课件：六生长发育调查与评价.ppt

Survey and Appraisal of Growth and Development 儿童生长发育调查评价,1生长发育调查概念,用科学方法对个体或集体儿童少年生长发育状况进行观察测量。 应用的范围很广。如，学校卫生，儿童保健，体育科学，生物学，人体解剖学，人类工效学，某些临床学科等领域。,总论,2生长发育调查的目的：,（1） 研究生长发育的规律,（3） 制订本地区儿童少年生长发育正常值,（2） 探索各种内外因素对生长发育的影响。,（4） 观察、检验和评价各种学校保健措施对 儿童生长发育的实际效果。,3. 生长发育调查的内容,什么是生长发育指标？,人们为了研究的方便和实际工作的需要，从中选择一个或几个有代表性的特征，作为标志，用来说明这个复杂现象和过程。这种标志就是生长发育指标,怎样选指标？,代表性越大越好 容易测量，也容易测量准确 可用数值表示,生长发育指标的分类：, 形态指标 功能指标 身体素质指标 心理指标,morphological parameter,常用的测量指标大体上可分为四类： （1）长度测量指标：身高、坐高 （2）宽度测量指标：肩宽、骨盆宽 （3）围度测量指标：头围、胸围、腹围 （4）重量测量指标：体重、瘦体重,四项综合代表性最强的人体测量指标是： 身高、体重、坐高、胸围,functional parameter,常用的可分为两类：,（1）生理方面的机能指标 反映肌肉力量：握力、拉力和臂肌力等 反映呼吸机能：呼吸频率、呼吸差、肺活量、肺通气量等 反映心血管机能：脉搏、心率、血压等 综合反映心肺机能和肌肉力量：最大耗氧量、各种联合机能试验,反映肌肉代谢水平的：血、尿肌酐 反映骨代谢水平的指标：尿羟脯氨酸、总体钙 其他有关指标：血红蛋白、红细胞、血清铁以及机体免疫功能指标等 各种内分泌激素：青春期血清中生长激素、生长介素、甲状腺激素、雄激素、雌激素、促性腺激素等,（2）生化方面的机能指标,constitution parameter,常用的素质指标有：短距离快跑、中距离耐力跑、投掷、仰卧起坐、引体向上、立位体前屈和反复横跳等,psychology parameter,不能仅凭单项指标的测验，而需要通过一些专门设计的测验量表或问卷调查才能实现,1不同发育指标反映外界生活条件的不同方面,生长发育指标的卫生学特征小结：,体重-营养状况，短期内变化反映体育锻炼、营养好坏 胸围-体育运动 身高-主要反映营养 坐高-受遗传影响更大，它的变化说明问题更确切 功能指标-主要用来说明体力活动，主要是体育锻炼的情况,2生长发育指标的活泼程度不同,教学目的,掌握横断面调查和追踪性调查；掌握以下生长发育评价方法（LMS法、等级评价法、曲线图法、百分位数法）。 熟悉生长发育的调查设计及实施步骤；熟悉以下生长发育评价方法（Z标准差法、骨龄评价法）。 了解半纵向调查方法，了解常用的指数评价法。,第一节 生长发育调查方法 第二节 生长发育调研设计 第三节 生长发育评价,第六章 生长发育调查与评价,一、现况调查 二、前瞻性调查 三、回顾性调查 四、人群干预研究 五、非连续性发育资料调查,第一节 生长发育调查方法,一、现况调查,1. 横断面调查（cross-sectional survey） 在较短时间内，在一定地区范围选择有代表性的群体，选择某些指标进行一次性大样本调查。 可在短期内获得大量资料，主要用来建立生长发育标准。 所需测试人员多，要求检测方法和技术规范统一。 调查指标宜少而精。 对象应有较强的代表性。,主要目的：,l 在一个较大地区范围内调查得出某项指标的正常值，可作为该地区儿童少年生长发育的“标准” l 通过将本地区本人群的调查结果与外地或其他人群的比较，了解本地儿童的发育水平，寻找差距，作为制订各项干预措施的依据 l 对同一地区同一人群的连续多次横断面调查，可以比较不同时期的儿童生长发育水平，了解生长发育的长期变化趋势,横断面调查的特点：,l 调查规模大 l 在短时间内完成（时间短） l 需要集中较多的测试人员,存在的缺点： l 不易观察到发育的连续过程和变化的关键时刻 l 不能反映出实际年增长值,如何保证横断面调查的顺利进行？,调查要有周详的计划 严格的人员分工和测试程序 调查项目不宜过多 保证对象有较强的代表性。应规定明确的种族、环境和社会经济属性（如民族、地区范围、城市、农村、家庭经济状况等）,我国由教育部等中央五部委领导，在19792010年期间，每5年一次开展全国学生体质健康调研。 样本的选择一般按分层框架随机整群抽样。 如全国学生体质调研分三级抽样： 一级：省（自治区、直辖市） 二级：城乡男女四群体 三级：按社会经济水平分好、中、差三片,2. 生长监测（growth surveillance） 对某地区、某群体某些生长发育指标的连续性收集和整理过程。 明确监测目的。 明确监测人群，建立“人群监测” 体系。 监测体系固定，指标简便、易行。 有严格的质量控制措施。 分析结果应及时反馈。 根据监测结果及时制定和调整干预措施。,现况调查,1. 追踪调查（longitudinal survey） 针对同一批对象，在较长时间内定期、连续多次调查，以观察其发育动态。 对象自始至终是同一组个体，更能确切反映生长速度和进程。 主要目的是制定某些生长速度相关指标的正常值或标准。,二、前瞻性调查,主要目的：,l 制订生长速度的正常值；准确地研究生长发育规律，可以得出准确年增长值及其标准 l 通过对某一发育全过程（如青春期发育）的连续观察，揭示生长发育的规律性 l 系统深入地观察分析某些内外因素（如遗传、营养、体育锻炼等）对生长发育的长期影响,追踪性调查的特点：,如何保证追踪性调查的顺利进行？,l 调查规模小，所用的样本少 l 调查时间长，费时很长 l 测试人员和观察对象都容易变动,l 从调查设计起就应采取措施，保证比较稳定的样本数 l 在长期的测试过程中，保持一致的技术标准,如何选择调查方法？,采用何种类型的调查方法，应根据调查目的而定,制订发育水平标准：,为制订发育速度标准、发育特征的出现年龄以及说明某些因素对生长发育的影响等：,以横断面调查为宜,则应采用追踪性调查,2.队列研究（cohort study) 属追踪性调查，但需事先加设对照组。 费时长 应使用同型号器材、同样的技术规范，固定测试时段（最好在同月内，至少同季度） 调查人员不断变动 应尽量固定测试者队伍 调查对象易流失 应采取措施减少样本流失,3.半纵向调查（semi-longitudinal investigation） 将横断面调查和追踪调查结合起来，以弥补追踪调查所需年限太长、样本易流失的不足。 如对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年（4次）追踪。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁，由此在3年内获得617岁期间的生长资料。 可节约时间和工作量。 仅具部分追踪性质，所获生长速度数据是近似的。,前瞻性调查,3 semi-longitudinal investigation,半纵向调查设计中儿童年龄段的划分方法,也称混合调查设计。它是为了克服追踪调查所需年限太长和观察对象易于流失的缺点而产生的一种设计,观察,1.回顾性调查 根据研究对象对既往事件的回忆或查阅其既往信息，获得发育相关信息，分析影响体质健康的因素（如各类健康危险行为等）。通常不设对照组。 能在短时间内获得大样本调查结果。 调查时间不能过于久远，以免出现回忆性偏倚。 可用问卷形式。,三、回顾性调查,2.病例-对照研究（case-control study） 需设两组或多组（含对照）研究对象。 如以BMI界值分为肥胖和非肥胖两组，比较两组膳食、体育锻炼、生活方式等指标间的差异。 同时还应关注与危险因素相关的个体因素和社会人口因素，作为协变量代入多元分析模型以消除干扰。,回顾性调查,将目标人群随机分为干预和对照两组，向干预组提供某种措施，一段时间后比较两组指标干预前后的差异，以判断该措施是否有效。 基本架构和病例对照研究相似。 属于前瞻性研究（病例对照属回顾性调查）。,四、人群干预研究,人群干预研究,具有非连续性特征的发育资料有： 无法量化的独立事件。如月经初潮和首次遗精的年龄等。 连续出现而无法定量的指标。如乳房、阴毛、腋毛发育。需先人为分度转化成等级指标。 某些暴露因素，如家族史、喂养史、疾病史，锻炼、生活制度、学习状况等。只能以等级方式反映。,五、非连续性发育资料调查,回顾调查法：所有已来潮女生；回答各自的初潮发生年龄（精确到月）；理论频数法、寿命表法等；结果以MS表示。 现状调查法：正出现初潮的女生；回答“是”或“否”；用最小二乘法算得半数初潮年龄的中位数和90%可信限。简便易行，结果准确，最常用。 前瞻调查法：未出现初潮的女生；定期、连续询问，记录来潮年月日；统计结果以百分位数表示。费时费力，但结果最精确，被视为“金标准”。,一、正常值和“标准” 二、制订调查计划 三、遵循伦理学原则 四、调查实施细则 五、质量控制,第二节 生长发育调查设计,一、正常值和“标准” 正常值有两类： 现状正常值（status norm） 样本来自本地区中等水平人群，只剔除因慢性疾患或残障而影响发育的个体，反映人群实况，也是干预目标。,理想正常值（ideal norm） 对象要求较高。如：都应是足月正常体重新生儿；自幼生活在适宜环境中，无慢性病史，有良好的生活条件和卫生服务；在该环境下成长的个体，生长水平高，生长潜力能充分发挥。 理想正常值高于现状正常值；一旦建立，能长期使用。 目前我国还难以找到“理想”人群；建立现状正常值更现实。 现状正常值有时段性，应每510年修订一次。,制定正常值的方法： 传统做法：利用均值和标准差。 理论上，分别有68.3%、95.4%、99.7%的儿童发育水平处在M1S、2S、3S范围。 主要针对正常者，分析不同等级在群体内的分布。 目前国际常用做法：采用经LMS法修正后的百分位数法。 围绕P50（中间值）和P5、P25、P75、P95 ，分5个等级；在此基础上增加P3、P10、P90和P97 ，可形成9个等级。 适用于筛查异常和“疑似异常” 。,标准（standard，criterion） 样本应尽量接近“理想”。 全国应制定统一的评价标准。但我国地域辽阔，各地也可建立适用于本地区的正常值。 可建立省级正常值，但不能取代全国统一标准。 有条件地区也可同时使用国际通用标准和国内标准。 国际标准通常适用于群体差异较小的儿童期（尤其婴幼儿和学前期）。 青春期开始后种族遗传影响将显著增大，故以本国标准更为适宜。 尽量使用先进的统计方法，使选出的界值点尽量精确。 作为“标准”，其界值点都应以有临床症状为依据。,正常值和“标准”,二、制订调查计划,1抽样（sampling） 对象的代表性和抽样的随机性。所有对象都有被检测的机会。 2样本量 各亚群人数都应达到150人（青春期200人）以上。 3.分组 6岁前一般 一月内新生儿为一组 16个月，每月一组 712个月，每2个月一组,12岁，每3个月一组 36岁，每6个月一组,年龄的计算 我国按实足年龄（测试年月日-出生年月日）计算。 凡满7岁到差一天满8岁者都为7岁。 国外有按6岁半到7岁半前一天为7岁的算法。 比较国家间的资料时应注意消除该差异。 4.精选调查指标 选择有针对性的指标。 合理选择不同类指标，以提高指标体系的预测水平。 指标并非越多越好，同类指标宜少而精。 所有指标都应是公认的，易测试，重复性好。,5.设计调查表格 一次一人一表 名称规范 附清晰、简洁的填表说明 调查表由3部分组成： 受试者一般情况 调查、测试项目 测试者姓名、调查日期等,项目统一编码 准确标明度量衡单位,制订调查计划,向当地（或高校）伦理委员会提交申请报告。 知情同意。 凡对实验对象可能造成伤害的试剂或药品（如放射性同位素）都不得用于儿童少年。 正确对待对照组。,三、遵循伦理学原则,遵循伦理学原则,1.检测仪器和方法 追踪调查应自始至终使用同一种器械。 2.检测时间 追踪调查时个体的测量时间应相对固定。 全天测量应尽量将同年龄对象均匀分配在上、下午。 安排现场检测时间应考虑季节、生活制度等对生长发育的影响，一般宜在56月或910月。,四、调查实施细则,3.技术培训 4.检测程序 各项目按规定顺序流水作业，以免漏测。 血压、脉搏、心肺听诊等应在安静场合进行，检测前应有足够的休息时间。 测量体重前应排空大小便。 由外面进入室内时，应至少适应30分钟才可检查视力。 素质（尤其耐力素质）的测试通常放在最后。,调查实施细则,1.人员检验 结果一致性 ；前后一致性；“标准”一致性。 2.现场检验 逐一检查缺项、漏项；记录准确、字迹清楚； 计算误差率 公式为P= n /（A*N）100%。 若P5%，应及时分析原因并采取措施改进。 若P20%，当日全部检测数据应作废，并重新测试。 3.逻辑检验,五、质量控制,第三节 生长发育评价,一、等级评价法 二、离差曲线图法 三、指数法 四、百分位数法 五、Z分法 六、LMS法 七、生长速度评价 八、发育年龄评价,生长发育评价由生长发育水平、生长速度、发育匀称度（指标间相互关系）和体质综合评价四类内容组成。 既可评价个体，也可评价群体的发育情况。 需根据目的选择适宜方法并进行组合。 理想的评价方法是：既针对个体也可针对群体；所用指标测定简便、精确；评价结果直观、形象；重复性较高。 生长发育评价的意义,根据符合正态分布的计量资料的均值（ ）、标准差（s）和位置的远近，划分成5、7或9个等级。,一、等级评价法,评价个体： 将实测值与正常值比较，确定等级。 评价群体： 评价每一个体，确定其等级，计算各等级的人数及构成比，并与理论值比较。 优点：方便、快捷，适用于基层。 缺点： 对偏态分布指标（如体重、BMI）的评价不够精确。 结果只能针对单项指标，无法反映匀称程度。 不能直观反映动态变化。,等级评价法,2019/8/6,48,可编辑,以年龄为横轴，指标为纵轴，将m、m1s、m2s值分别标示在坐标图上（曲线图法实际就是等级法的图形化），连成标准曲线。 标出个体实测值，判断生长现状。 连接个体几年的值，观察动态发育趋势。,二、曲线图法 （curve method）,优点： 使用简便、结果直观。 既可评价个体也可比较群体。 缺点： 需分男女，事先准备好针对不同指标的分年龄图。,曲线图法,常用指数有三类，可交叉配合使用。 评价体型：由身高、坐高、胸围等指标组成。 评价营养状况：BMI、体重/身高等。 评价生理功能：握力/体重、肺活量/身高等。,三、指数法,1.BMI（体重kg/身高m2） 区别Kaup指数。 被广泛用于建立营养不良、超重/肥胖等筛查标准。 2. 身高体重指数（体重kg/身高cm）*100%，又称克托莱（Quetelet）指数，反映人体充实度。 均值随年龄增长而增大，女18岁、男20岁后趋于稳定。,3. 劳累尔（Rohrer）指数（体重kg/身高cm3）*107，反映人体单位体积充实度。 能较敏感反映体型胖瘦。 受身材高矮的影响较大。 4. 身高胸围指数 （胸围cm/身高cm）*100%，反映胸廓发育状况。 均值在青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。,5. 身高坐高指数 （坐高cm/身高cm）*100% 可据此将体型分成长躯型、中躯型、短躯型等类。 该指数从新生儿开始，曲线随年龄增长呈“V”型变化；青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。 6. 肩盆宽指数 （盆宽cm/肩宽cm）*100%，主要适用于青春期。 女性随年龄增长而上升。 男孩7岁后随年龄增长而下降，青春期开始后尤其明显。,7. 握力体重指数（左右手平均握力kg/体重kg）和背肌力体重指数（背肌力kg/体重kg） 8. 肺活量身高指数（肺活量ml/身高cm）和肺活量体重指数（肺活量ml/体重kg） 青春期前，男女指数均随年龄增长而上升；青春期后，男性随年龄增长继续上升，女性逐步下降。 前者更常用。,指数法的弱点是比较机械，应结合专业知识合理解释评价结果。 应用时还应注意： 充分考虑体型的种族差异。 多数指数呈偏态分布，建立评价正常值前，应先作正态化处理。,指数法,原理同离差法，有表、图两种形式。 形象直观，使用方便。 也适用于动态观察或群体比较。 百分位数法可应用于偏态分布的指标，但制定的正常值曲线两端（P3、P97）摆动过大，影响评价的准确性。 将年龄别身高曲线图和体重、BMI等图结合，是目前国内外通行的生长发育评价标准制定方式。,四、百分位数法,百分位数法,以中位数为中心，将资料从偏态分布转换为正态分布（转换方法见计算公式），再取1z、2z、3z值为界值点，建立正常值。 计算公式为：z=（M-x）/s。 由此确定发育等级：2z，上，1z2z，中上；1z，中；-1z-2z，中下；-2z，下。,五、Z分法,z值和百分位数有对应关系 优点： 没有单位，显著方便了个体、群体间的横向比较和纵向比较，而不用考虑性别、年龄等因素。 缺点： 样本的偏态分布状况未从根本上得到纠正，仍会对评价的准确性造成不利影响。,Z分法,LMS法由英国学者Cole（1992）在Vant Hof利用Box-Cox把握度转换消除偏斜度理论基础上创建，并首先应用于生长发育评价。 首先根据实测数据计算出各个年龄组的L、M、S值，再利用三次样条函数进行曲线平滑和拟合，分别得到以年龄为自变量的L、M、S三条曲线。L为 Box-Cox的把握度。M 为L值对应的正态化中位数。S为 L值对应的正态化变异系数。 只要读取某性别-年龄组的L、M、S值，就可依据公式计算该组任何一个百分位数或z值。,六、LMS法,计算L、M、S值；以城男6岁为例 将该组BMI数据取自然对数，求均值M1和标准差S1，计算M1的几何均数Mg，并直接定义S1为Sg。 计算BMI原始数据均值M2和标准差S2；M2即算术均数Ma，S2除以Mg得算术变异系数Sa。 将BMI实测值取倒数，求均值M3和标准差S3，计算M3的倒数（调和均数）Mh，S3则乘几何均数Mg得调和变异系数Sh。 计算Box-Cox的把握度L（标准误= ） Alog(Sa/Sh) Blog(SaSh/Sg2) LA/(2B),计算该L值对应的正态化变异系数S SSgexp(AL/4)；标准误= 计算该L值对应的正态化中位数M M=Mg+(MaMh) L/2+(Ma2MgMh)L2/2； 标准误= 计算各LMS修正百分位数值 公式：C=M（1+LSZ）1/L 以P3、P50和P97为例，公式分别为： C3=M1+LS（1.881）1/L C50=M1+LS0 1/L C97=M1+LS1.881 1/L,LMS法的优势： 对百分位数法、Z标准差法既沿袭又修正。 所制成的正常值或标准可精确到个位，甚至小数点后1位。 各相邻百分位数值间不会出现交叉、颠倒或重叠，精确性显著提高。,LMS法,常用的指标有身高、体重、头围（3岁以下）等，其中身高最常用。 主要指标有两项： 年增长值（annual increment） 年增长率（annual increment rate）,七、生长速度评价,年增长率的计算公式： 然后，利用下列二项二次平均法公式计算修匀值。 生长速度评价大多用于群体。 个体生长速度评价的最常用方法是生长监测图（growth monitoring profile）。,生长速度评价,指用某些形态、生理功能指标和第二性征的发育水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体发育状况。 目前常用的有四种： 形态年龄（morphological age） 第二性征年龄（secondary sex characteristic age） 齿龄（dental age） 骨骼年龄（skeletal age）,八、发育年龄评价,1.形态年龄 最常用的有身高、体重年龄。 优缺点： 使用方便，结果明确。 单项形态指标仅反映全身发育的一个侧面。 单独评价效果常不理想，仅在衡量该体格指标的发育提前或滞后时有提示作用。,2. 第二性征年龄 常用指标有女孩的乳房、阴毛、腋毛；男孩的 睾丸容积、阴毛、腋毛、喉结和变声等。 按各指标从开始发育到成熟分成不同发育阶段， 再利用多元分析模型或制成等级评分标准，判 断性发育程度。 第二性征年龄的评价仅限于青春期。,3.齿龄 评价方法有两种： 以牙齿萌出的数量和状况反映发育水平。 适用于出生后6个月至13岁左右（第三磨牙除外）。 对早期发育评价有重要价值。 利用X线摄片，将从第一牙钙化到最后一恒牙完成钙化的全过程划分成不同阶段。 该方法准确可靠，在探讨儿童少年颌面发育与身心健康的关联性研究中有较大应用价值。,4.骨骼年龄 将儿童少年的骨骼钙化程度与骨发育标准作比 较来评价。 判断骨龄主要利用X线摄片。 手腕部是评价骨龄的最理想区域。 拍片有严格技术要求： 一律取左手，掌心向下紧贴底片，中指轴与前臂轴成直线，指、掌稍分开，拇指与食指呈30角；x线机管球中心线正对第三掌骨头；管球-胶片距离固定。,目前采用两类骨龄标准制定方法： 标准图谱法，分男女，标准由手腕部骨骼 成熟系列性X线图谱组成。 计分方法，根据手腕各骨成熟过程中的形 态变化，人为划分成若干阶段，计算权重。 我国普遍使用李果珍“百分计数法骨龄标准”，原理同上，骨成熟总分为100分。,Fig. Hand radiograph of a 9 years old girl. The bone age is 8 years,bone age the adult height menarche the effects of illness , malnutrition, hormone deficiencies and therapy and genetic factors on growth et al.,骨的生长发育,骨的变长：骺软骨的骨化。 骨的变粗：骨膜的骨化。,未成年手骨,成年手骨,骨龄,骨龄：骺及小骨骨化中心出现的年龄和骺与骨干愈合的年龄。（生物年龄） 骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。 骨龄是无法用肉眼所能辨别的，只能用骨龄仪摄片来判断骨龄。,评价骨龄依据是X线片所显示的骨化中心数目及大小、形态、密度。有标准图谱对照。其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为其骨龄。评定生长水平即“正常”龄加或减2个标准差的范围内可能都是正常，不同年龄的平均骨龄标准差如下：第一年约2个月，第二年约4个月，第三年约6个月，第七年约10个月，7岁以后约12-15个月。即7岁后的摄片测出的骨龄如在7岁标准图，骨龄12-15个月都属于正常。,骨龄有助于了解儿童的身高发育潜力，假设有一对10岁的女孩，身高相同，都是145cm，其他条件也相同。但一个骨龄只有9岁，说明骨骺愈合还有相当时间，今后可以长到168cm以上。另一个却已达12岁，而且已经发育，身高增长不会有更大的潜力，今后身高大约在150cm左右。,Estimation Skeletal age: X-Ray Optimal parts: Carpals-hand (left-hand wrist) Methods for bone age evaluation (1) the Greulich and Pyle (GP) atlas (2) Tanner-Whitehouse scoring system,重点： 横断面调查和追踪性调查。 正常值和标准。 常用的生长发育评价方法。 难点： 生长发育调查的现场检测和质量控制。 生长发育评价的LMS法。 骨龄评价方法。,重点难点总结及关键词汇：,生长发育调查与评价（growth and development investigation and appraise） 横断面调查（cross-sectional survey） 现况调查（status investigation） 生长监测（growth surveillance） 人群监测（population-based surveillance） 前瞻性调查（prospective investigation） 追踪调查（longitudinal survey） 队列研究（cohort study),关键词汇：,半纵向调查（semi-longitudinal investigation） 回顾性调查（retrospective survey) 病例对照研究（case-control study） 病例组（case group） 对照组(control group