阻滞麻醉,吸入全身麻醉 (Inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉 (Intravenous anesthesia),3. 全身麻醉 (General anesthesia),2019/8/6,37,可编辑,3. 全身麻醉 (General anesthesia) 1) 全麻诱导( Induction of anesthesia),创伤病人多为饱胃 常发生呼吸道梗阻,必须防止胃内容物返流致误吸,措施： * 麻醉前放置较粗胃管吸引 * H2受体阻滞药的应用 * 清醒气管插管,2) 全麻维持(Maintainence) 休克病人全麻药用量宜少，为减轻 麻醉对机体的不良影响，宜采用复合 麻醉以避免术后并发症,创伤休克病人的麻醉方法必须掌握多种麻 醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担 常用的复合麻醉有：* 静脉复合麻醉 * 静脉吸入复合麻醉 常用的复合配方：镇静/痛药+麻醉药+肌松药,肌肉松弛药(muscle relaxants)是骨骼肌肌松弛药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉消失等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药,二、肌肉松弛药的应用,1. 在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对呼吸循环的影响 肌松药的复合应用，使手术区暴露良好，为手术操作创造良好的条件；为此手术操作顺利，缩短了抢救过程，提高了救治率,缺点：可增加胃内压,即增加反流误吸危险； 严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使 血钾升高导致严重心律失常； 休克病人的诱导和麻醉维持应小剂量使用,2. 去极化肌松药 以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用 时间短，肌松效果好等优点,不阻断交感神经节，不释放组织胺，对 心血管影响轻微，创伤休克病人的麻醉诱导 和麻醉维持均可选用。 常用的非去极化肌松药有维库溴铵、 阿曲库铵，泮库溴铵等,3. 非去极化肌松药 (Nondepolarizing muscle relaxants),三、麻醉监测,(Anesthesia monitoring),监测的目的：对病情作出正确估计和判断 常用的监测项目： 1. 循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP,2. 呼吸： SpO2、PEtCO2、TV、MV 、f,3.颜色： 皮肤、甲床、粘膜 4.体温,6. 尿量监测 尿量每小时20ml，若低于20ml， 提示血容量不足或肾功能不全早期 尿颜色,5. 动脉血气监测 了解通气、氧合、酸碱平衡、 电解质、红细胞压积、HB,低血压 低氧血症处理,四、麻醉期间循环、呼吸管理,1. 循环管理：做到以四点； 1) 维持良好的血压水平 2) 控制心律失常,3) 支持心泵功能 4) 改善微循环,1.)维持有效的血容量及良好的血压水平 表现在体温、尿量、血气及电介质正常或大致正常 补充血容量 酌量使用血管收缩药，维持血压,4.) 改善微循环, 采用适量的阻滞剂（补足 容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等 ECG: 监测处理心律失常,2. ) 控制:充分供氧, 控制心律失常,3.) 支持:心肌保护,支持心泵功能: 缺血性心肌损害 药物、维护心泵功能,临床观察：呼吸浅快、 呼吸困难,2. 呼吸管理,缺氧（胸部伤、颅脑损伤） 血容量严重不足 1）SPO2监测 2）PetCO2监测 3) 气道阻力监测,术中SpO2、PetCO2监测，并维持PetCO2 35-45mmHg，维持通气 / 血流正常 血气分析值治疗,3）处理： 维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻， 有肺及支气管损伤患者更重要,第四节 几种常见严重创伤病人 的麻醉处理,一、 胸部创伤病人,胸部损伤 (Chest trauma)： 闭合性损伤 开放性损伤,1. 主要症状及体征： *胸痛 肋骨、胸膜 *呼吸困难 损伤、疼痛、气管破裂 *大出血 血管、心脏、肺实质损伤,2. 麻醉处理 总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能,1） 麻醉诱导,有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流 在BP、HR、ECG、SpO2监测下 静脉缓慢注入麻醉诱导药 注意诱导平稳，避免呛咳,气管插管全身麻醉（复合麻醉） 采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药 大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量,2） 麻醉维持,维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症 良好的肌松作用：复合麻醉 机械通气控制呼吸 ： 适当的TV、MV 肺保护 监测SpO2 、PetCO2、血气分析,二、腹部创伤病人的麻醉处理 腹部损伤(Abdominal injury) 分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠 1. 临床表现： 严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克,2. 麻醉处理原则： 麻醉诱导及维持基本同 胸科 创伤病人的麻醉处理 预防和治疗感染性休克 防治多器官功能不全,三、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤合并挤压综合 征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒 素，引起全身中毒症状和脏器功能不全,临床表现： 贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症 麻醉处理应极为谨慎,麻醉处理基本原则：不影响肾功能 * 麻醉诱导：基本同胸科 * 严重创伤不存在休克：硬 膜外 * 多发伤伴休克：复合全麻 * 感染性休克的防治 * 肾功能不全的防治 * 水、电解质平衡处理,特殊处理： 1）补充血容量，适当成份输血，维持 HCT不低于2