课件：门诊常见慢性咳嗽的诊治.ppt

门诊常见慢性咳嗽 相关疾病的处理 四川省医学科学院四川省人民医院儿科 李敏,一、咳嗽的概述 二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点 三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则 四、典型病例分享,内容摘要,慢性咳嗽de流行病学,呼吸专科门诊的常见就诊病因 慢性咳嗽不同的报道占人群的3-40% 欧洲20-48岁人群中10-30%慢性咳嗽 在美国,不明原因的慢性咳嗽患者估计占呼吸门诊14 %-23 %。 国内情况目前尚不清楚,在广州呼研所此类患者占专家门诊患者的10%-30%,-Eur Respir J 2001; 18:647 -赖克方,中华内科杂志2003,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上,儿童咳嗽与反复呼吸道感染研讨会,儿童咳嗽诊断与治疗指南 （草稿） 重庆医科大学附属儿童医院 刘恩梅教授,不同年龄儿童慢性咳嗽病因,儿童咳嗽诊断与治疗指南（草稿） 刘恩梅,门诊常见儿童慢性咳嗽特点,反复咳嗽长达1个月几个月甚至1年 明显的一次感冒后，咳嗽必要持续1个多月，抗生素效果不理想 咳嗽常常在夜间或清晨厉害 刺激性咳嗽，咽痒（像清嗓样咳嗽） 剧烈运动后拼命咳嗽一阵 天气变化时（春夏之交、夏秋之交） 流涕、喷嚏、鼻痒-感冒？过敏性鼻炎？（婴儿湿疹、家族过敏史）,症候群,咳嗽的危害,咳嗽,并发症,家长焦虑,儿童缺课,Velissarou I, Kafetzis D. Expert Rev. Anti-infect. Ther.2004;2(1):111-7,心血管、神经系统、胃肠道、 骨骼肌、呼吸器官,一、咳嗽的概述 二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点 三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则 四、典型病例分享,内容摘要,慢性咳嗽病因分布,86%,N=102 T=5397M,Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,86 例慢性咳嗽病因分布,广州呼研所钟南山，2002,门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病,咳嗽变异型哮喘（CVA） 过敏性咳嗽（AC） 呼吸道感染后慢性咳嗽 上气道咳嗽综合征（过敏性鼻炎、鼻窦炎等） 胃食管返流性咳嗽,考虑诊断,咳嗽变异型哮喘（CVA）,CVA是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因。Todokoro认为: 在慢性咳嗽儿童中 有75是咳嗽变异型哮喘（CVA）， 其中54发展成典型哮喘。,咳嗽变异性哮喘（CVA）, 以咳嗽为唯一或主要症状，常发生于夜间或凌晨，无明显喘息和呼吸困难，抗生素治疗无效 气道高反应性检查：组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）或PEF日间变异率20% 除外其它原因引起的咳嗽 应用支气管扩张剂和/或糖皮质激素治疗咳嗽可缓解或消失,诊断标准,儿童CVA正确诊断率低的原因,咳嗽变异型哮喘常被诊断： 急性呼吸道感染 支气管炎 肺炎 抗生素，镇咳药无效,儿童CVA正确诊断率低的原因,非专业医生对哮喘的本质认识不足。 对病史的采集不够全面亦可影响诊断。 缺乏客观的检测指标（特别是5岁下儿童）。 对于咳嗽变异型哮喘的临床特点不够认识，通常诊断上感,咽炎,气管炎,反复呼吸道感染等。 万方数据库检索(20052007年,44篇文章关于咳嗽变异型哮喘的误诊原因分析).,因误诊而导致滥用抗生素和各种各样止咳平喘药物,过敏性咳嗽（AC）,唯一的症状就是干咳，接触某些刺激原容易诱发 无感染征象,用抗菌素无效,无任何体征 X线胸片无明显异常,肺功能可正常 组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验（-） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽无缓解，抗组胺H1药治疗有效 可有IgE增高，但不会发展为典型的支气管哮喘,AC与CVA、哮喘的区别,AC：咳嗽 CVA：咳嗽+ AHR 哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息,呼吸道感染后慢性咳嗽,1、感冒相关症状消失后持续性咳嗽数周甚至数月 2、抗生素治疗无效 2、胸部X线检查未见异常，通气功能正常 3、既往无慢性呼吸系统疾病史； 4、排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃反食管反流性咳嗽等。,诊断标准,呼吸道感染后慢性咳嗽,诸多感染可引起儿童慢性咳嗽： 支原体/衣原体感染 病毒感染(呼吸道合胞病毒,副流感病毒) 百日咳 肺结核 机制： 由于呼吸道上皮完整性的破坏，持续的气道炎症伴有感染后的气道高反应。,上气道咳嗽综合征（ UACS),慢性咳嗽伴或不伴咯痰，以夜间和清晨为重 经常鼻塞、流涕，先为清涕，单纯鼻炎也可流黄涕（由脱落细胞和炎细胞构成） 咽干，年长儿童感觉有东西倒流入喉部（粘液附着感）须频繁清洁喉部清喉音 少数病儿单以头痛、头晕为主诉,临床特点,上气道咳嗽综合征（ UACS),喉部检查见黏液或脓性分泌物、重者见峨卵石样状况 上颌窦区有压痛，鼻开口处有黄白色分泌物，鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着 流速容积曲线呈胸外气道阻塞 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚（6mm）或窦腔模糊不清或有液平,检查所见,胃食道返流性咳嗽（GER）,系胃食道酸性返流物引起喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性炎症而致反射性支气管痉挛性咳嗽。 主要症状为干咳，夜间咳嗽为重 胸部烧灼感、反胃、反酸口腔有酸味 可伴有嗓子疼、咽干、声音嘶哑等症状,一、咳嗽的概述 二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点 三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则 四、典型病例分享,内容摘要,门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则,抗炎药物：顺尔宁（可先诊断性治疗） 支气管舒张剂：美普清、帮备等 抗组胺药物：开瑞坦、仙特明等 吸入激素：辅舒酮、普米克 抗感染、中成药,考虑治疗,门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗,顺尔宁或开瑞坦单用 顺尔宁开瑞坦 顺尔宁美普清开瑞坦 顺尔宁ICS开瑞坦 ICS开瑞坦,治疗组合,门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗,顺尔宁：2周、1个月、3个月、6个月 美普清：咳嗽症状缓解（12周） 开瑞坦：咳嗽症状缓解（12周）,治疗疗程,根据病情、诊断、肺功能判断疗程,关于慢性咳嗽的诊断性治疗,婴幼儿的反复或持续性咳嗽 在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），使用抗生素或镇咳药物治疗无效。 此时如给予抗哮喘药物治疗非常显效， 故有助于婴幼儿哮喘的诊断。,关于慢性咳嗽的诊断性治疗,学龄前或学龄儿童的反复或持续性咳嗽 特别是在使用抗生素或镇咳药物治疗无效时应注意病史中咳嗽的特点，考虑进行必要的检查。 此时也可给予抗哮喘药物进行治疗若非常显效，则有助于CVA的诊断。,关于慢性咳嗽的诊断性治疗,2006年新版GINA第7页： 5岁及以下儿童哮喘的诊断必须主要立足于临床判断、症状评估和体检结果。在此年龄组，对确诊哮喘很有用的一个方法是给予支气管舒张剂和吸入糖皮质激素进行诊断性治疗。在治疗期间临床症状明显改善，而停用治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,支气管舒张剂 吸入激素 抗组胺药物 白三烯受体拮抗剂,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,支气管舒张剂： 支气管舒张剂使咳嗽缓解,作为CVA诊断标准之一。 但不论是口服还是吸入都存在一定副作用。 小婴儿气道平滑肌发育尚不完善,2受体较少， 单用2受体激动剂舒张气管作用往往不易达到 预期效果,故需采用联合治疗方案。,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,吸入激素： 作为诊断性治疗建议使用相当于布地奈德剂量 400g/天,如果23周无效,应停药而不应激素加量。 有效也应重新评估是否咳嗽可能自行停止。 吸入激素对于咳嗽症状作用有限,使用时应考虑到副作用问题。 充分考虑家长的依从性。,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,抗组胺药物： H1受体拮抗剂，可使咳嗽、流涕、鼻塞症状改善。 第二代抗组胺药，对儿童的副作用较少。 主张联合用药,如联合2受体激动剂时可减少其用量,单独使用对过敏性鼻炎疗效较好,对于咳嗽效果不肯定. 在一个综述研究中也显示了单用抗组胺药物不能改善症状。,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,白三烯受体拮抗剂： 结合咳嗽和哮喘的病因考虑 白三烯受体拮抗剂是一个很好的选择。 有效抗炎（控制变应性炎症） 有效改善咳嗽症状 对咳嗽变异型哮喘明显有效 同时对于感染后的症状也有效,2019/8/6,37,可编辑,儿童慢性咳嗽的诊断性治疗,支气管平滑肌痉挛 黏膜上皮水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道反应性高,半胱胺酰白三烯在哮喘中的核心作用,水肿,血管,嗜酸粒细胞侵入,上皮细胞损伤,ECP释放,收缩 & 增生,Adapted with permission from Hay DWP et al. Trends Pharmacol Sci. 1995;16:304309.,半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用,CysLT1 -R的表达,Adapted with permission from Figueroa DJ et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 226233, American Thoracic Society.,中性粒细胞,单核细胞,巨噬细胞,嗜碱粒细胞,造血干细胞,T 细胞,嗜酸粒细胞,B 淋巴细胞,CCR3,CD4+,CD8+,CysLT1R,CD34+,CD19,M-CSF, GM-CSF, IL-3,LTC4, LTD4, LTE4,LN5,主细胞,LTC4,LTD4,LTE4,M-CSF,GM-CSF,IL-5,IL-3,GM-CSF,LTC4,LTD4,LTE4,CD14,IL5R,表示 CysLT1 受体,白三烯受体拮抗剂抗炎作用,孟鲁司特可以显著减少血液中的炎性细胞,选自Bisgaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315322,白三烯受体拮抗剂改善哮喘咳嗽症状,咳 嗽 频 率 自 基 线 降 低 (%),-20.70%,-75.70%,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,安慰剂,孟鲁司特,一项针对慢性哮喘患儿的为期4周的双盲研究,Spector SL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004 Sep;93(3):232-6,白三烯受体拮抗剂改善气道高反应,一项对于婴幼儿RSV感染后气道反应性的研究显示: 白三烯受体拮抗剂有效改善病毒感染后的气道高反应性,选自Bisgaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379383.,白三烯受体拮抗剂对CVA的作用,一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现 孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。,谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41,依从性是控制哮喘需要关注的关键问题,更愿意选择的治疗,治疗的高依从率,孟鲁司特 片5 mg，每日1次,吸入性色甘酸钠2喷，每日4次,患者（%）,依从性是控制哮喘需要关注的关键问题,100,32%,58%,95%,0,20,40,60,80,患者/家长报告的结果,实际依从性,在正确时间 使用的剂量,吸入性皮质类固醇的依从性 （%处方剂量）,在一项对24例812岁儿童的研究中，通过对定量吸入器的监测发现，实际的依从性远远低于患者及其家长的报告结果。,治疗趋势（选择用药）,慢性咳嗽的经验性治疗,慢性咳嗽,有效,无效,CVA,EB,部分UACS,GERD,特发性,经验性治疗：白三烯修饰剂;抗组胺药; 2 激动剂,部分UACS,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,顺尔宁是使用最多的药物。 （顺尔宁美普清开瑞坦） （顺尔宁开瑞坦） 顺尔宁很容易被家长接受。 顺尔宁的副作用很少，依从性很好。,常用药物,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,疗效很好： 长期的咳嗽得到了有效的控制。 不必整天去医院打点滴及服各种各样的药物了。 服用方便，不必担心药物的副作用。 治疗费用与经常打点滴、服药相比还是便宜了不少。,家长反馈,作为哮喘控制药物，白三烯调节剂现在具有了更 显著的地位，特别在成人领域。 白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。 作为联合治疗,白三烯调节剂可以减少中,重度哮喘 患者吸入激素的量；改善使用低剂量ICS症状控制 不佳患者的症状。,2006-GINA-白三烯调节剂,白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2岁 以上儿童中得到证实。 在25岁有间歇性哮喘病史的儿童中,白三烯 调节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作。 儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。,2006-GINA-白三烯调节剂,一、咳嗽的概述 二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点 三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则 四、典型病例分享,内容摘要,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,6岁、男孩 病史：一年来反复咳嗽,咳嗽长时可达一个月,干咳,咳嗽常于清晨和夜间为重,常伴晨起打喷嚏、流清水样鼻涕，有时咽部发痒随之咳嗽一阵，剧烈运动后咳嗽也会加重。平均每月就医25次,诊断“上感,气管炎,支气管炎”曾用多种抗生素口服,静点及各种止咳药物治疗,仅暂时使咳嗽减轻。每次发作均由感冒引起。,典型病历,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,体检：咽部稍充血，有较多滤泡，咽喉部见少量 分泌物。心 肺（） 胸部X线片：正常 鼻腔内镜检查示鼻粘膜较苍白，鼻腔内少量 分泌物。 肺功能：气道阻力增高 FEV1 87 PEF 90 过敏史：曾患荨麻疹2次，母亲有过敏性鼻炎,典型病历,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,诊断：咳嗽变异型哮喘、过敏性鼻炎 治疗：孟鲁司特（顺尔宁） 5mg qn 丙卡特罗（美普清） 12.5ug bid 氯雷他定（开瑞坦） 5ml或5mg qn 疗程：孟鲁司特（6个月） 丙卡特罗、氯雷他定症状缓解后停用 （1周左右）,典型病历,门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会,疗效：咳嗽在治疗1周后消失； 不必再服用抗生素及其它止咳药物； 每月就诊1次取药即可； 治疗费用减少约70。,典型病历,由此可见顺尔宁是诊断,治疗CVA一个理想的选择,普通感冒的主要症状,头晕 失眠 口干 气短 软弱 肌痛 精神差 咽痛 喷嚏 清喉动作 鼻后滴流 鼻涕 鼻塞 咳嗽,过敏性鼻炎和普通感冒区别,普通感冒： 有全身症状 咽喉痛、严重的还会头痛、发热、全身酸痛甚至恶心、腹泻等 多由于受凉、过度劳累乃致病毒感染所引起， 常持续一周左右， 伴有继发细菌感染者，持续时间可能较长,过敏性鼻炎： 有局部症状 主要集中在鼻部 为鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏 多由于受到自然环境中的 花粉、粉尘等过敏原或 冷空气等的刺激所诱发 常年存在或季节性发作 发生于有过敏体质的人群,PNDs 咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,鼻腔及支气管粘膜的炎症变化互相关联,Adapted from Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.,40 35 30 25 20 15 10 5 0,哮喘患者鼻粘膜中EOS,0,r=0.851, p0.001,哮喘患者支气管粘膜中EOS,5,10,15,20,25,30,(n=17),过敏性鼻炎和哮喘有相似免疫病理途径,CysLTs=cysteinyl leukotrienes; PGs=prostaglandins; PAF=platelet activating factor Based on and modified from Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB