课件：胸痛的鉴别诊断.ppt

胸 痛 的 鉴 别 诊 断,沧州市人民医院 心内二科 何洪月 2012.04.08,胸 痛,胸痛是门急诊常见主诉 20%30% 急诊室患者 20%门诊患者 病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象,胸痛能够危及生命,无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately),心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛,“无生命威胁”： 至少不立马要命,明确病因,诊断与鉴别诊断,病史询问,疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热/寒战 既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _胃食管反流症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因： 劳累、体位、呼吸、情绪,初步检查,重视重要体征 检查重点 心血管系统 呼吸系统 消化系统,初步检查,应该注意的问题： 双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE,最基本的检查项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能 对确诊有重要作用的检查： 1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI 2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer,重要的辅助检查,威胁生命的胸痛,急性冠脉综合征,ST抬高的心肌梗死 非ST抬高的心肌梗死 不稳定型心绞痛,STEMI,NSTEMI,UAP,迅速诊断至关重要！,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等; ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 CT增强造影 MRA TEE,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,治疗 迅速使血压得到控制！ 避免抗凝治疗！,肺 栓 塞,危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG： 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,肺 栓 塞,主动脉瓣狭窄或关闭不全,症状和体征 可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查 ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。 ECG：、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。 超声心动图可确诊。,心包炎/心包填塞,深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,2019/8/6,30,可编辑,张力性气胸,食管穿孔/破裂,剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！,少喝酒！,无生命威胁的胸痛,心肌梗死后综合征,“心包痛” 心包摩擦音 发热 白细胞增多 肺炎 左侧胸腔积液 心包积液,肺炎,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛,特发性肋软骨炎,会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解,带状疱疹,可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常。,食管性疾病,产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。,食管性疾病,胃食管返流 食管动力障碍 贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 食管裂孔疝 食管肿瘤,食管性疾病,典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断胃食管反流的“金标准”) 疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂,胃食管反流（GERD）,典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感 不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停 夜间胸闷憋气,贲门失迟缓症,食管下段括约肌松弛障碍 吞咽困难及反食 胸痛: 类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难 胸骨后疼痛, 似心绞痛 硝酸甘油可缓解 ECG无改变,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩 吞咽困难：70 胸痛: 90 （类似心绞痛，劳累后加重）,食管裂孔疝,膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔 三型：滑动型；食管旁型；混合型 常与胃食管反流伴行,腹腔脏器痛,在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊 结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛,消化性溃疡和胃癌,也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。,胆心综合征,定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断：B超 除外心血管疾病,颈胸椎退行性变骨关节炎,颈椎病引起颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。 背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。 由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,后关节错位,后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛常见的原因。,精神障碍所致胸痛,有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%为精神障碍所致。 大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。 甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。,诊断： 排除心源性、食管源性等器质性疾病 评估病人的精神状态 症状 量表（问卷调查） 症状量表 诊断量表 自评量表Zung、Beck,抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有一些躯体及精神症状。,治疗： 根据病情适当的应用 抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。 抗焦虑药可用多