课件：咳嗽病因诊断与思考上海.ppt

,慢性咳嗽 诊断和治疗中的思考,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91） 引入系统诊断程序的概念 咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S） 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国,2005年 中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006 美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S） 指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 新术语： 以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS） 使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽,咳嗽的分类和病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,慢性咳嗽的流行病学,发 生 率,来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示， 慢性咳嗽的中位发生率夜间咳嗽31.2%、无痰咳嗽10.2%、痰咳10.2%,C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647654,慢性咳嗽的流行病学,夜间咳嗽的地域性分布 a：欧洲； b：美国； c：澳大利亚 ：35% ：30%35% ： 30%,C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647654,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,咳嗽是常见的就诊症状,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2千4百万人次就诊,慢性咳嗽：呼吸科门诊常见的原因,2001年3月2002年4月 510 例门诊患者（钟南山院士门诊） 106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,2019/8/6,11,广州呼研所2006,慢性咳嗽诊治现状调查,病因复杂 误诊误治率高,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物,影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予合适的镇咳治疗,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,2/99,18,广州呼研所调研数据,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,2/99,20,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因 普通感冒,其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘,2/99,21,咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因: 感冒后咳嗽（又称呼吸道感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽的基础上急性发作,2/99,22,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,2/99,23,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,常规诊疗措施,2/99,24,有危及生命的表现,询问病史 体格检查 相关检查,支气管扩张,无危及生命的表现,肺炎 哮喘或COPD的严重急性发作 肺动脉栓塞 心功能衰竭 其他严重的疾病,急性咳嗽,相应的评估与治疗,参照第9部分,参照第14部分,环境/职业因素,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,感染,参照第11和12部分,参照第8部分,原有的基础疾病的急性发作,上呼吸道感染,下呼吸道感染,哮喘,UACS,参照第7部分,COPD,参照第11和12部分,2/99,25,亚急性咳嗽,感染后,询问病史 体格检查,非感染后,肺炎和其他严重疾病,原有疾病复发或加重,同慢性咳嗽处理,百日咳,支气管炎,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,NAEB,AECB,第9节,第10节,第13节,第11,12节,第16节,病情评估/治疗,第7节,亚急性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,26,辅助检查和治疗,提示一种咳嗽病因,询问病史 体格检查 X线胸片,吸烟 服用ACEI,戒烟 停药,上气道咳嗽综合征（UACS） 经验治疗 哮喘 相关辅助检查（肺功能，支气管舒张试验可逆性，支气管激发试验） 或经验治疗 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测） 或经验治疗 胃食管反流病（GERD） 经验治疗（初始治疗见下图）,慢性咳嗽,首选治疗效果不佳,无效,首选治疗效果不佳,见下页,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,27,选择性检查 24h食管pH值监测 内窥镜或透视吞咽评价 食道钡餐 鼻窦影像学检查 HRCT 支气管镜 超声心动图 环境评价 考虑其他少见病因（参见第26节）,常规关注事项 针对每一项诊断选择最佳的治疗 检查依从性 部分有效的治疗需要维持 （可能是多种病因导致咳嗽）,初始治疗的选择 UACS：抗组胺药物/减充血剂 哮喘：ICS,支气管舒张剂,白三烯调节剂 NAEB：ICS GERD：PPI, 饮食/生活方式 具体治疗方法参见相关章节推荐内容,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少见病因,气道内膜病变 (肿瘤，结核，异物等） 肺癌 肺结核 特殊感染,职业相关的咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等),ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因,不同的研究方法和病例来源之间存在一定的差异 UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,慢性咳嗽病因分布(1) Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,85%,干咳的主要症状持续 3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳：早期的研究,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,慢性咳嗽：多种病因同时存在,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,病史与症状特点：特异性4080 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,临床处理的策略,全部病因筛查与分步检查 （根据临床特征，有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因） 结果的判断 （结合临床分析检查结果） 病因治疗对照治疗,2019/8/6,39,可编辑,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,与气道炎症相关,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,CVA与典型哮喘的比较,Christopher E,et al. Chest 2006; 129; 116-121,哮喘患者的慢性咳嗽,Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8.,39,61,有慢性咳嗽症状,没有慢性咳嗽症状,第一次喘息发作前,在随后的哮喘恶化期间,26,58,16,偶尔有咳嗽症状,A H Morice, et al. Thorax, 2003; 58: 901907,调查显示哮喘平均约引起24.8% 的慢性咳嗽,哮喘患者的慢性咳嗽,哮 喘 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,社区调查中哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,2/99,51,美国胸科学会咳嗽诊治指南中对 CVA治疗的建议,1、CVA的首选初始治疗应该联用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS）。 2、如果上述治疗效果不理想，应该评估气道炎症的情况。如果诱导痰嗜酸细胞持续增高，应该加强抗炎治疗。 3、对于采用ICS和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA咳嗽，排除依从性差和其它病因后，可加用白三烯受体拮抗剂。 4、对于明确是哮喘引起的严重和/或难治性咳嗽，可以短期（12周）使用全身糖皮质激素治疗。,2006GINA的哮喘5级治疗,2/99,53,白三烯在哮喘治疗中的地位,运动诱发哮喘 阿司匹林敏感哮喘 鼻炎合并哮喘 月经性哮喘,Monocytes,Eosinophils,2/99,54,CVA治疗中需要注意的问题,1、发作的诱发因素：部分CVA的发作有明确的诱发因素，应该通过细致的病史询问和检查进行寻找。有效控制诱发因素有利于控制症状。 2、伴发病的存在：部分CVA患者同时合并有鼻后滴流综合症、胃食道反流等咳嗽的原因, 应该同时给予治疗。 3 、仔细分析咳嗽是否由于CVA引起还是诱发因素或伴发病所致。,二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,鼻 炎 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例,鼻炎在慢性咳嗽病因中比例很高，统计结果最高达58%,A H Morice, et al. Thorax 2003;58:901907,UACS患者的慢性咳嗽,UACS：PNDS概念的延伸？,Irwin RS, et al. Chest, 2006,129:1S23S.,（1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制：,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代） /镇咳药物/缩血管药，鼻腔激素喷剂。 抗白三烯的地位？ 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。,2/99,62,ARIA 提出： “一个呼吸道，一种疾病” 的概念,过敏性鼻炎与哮喘同时防治,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性鼻炎,哮喘,相同的病 因和类似的发病机制,ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念,IgE和非IgE途径,2/99,64,过敏性鼻炎,哮喘,抗-白三烯,吸入性类固醇,抗组胺,b2 拮抗剂等 支气管舒张剂,避免接触过敏原,全身激素 免疫治疗 抗IgE治疗,鼻类固醇+ 吸入性类固醇,三、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 非哮喘嗜酸细胞支气管炎（NAEB),定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5%,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性